肺部感染并消化道出血邱田

1、肺部感染并消化道出血邱田26床 閆金銘 男 80歲 10017752入院時間：2021年01月3日15時50分入院主訴：以“咳嗽氣喘伴乏力3天，加重伴便血6小時.為主訴輪椅推入病房。入院首測：T：36.5 P:106次/分 R:20次/分 Bp:85/46mmHg，入院查體：神志清，精神差，心肺腹無異常，生理反射存在，無腦膜刺激征，Babinski、Kerning征陰性。既往史 既往有前列腺增生癥10年手術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))現(xiàn)病史 3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯白痰、氣喘，伴乏力，無發(fā)熱、頭痛及惡心嘔吐等癥。休息及自行服藥具體藥不詳未見好轉(zhuǎn)，6小時前大便帶血，血色暗紅，具體量不詳，咳嗽氣喘等癥加重。為

2、求進(jìn)一步治療，經(jīng)門診以“肺部感染、消化道出血？為診斷收入病房。發(fā)病以來，患者神志清，精神差，夜寐可，飲食少，大便帶血，小便尚正常。 一級護(hù)理、告病重飲食：低鹽低脂飲食治療：心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，暫禁食，記24小時出入量，給予抗感染、化痰、止咳、營養(yǎng)心肌等支持對癥治療。臨床診斷 1、 肺部感染 2、心律失常 室上性心動過速 3、消化道出血？輔助檢查心電圖：竇性心動過速，129次/分；頻發(fā)性室上性心動過速。胸部CT：1.兩側(cè)胸腔少量積液，兩肺下葉感染；2.提示肺動脈高壓；3.提示冠心病。心臟彩超：1.主動脈瓣少量反流；2.二、三尖瓣少量返流；3.肺動脈高壓輕度；4.心律失常。消化系+泌尿系

3、彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變脂肪肝。輔助檢查2021年1月3號血常規(guī)：白細(xì)胞 ：22.51109/L3.59.5) 中性粒細(xì)胞：4075紅細(xì)胞：4.181012/L(4.35.8)血紅蛋白：122g/L(125350)血小板：186109/L125183C-反響蛋白：210.0降鈣素原定量檢測：。凝血功能正常；對癥治療遵醫(yī)囑給予 NS100ml+美羅培南0.5g 靜滴 1/12小時NS100ml+奧美拉唑針60mg 靜滴 1/8小時NS100ml+氨溴索30mg 靜滴 1/12小時NS100ml+磷酸肌酸鈉針1g 靜滴 1/日復(fù)方氯化鈉注射液500ml 靜滴 1/日10%GS500ml+氯化鉀1

4、g 靜滴 1/日治療經(jīng)過 2021年1月4日，患者于00:00出現(xiàn)惡心，嘔吐，吐出物呈咖啡色，約20ml，解大便呈黑褐色，呼吸25次/分，血壓132/78mmHg，脈搏92次/分，考慮消化道出血，給予暫禁食，奧美拉唑鈉60mg靜滴，急查血常規(guī)，給予生長抑素3mg泵入，又給予云南白藥膠囊口服，并給予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。白細(xì)胞 ：109/L3.59.5) 中性粒細(xì)胞：4075紅細(xì)胞：1012/L(4.35.8)血紅蛋白：109g/L(125350)血小板：169109/L125183治療經(jīng)過 患者于1月4日14:30分排柏油樣大便約100g，給予大便常規(guī)檢查，復(fù)查血常規(guī)，給予

5、生長抑素3mg泵入，又給予云南白藥膠囊口服，并給予NS100ml+凝血酶5000U分次口服。 白細(xì)胞 ：109/L3.59.5) 中性粒細(xì)胞： 4075 紅細(xì)胞：1012/L(4.35.8) 血紅蛋白：101g/L(125350) 血小板：176109/L125183 潛血：陰性(考慮結(jié)果有誤差 于1月6日給予復(fù)查大便常規(guī)顯示：潛血陽性，紅細(xì)胞1+ 給予生長抑素持續(xù)泵入治療經(jīng)過 患者從1月5日-1月10日患者排大便1/日，呈黑褐色，量約20g-50g之間。 予1月9日22:45給予 清淡飲食 患者于1月11日14:00排墨綠色大便200g，給予復(fù)查血常規(guī) 白細(xì)胞 ：109/L3.59.5) 中

