4大婦科疑難病例討論

1、組織者：婦二區(qū)討論要點主要討論診斷及鑒別診斷手術(shù)結(jié)局相似病例1女性，67歲，因“下腹脹痛不適6小時”于8/2入住外科。9/2轉(zhuǎn)入婦科。病例特點：突發(fā)下腹脹滿疼痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物，解大便少許，小便量少色黃，腹平片未見腸梗阻及穿孔征象。給予灌腸、導(dǎo)尿等處理，癥狀緩解不明顯。既往史無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，絕經(jīng)15年，絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血。查體：無發(fā)熱，下腹部膨隆，下腹廣泛輕壓痛，叩診實音界約平臍下一指，移動性濁音陰性。婦檢：外陰陰道呈老年性改變，宮頸光滑，宮體后位，細小，子宮右上方捫及一囊性包塊約201815cm，活動可，輕壓痛。B超提示中下腹囊性包塊。CT提示下腹部及盆腔囊性病變，考

2、慮卵巢囊腺瘤。血常規(guī)：WBC 11.810.e9/L，HGB 107g/L。初步診斷考慮盆腔包塊合并感染，給予抗生素抗炎、二號膏外敷局部等治療，患者持續(xù)低熱，腹痛緩解不明顯，9/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.510e9/L，HGB 94g/L。復(fù)查B超提示盆腔巨大液性包塊。繼續(xù)加大抗炎力度，10/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.510e9/L，HGB 84g/L?？紤]炎癥控制。11/2行剖腹探查術(shù)。 病例2女性，81歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月”于5/5入院。病例特點：絕經(jīng)39年，無不適。近日自覺下腹墜脹感。既往史：無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，絕經(jīng)35年，絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血。查體：無發(fā)熱，

3、腹軟，無壓痛及反跳痛。婦檢：外陰陰道正常，子宮細小，活動可，無壓痛，子宮后方捫及一囊性腫物78cm，活動可，無壓痛。B超提示：盆腔液性包塊（766cm）。擬診：盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢囊腫？炎癥包塊？。Ca125、Ca199正常。9/5行剖腹探查。病例3 女性，40歲，以“反復(fù)腰痛并發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年”于8/2入院。病例特點：腰痛以右側(cè)腰臀部明顯，月經(jīng)來潮前加重，經(jīng)后緩解。雙腎B超提示無異常。給予活血化瘀中藥口服，癥狀緩解不明顯?；颊咭虮Ｊ刂委熜Ч芳?，要求行手術(shù)治療。既往史：無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，月經(jīng)規(guī)律，23-30日一潮，4-7天干凈，lmp11/1，經(jīng)量中，色暗紅，夾血塊，經(jīng)前腰痛甚，無

4、腹痛，經(jīng)前乳房脹痛。平素帶下無異常。查體：全腹軟，無壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛（），莫菲氏征（），雙腎叩擊痛（），腸鳴音正常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕炎，子宮平后位，大小正常，質(zhì)中，活動可，骶韌帶觸痛，子宮右后方觸及一大小約33cm包塊，質(zhì)中，活動，邊界光滑，無疼痛，左附件區(qū)未捫及異常。彩超：子宮稍大，右附件囊腫，大小約cm、2.61.9cm。入院西醫(yī)診斷：右附件包塊性質(zhì)待查：右卵巢巧克力囊腫？右附件炎性包塊？。18/2行腹腔鏡探查術(shù)。病例4女性，13歲，以“反復(fù)下腹疼痛5天”于20/4入院。病例特點：16/4外出進食后出現(xiàn)下腹疼痛，無發(fā)熱，自服腹可安后可緩解，17/4上午再次出現(xiàn)右下腹

5、疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胃腸炎，予消炎藥靜滴，癥狀緩解后回家。當(dāng)天下午3點再次出現(xiàn)下腹疼痛，到珠江醫(yī)院就診，查體見右下腹局限性壓痛，無反跳痛。血常規(guī)提示W(wǎng)BC 14.6 10e9/L。診斷為急性闌尾炎，患者要求保守治療，在門診給予甲硝唑靜滴三天，19/2外商進食后嘔吐胃內(nèi)容物，右下腹疼痛，向臍下轉(zhuǎn)移，到我院急診，查血常規(guī)：WBC 22.04 10e9/L，HGB 118g/L。婦科B超提示右下腹液性包塊106.28cm，左附件混合性包塊5.45.57cm：畸胎瘤？。患者自起病以來無發(fā)熱，無陰道出血，大便三日一次。既往史無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：未婚，月經(jīng)未潮，否認(rèn)性生活。查體：體溫度。生命體征平穩(wěn)。腹部

