心內(nèi)科練習(xí)和講義專業(yè)知識

1、主動脈夾層概念主動脈夾層指主動脈內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫，是一種極為嚴(yán)重的大動脈疾病。病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)由于主動脈囊性中層壞死或退行變性，是造成夾層裂口的先決條件。（內(nèi)因）高血壓可以促使動脈夾層的發(fā)展，但血壓波動的幅度是導(dǎo)致的主要。（外因）高發(fā)人群多見于高血壓亦可見于動脈粥樣硬化、性疾病（Marfan 綜合征、主動脈狹窄、主動脈瓣二尖瓣畸形）等，嚴(yán)重主動脈外傷、炎癥、妊娠末期等引起主動脈夾層。病理根據(jù)夾層病變部位可將主動脈夾層分為三型（DeBakey 分型）： 型：夾層起自升主動脈，并延伸至降主動脈。：夾層局限于升主動脈。型：夾層起自降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸。DeBake

2、y 型夾層起自升主動脈，并延伸至降主動脈DeBakey夾層局限于升主動脈DeBakey 型夾層起自降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸臨床表現(xiàn)癥狀1.疼痛 突感胸部疼痛，呈刀割或范圍可以延至腹部、下肢、臂及頸部。樣疼痛，難以忍受，并向胸前及背部放射，隨著夾層所累及的高血壓 多數(shù)神經(jīng)癥狀既往有高血壓，起病后劇烈疼痛，血壓可增高，如外膜破裂則血壓降低。夾層延伸至主動脈分支、頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便。4.（1）（2）（3）（4）癥狀腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起、腹脹、腹痛、黑便等。頸交感神經(jīng)節(jié)，引起（Horner）綜合征。喉返神經(jīng)致聲音嘶啞。上

3、腔靜脈致上腔靜脈綜合征。（5）腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。體征1.病變累及主動脈根部時，可致主動脈瓣關(guān)閉不全，在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，脈壓增大。由于急性主動脈反流可以引起心力衰竭。脈搏減弱或夾層破裂入心包腔可引起心包填塞，可有心包摩擦音。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸及搏動性腫塊。夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起胸腔積液。心電圖：非特異性 ST-T 波改變。超聲：最簡便CT 與磁造影檢查：可清楚顯示被的內(nèi)膜片和主動脈夾層真假二腔，準(zhǔn)確率90%。與鑒別：依據(jù)突發(fā)劇烈胸痛、血壓異常和相關(guān)系統(tǒng)癥狀、體征疑診本病，確診有賴于超聲心動圖、CT 及磁的影像學(xué)特點。樣【例題】，46 歲，既往有高

4、血壓病史，突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呈狀，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持續(xù) 1 小時不緩解。查體：血壓 200/11O mmHg（26.7/14.7kPa），心率 90 次/min，心（-），兩肺（-），心電圖：左室高電壓伴 V4V6 A.冠心病、心絞痛B.冠心病、心肌梗死 C.肺動脈栓塞D.氣胸E.主動脈夾層ST 段壓低 O.1mV。是正確E鑒別1.急性心肌梗死疼痛一般逐漸加重，部位多局限在胸骨后，并向頸部和左臂放射。心電圖和心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)改變。影像檢查助于主動脈夾層與急性心肌梗死的鑒別。2.急腹癥腸系膜動脈栓塞、急性胰腺炎、急性膽絞痛、腎絞痛、消化性潰瘍穿孔或腸梗阻等。需密切觀察身體相應(yīng)部位有

5、無治療（一）內(nèi)科治療阻塞體征，超聲、CT、MRI 有助于鑒別。目的 減低心肌收縮力，減慢左室收縮速度和降低外周動脈壓。目標(biāo) 有效控制收縮壓在 100l20mmHg，心率 6O75 次/分，以穩(wěn)定和終止主動脈夾層的繼續(xù)分離，緩解癥狀。措施（1）鎮(zhèn)痛：用和劑。補(bǔ)充血容量：疑有主動脈破裂者可輸血。降壓：合并有高血壓者，可選用硝普鈉 255Og/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓控制在治療目標(biāo)。其他藥物如、硝苯地平、哌唑嗪、拉貝均可選用。外科治療指征近端主動脈夾層，已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層伴主動脈瓣關(guān)閉不全者。內(nèi)科藥物治療無效，主動脈夾層仍在繼續(xù)發(fā)展者。3.主動脈大分支受累或閉塞，引起臟器功能危及生命者。4.主動脈夾層并發(fā)胸、腹、心包積血、不能控制者。（手術(shù)）【例題】主動脈夾層并發(fā)胸、腹、心包積血、A.積極內(nèi)科保守治療等癥最佳治療方