篩檢與診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

1、關(guān)于篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握篩檢與診斷試驗(yàn)的區(qū)別，篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。熟悉篩檢的概念。引導(dǎo)學(xué)生從現(xiàn)實(shí)的生活體驗(yàn)出發(fā)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。培養(yǎng)學(xué)生的分析總結(jié)。培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題，解決實(shí)際問(wèn)題的能力。 培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際的能力。能力目標(biāo)情感目標(biāo)1教育教學(xué)目標(biāo)第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)目標(biāo) 篩檢與診斷試驗(yàn)的區(qū)別，篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。重點(diǎn) 在醫(yī)護(hù)工作中，如何準(zhǔn)確的應(yīng)用篩檢和診斷 并進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)。難點(diǎn)2教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在

2、全國(guó)有代表性的14個(gè)省市30萬(wàn)人口中開展糖尿病調(diào)查 (一)調(diào)查對(duì)象 按當(dāng)時(shí)人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。 (二)篩檢方法 初篩 40歲以下者先查尿糖，如陽(yáng)性，再查餐后2小時(shí)血漿糖；40歲以上者同時(shí)查尿糖和早(午)餐后2小時(shí)血漿糖。凡餐后2小時(shí)血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。 復(fù)查 作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗(yàn)操作細(xì)則口服葡萄糖100g，測(cè)服前及服后30、60、120和180時(shí)血糖水平。此外規(guī)定了不同時(shí)間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點(diǎn)超出正常上限，可確診其患

3、糖尿病，而有兩點(diǎn)超出者則為糖耐量異常。 案例分析:由上例可看出查尿糖和餐后2小時(shí)血漿糖屬于篩檢試驗(yàn)，而口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)耸窃\斷試驗(yàn)。此例說(shuō)明了篩檢的定義，篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、概念 篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開來(lái)。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷。第一節(jié) 概述第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診斷試驗(yàn)（Diagnostic test）指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床

4、檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對(duì)疾病和健康狀況作出判定的試驗(yàn)。它是把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者區(qū)別開來(lái)。是對(duì)疾病做出診斷。第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩檢與診斷試驗(yàn)流程示意圖 陰性者（即未患某 種病的人）陽(yáng)性者（即可能患某種病或?qū)?lái)有患病危險(xiǎn)的人）未患病或不具備危險(xiǎn)因素治療性干預(yù)患病或具備危險(xiǎn)因素定期再篩檢各種診斷方法篩檢試驗(yàn)外表上健康并接受篩檢試驗(yàn)的人群（即健康和雖患病但尚未確診的人） 定期再篩檢第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象目的要求費(fèi)用處理總結(jié)第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試

5、驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人或篩檢陽(yáng)性者 目的把可能患有某病的個(gè)體與可能無(wú)病者區(qū)分開來(lái) 把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開來(lái) 要求快速、簡(jiǎn)便、安全，有高靈敏度 復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高 費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較高 處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診 陽(yáng)性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療 總結(jié)第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、篩檢的分類（一）按篩檢對(duì)象的范圍分類1.整群篩檢：指對(duì)整個(gè)規(guī)定的人群進(jìn)行篩檢 2.選擇性篩檢：對(duì)規(guī)定群體中的一個(gè)亞群或 有某特征的人群進(jìn)行的篩檢。第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）按試驗(yàn)的多少分類1.單項(xiàng)篩檢：用一種試驗(yàn)方法進(jìn)行

6、某病篩檢。2.多項(xiàng)篩檢：同時(shí)用多中試驗(yàn)方法對(duì)某病進(jìn)行 篩檢。第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、篩檢的目的與意義1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2、篩檢疾病的危險(xiǎn)因素，保護(hù)高危人群3、了解疾病的自然史或開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、篩檢的應(yīng)用原則（一）篩檢的疾病是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題（二）具備有效的治療或預(yù)防方法（三）有進(jìn)一步確診的方法與條件（四）該病的自然史明確（五）該病具有較長(zhǎng)的潛伏期或領(lǐng)先時(shí)間（六）預(yù)期有良好的篩檢效益第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 領(lǐng)先時(shí)間(lead time): 是指從篩檢發(fā)現(xiàn)到該病人因癥狀而去就

7、診的時(shí)間間隔。領(lǐng)先時(shí)間長(zhǎng)的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時(shí)間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動(dòng)就醫(yī)的。第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何癥狀，但如果由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危險(xiǎn)。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗(yàn)篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用為2元/人。據(jù)估計(jì)，人群中該病的患病率為4/百萬(wàn)，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為25，發(fā)作者的病死率為25。例子試問(wèn):應(yīng)用上述篩檢試驗(yàn)進(jìn)行篩檢是否恰當(dāng)可行？第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 答案： 假設(shè)我們要挽救這種疾病一個(gè)患者的生

8、命，需要篩檢400百萬(wàn)人，花費(fèi)800百萬(wàn)元。實(shí)際上不可行第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩檢或診斷試驗(yàn)應(yīng)具備下列條件：1、必須安全可靠2、必須有較高的靈敏度和特異度，能有效地區(qū)別病人和非病人3、必須快速、簡(jiǎn)單、易進(jìn)行、價(jià)廉，同時(shí)還要考慮易被群眾所接受第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、評(píng)價(jià)方法 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法即“金標(biāo)準(zhǔn)”(gold standard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值 。第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 確定“金標(biāo)準(zhǔn)” “金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)