6、觸及巨大包塊，下腹壓痛明顯，可疑反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛，莫非氏征陰性。婦檢：外陰發(fā)育正常，潮紅。肛檢：子宮大小正常，觸痛明顯。入院后給予達力嗪靜滴抗感染，查CT提示左側(cè)卵巢畸胎瘤，下腹偏右側(cè)巨大腫物，考慮右卵巢畸胎瘤。22/4最高體溫度，復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.8 10e9/L。血沉 45mm/h。Ca125、HCG正常。24/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.7 10e9/L。陰道拭子無菌生長。后改用頭孢曲松鈉及甲硝唑靜滴。25/4最高體溫度，26/4復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.1 10e9/L，HGB 108g/L。血沉 47 mm/h。27/4行剖腹探查術(shù)。 病例5手術(shù)名稱：腹式左附件切除盆腔粘連

7、松解術(shù)術(shù)中所見：左附件延伸至子宮前方見一暗紫色包塊，大小約1089cm，與子宮前壁及腸管廣泛粘連，分離后見左附件包塊于蒂部扭轉(zhuǎn)3圈。左輸卵管局部壞死。病理：巧克力囊腫并出血壞死。 術(shù) 中 所 見病例1女性，67歲，因“下腹脹痛不適6小時”于8/2入住外科。9/2轉(zhuǎn)入婦科。病例特點：突發(fā)下腹脹滿疼痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物，解大便少許，小便量少色黃，腹平片未見腸梗阻及穿孔征象。給予灌腸、導(dǎo)尿等處理，癥狀緩解不明顯。既往史無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，絕經(jīng)15年，絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血。查體：無發(fā)熱，下腹部膨隆，下腹廣泛輕壓痛，叩診實音界約平臍下一指，移動性濁音陰性。婦檢：外陰陰道呈老年性改變，宮頸

8、光滑，宮體后位，細小，子宮右上方捫及一囊性包塊約201815cm，活動可，輕壓痛。B超提示中下腹囊性包塊。CT提示下腹部及盆腔囊性病變，考慮卵巢囊腺瘤。血常規(guī)：WBC 11.810.e9/L，HGB 107g/L。初步診斷考慮盆腔包塊合并感染，給予抗生素抗炎、二號膏外敷局部等治療，患者持續(xù)低熱，腹痛緩解不明顯，9/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.510e9/L，HGB 94g/L。復(fù)查B超提示盆腔巨大液性包塊。繼續(xù)加大抗炎力度，10/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.510e9/L，HGB 84g/L?？紤]炎癥控制。11/2行剖腹探查術(shù)。 病例1手術(shù)名稱：腹式右附件切除術(shù)術(shù)中所見：子宮細小，右卵巢囊腫，直

9、徑約15cm，內(nèi)含血性液體，其蒂部扭轉(zhuǎn)540，蒂部壞死，右輸卵管壞死，左附件外觀正常。病理：右卵巢單純性囊腫，蒂扭轉(zhuǎn)及出血壞死伴感染，右輸卵管出血壞死。病例2女性，81歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月”于5/5入院。病例特點：絕經(jīng)39年，無不適。近日自覺下腹墜脹感。既往史：無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，絕經(jīng)35年，絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血。查體：無發(fā)熱，腹軟，無壓痛及反跳痛。婦檢：外陰陰道正常，子宮細小，活動可，無壓痛，子宮后方捫及一囊性腫物78cm，活動可，無壓痛。B超提示：盆腔液性包塊（766cm）。擬診：盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢囊腫？炎癥包塊？。Ca125、Ca199正常。9/5行剖腹探查

10、。病例2手術(shù)名稱：腹式左附件切除術(shù)術(shù)中所見：子宮萎縮，右附件外觀正常，左附件峽部、左輸卵管固有韌帶扭轉(zhuǎn)2圈，左輸卵管系膜囊腫87cm。病理：左輸卵管單純性囊腫。 病例3 女性，40歲，以“反復(fù)腰痛并發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年”于8/2入院。病例特點：腰痛以右側(cè)腰臀部明顯，月經(jīng)來潮前加重，經(jīng)后緩解。雙腎B超提示無異常。給予活血化瘀中藥口服，癥狀緩解不明顯?；颊咭虮Ｊ刂委熜Ч芳?，要求行手術(shù)治療。既往史：無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：已婚育，月經(jīng)規(guī)律，23-30日一潮，4-7天干凈，lmp11/1，經(jīng)量中，色暗紅，夾血塊，經(jīng)前腰痛甚，無腹痛，經(jīng)前乳房脹痛。平素帶下無異常。查體：全腹軟，無壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛（），莫