6、性粒細(xì)胞：824075紅細(xì)胞：1012/L(4.35.8)血紅蛋白：96g/L(125350)血小板：203109/L125183治療經(jīng)過 1月13日14:37給予二級護(hù)理 1月12日14:00患者排黃褐色大便200g 1月13日08:30停鼻導(dǎo)管吸氧、停心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 1月16日15:51停頓告病重 1月18日給予血常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查 白細(xì)胞 ：109/L3.59.5) 中性粒細(xì)胞：4075 紅細(xì)胞：1012/L(4.35.8) 血紅蛋白：109/L(125350) 血小板：192109/L125183 大便潛血：陰性 護(hù)理診斷清理呼吸道無效：潛在并發(fā)癥；皮膚完整性受損；氣體交換受損排便異常；

7、焦慮；知識缺乏。護(hù)理措施1、清理呼吸道無效-與不能自主咳痰有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時排除護(hù)理措施：定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時翻身扣背，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，備吸引器，必要時吸痰；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好相應(yīng)的隔離工作；限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視；做好根底護(hù)理，觀察尿液及大便顏色、性狀密切觀察體溫的變化，異常及時復(fù)測；護(hù)理評價：患者體溫正常護(hù)理措施2、潛在并發(fā)癥：血容量缺乏于黑便引起體液喪失過多有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)；護(hù)理措施：控制感染；建立多條靜脈通路；監(jiān)測生命體征，記錄出入量，觀察嘔吐物及糞便的性狀、顏色；效果評價：患者生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施3、活動無

8、耐力與血容量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能自主活動護(hù)理措施：囑患者臥床休息至出血停頓，保持充足的睡眠和休息；監(jiān)測患者生命體征，如有異常及時匯報醫(yī)生處理；出血停頓后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加；和病人制定活動方案，逐漸提高活動耐力。效果評價：患者于1月18日能自主下床活動護(hù)理措施4、皮膚完整性受損-與年老體弱長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間原有褥瘡修復(fù)未有新的褥瘡護(hù)理措施：臥氣墊床；改變體位，定時翻身；每次更換體位時，注意觀察易發(fā)生褥瘡的部位；鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，加強(qiáng)營養(yǎng)；護(hù)理評價：原有褥瘡修復(fù)無褥瘡出現(xiàn)護(hù)理措施5、氣體交換受損-于氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：保持室內(nèi)

9、空氣新鮮；給患者取有利于呼吸的體位，持續(xù)高流量吸氧；鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出；按醫(yī)囑給與化痰類藥物用。護(hù)理評價：患者能自主咳痰護(hù)理措施6、排便異常-與消化道出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：正常排便護(hù)理措施：禁食,無嘔吐或無明顯活動性出血時,給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停頓后改半流質(zhì),逐漸過渡到正常飲食；協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理,保持清潔,枯燥；指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)；密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況；防止病人出血停頓或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。效果評價：1月18日患者排便正常 護(hù)理措施7、焦慮-與環(huán)境陌生,安康受到威脅,擔(dān)憂疾病后果有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施

10、：熱情主動迎接病人做好入院宣教；盡量主動滿足病人生理、心理需求,讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感；介紹同室病友、互相交流,加強(qiáng)溝通；耐心細(xì)致的講解病人的病癥,體征和病情開展,治療過程；做好解釋工作,減輕病人緊張、不安和恐懼心理。效果評價：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施8、知識缺乏-與病人文化程度及社會背景有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：家屬對疾病的治療及護(hù)理有了解護(hù)理措施：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，使患者對疾病有一定的了解；做好安康宣教工作，講解內(nèi)容通俗易懂；介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵患者及家屬參加本科室的業(yè)務(wù)講座；效果評價：患者及家屬對疾病的治療及護(hù)理有所了解安康指導(dǎo)忌高脂肪、高熱量食物忌肥甘甜膩、過咸

11、刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌吸煙、酗酒、咖啡肺部感染并消化道出血飲食禁忌安康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者掌握并自覺執(zhí)行飲食治療的具體要求和措施，使其學(xué)會自我飲食調(diào)節(jié)。生活起居1、病室宜安靜、整潔、光線柔和，防止噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激；2、指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的西關(guān)，勿努掙；3、注意平安，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷的等意外，做好安康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識；安康指導(dǎo)情志調(diào)理1、關(guān)心尊重患者，多于患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導(dǎo)；2、完畢患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒；可采取釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來；3、鼓勵家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持；4、鼓勵病友見相互交流治療體會，提高