11、菲氏征（），雙腎叩擊痛（），腸鳴音正常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕炎，子宮平后位，大小正常，質(zhì)中，活動可，骶韌帶觸痛，子宮右后方觸及一大小約33cm包塊，質(zhì)中，活動，邊界光滑，無疼痛，左附件區(qū)未捫及異常。彩超：子宮稍大，右附件囊腫，大小約cm、2.61.9cm。入院西醫(yī)診斷：右附件包塊性質(zhì)待查：右卵巢巧克力囊腫？右附件炎性包塊？。18/2行腹腔鏡探查術(shù)。病例3手術(shù)名稱：腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù) 手術(shù)所見：子宮大小正常，右輸卵管增大，大小約544cm，輸卵管峽部蒂扭轉(zhuǎn)，蒂部及蒂扭轉(zhuǎn)以下的組織呈暗紅色，右卵巢外觀正常。左附件形態(tài)正常。病例4女性，13歲，以“反復(fù)下腹疼痛5天”于20/4入院。病

12、例特點：16/4外出進食后出現(xiàn)下腹疼痛，無發(fā)熱，自服腹可安后可緩解，17/4上午再次出現(xiàn)右下腹疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胃腸炎，予消炎藥靜滴，癥狀緩解后回家。當(dāng)天下午3點再次出現(xiàn)下腹疼痛，到珠江醫(yī)院就診，查體見右下腹局限性壓痛，無反跳痛。血常規(guī)提示W(wǎng)BC 14.6 10e9/L。診斷為急性闌尾炎，患者要求保守治療，在門診給予甲硝唑靜滴三天，19/2外商進食后嘔吐胃內(nèi)容物，右下腹疼痛，向臍下轉(zhuǎn)移，到我院急診，查血常規(guī)：WBC 22.04 10e9/L，HGB 118g/L。婦科B超提示右下腹液性包塊106.28cm，左附件混合性包塊5.45.57cm：畸胎瘤？?；颊咦云鸩∫詠頍o發(fā)熱，無陰道出血，大便

13、三日一次。既往史無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：未婚，月經(jīng)未潮，否認(rèn)性生活。查體：體溫度。生命體征平穩(wěn)。腹部觸及巨大包塊，下腹壓痛明顯，可疑反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛，莫非氏征陰性。婦檢：外陰發(fā)育正常，潮紅。肛檢：子宮大小正常，觸痛明顯。入院后給予達力嗪靜滴抗感染，查CT提示左側(cè)卵巢畸胎瘤，下腹偏右側(cè)巨大腫物，考慮右卵巢畸胎瘤。22/4最高體溫度，復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.8 10e9/L。血沉 45mm/h。Ca125、HCG正常。24/2復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.7 10e9/L。陰道拭子無菌生長。后改用頭孢曲松鈉及甲硝唑靜滴。25/4最高體溫度，26/4復(fù)查血常規(guī)：WBC 15.1 10e9/L，HGB 10

14、8g/L。血沉 47 mm/h。27/4行剖腹探查術(shù)。 病例4手術(shù)名稱：腹式右附件切除左卵巢囊腫剔除闌尾切除盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中所見：右卵巢囊腫直徑10cm，紫藍色，蒂部扭轉(zhuǎn)并壞死，與周圍粘連，左卵巢囊腫直徑6cm，表面光滑。子宮大小正常，回腸與回盲部粘連，闌尾與周圍粘連，充血水腫。病理：雙卵巢成熟性畸胎瘤。病例5女性，29歲，以“下腹疼痛伴帶下量多5天，加重3天”于30/1入院。病例特點：26/1開始無明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛，伴帶下量多，惡心嘔吐。B超提示盆腔囊性包塊12.56.612cm以及混合性包塊53cm，盆腔積液。門診服藥后效果欠佳。既往史：無特殊。經(jīng)帶胎產(chǎn)：未婚有性生活史，否認(rèn)近幾年性生活史，月經(jīng)周期規(guī)律，痛經(jīng)，lmp15/1。查體：無發(fā)熱。腹肌緊張，下腹壓痛明顯，右側(cè)甚，可疑反跳痛。婦檢：外陰正常，陰道通暢潮紅，灼熱感，大量膿性分泌物，色黃，質(zhì)稠，宮頸潮紅；患者腹肌緊張，內(nèi)診不清。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.55 10e9/L。白帶：發(fā)現(xiàn)念珠菌。血沉 44mm/h。彩超：盆腔囊性包塊，右卵巢內(nèi)側(cè)混合性包塊，不除外血腫可能。入院后給予抗生素靜滴、中醫(yī)辯證灌腸、外敷、內(nèi)服等治療，于6/2行腹腔穿刺術(shù)，術(shù)中抽出暗紅