9、界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究對(duì)象中應(yīng)該包括兩類人： （1）某病患者：包括典型、不典型；早、中、晚期；輕、中、重型；有、無(wú)并發(fā)癥者，以便使試驗(yàn)結(jié)果具有代表性。（2）某病非患者：包括健康者、特別是易與該病相混淆的其他疾病患者，這樣才能較好的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的鑒別診斷的價(jià)值。 2. 選擇研究對(duì)象第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 樣本大小的計(jì)算待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度待評(píng)試驗(yàn)的特異度顯著性檢驗(yàn)水平，一般為0.05容許誤差，一般為0.050.10 當(dāng)靈敏度和特異度均

10、接近50%時(shí)，可用近似公式 待評(píng)價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于2時(shí)的值第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.同步、盲法檢測(cè)5.資料整理分析評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)資料分析 診斷試驗(yàn) 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 結(jié)果 病人 非病人 合計(jì) 陽(yáng)性 a（真陽(yáng)性） b（假陽(yáng)性） a+b 陰性 c（假陰性） d（真陰性） c+d 合計(jì) a+c b+d a+b+c+d第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.確定陽(yáng)性界點(diǎn) 在選定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診，將病人作為非病人）或假陽(yáng)性（誤診，將非病人作為病人）時(shí)，鑒別診斷試驗(yàn)的繁簡(jiǎn)程度；漏掉一個(gè)可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性；一定

11、間隔期后再一次檢查的可能性：以及該病的患病率等因素，以擬定一個(gè)合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不允許隨意更改。這樣就應(yīng)該允許有一定程度的假陽(yáng)性錯(cuò)誤（第一類錯(cuò)誤，）或一定程度的假陰性錯(cuò)誤（第二類錯(cuò)誤，）。第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線橫軸表示假陽(yáng)性率(1-特異度)縱軸表示真陽(yáng)性率(靈敏度)拐點(diǎn)代表最佳的陽(yáng)性界值點(diǎn)受試者工作特性曲線 ( Receiver operator char

12、acteristic curve, ROC )第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)一、科學(xué)性 2.可靠性 收益 3.預(yù)測(cè)值 二、實(shí)用性第三節(jié) 篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月篩檢或診斷試驗(yàn) 按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷合計(jì)患病 未患病陽(yáng)性 a（真陽(yáng)性） b（假陽(yáng)性） a+b陰性 c（假陰性） d（真陰性） c+d合計(jì) a+c b+d a+b+c+d=N一、真實(shí)性的評(píng)價(jià)真陽(yáng)性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性(B)是指無(wú)該病的非病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)

13、假陽(yáng)性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，診斷試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.靈敏度（sensitivity）稱敏感度，又稱為真陽(yáng)性率（true positive rate），是指診斷試驗(yàn)將實(shí)際有病之人正確判斷為患者的能力。靈敏度=a a+c100 2.特異度（specificity）稱為真陰性率（true negative rate），它表示診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。 db+d100假陰性率=ca + c1003.假陽(yáng)性率（false positive rate

14、）又稱誤診率 bb + d100特異度=4.假陰性率（false negative rate）又稱漏診率假陽(yáng)性率=11（5）陽(yáng)性似然比（6）陰性似然比陽(yáng)性似然比越大診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于，診斷試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.正確診斷指數(shù)：即約登指數(shù) （Youdens index） 約登指數(shù)靈敏度特異度 指數(shù)范圍從，約登指數(shù)越接近于，篩檢試驗(yàn) 的真實(shí)性越好，反之越差。第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清中癌胚抗原（CEA）以篩檢結(jié)、直腸癌

15、。應(yīng)用該篩檢試驗(yàn)對(duì)部分結(jié)、直腸癌病人和正常人血清中的CEA進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果如下表。例如：結(jié)、直腸癌病人與正常人血清CEA測(cè)定結(jié)果CEA結(jié)、直腸癌病人正常人合計(jì)陽(yáng)性14216陰性399102合計(jì)17101118第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Se=14/17=82.35%Sp=99/101=98.02%假陰性率=1-Se=3/17=17.65%假陽(yáng)性率=1-Sp=2/101=1.98%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=14/16=87.5陰性預(yù)測(cè)值=99/102=97.06第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靈敏度和特異度的關(guān)系當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒

16、定的。改變篩檢試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。Se高，Sp就降低，同樣的， Sp高，Se就降低,但升高和下降的幅度不同 。第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、可靠性的評(píng)價(jià)即可重復(fù)性。指用同一種診斷方法在同樣條件下，對(duì)相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。1.計(jì)量資料 ：如 S、CV。2.計(jì)數(shù)資料 （1）觀察一致率 對(duì)同一事物兩人觀察或同一個(gè)人兩次 觀察，結(jié)果相一致的百分比。 觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)100%（2）卡帕值（Kappa 值）指實(shí)際一致率與最大可能一致率之比。第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.變異系數(shù)變異系

17、數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與算術(shù)均數(shù)之比 變異系數(shù)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）100% 第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.符合率 又稱一致率（agreement/consistency rate） 是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例a+d a+b+c+d一致率=%第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.一致性檢驗(yàn)（kappa檢驗(yàn)） Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響 Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性參考P108，表8-5例題第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素受試對(duì)象的生物學(xué)差異同一指標(biāo)對(duì)同一受試者重

18、復(fù)測(cè)量時(shí)，測(cè)量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對(duì)相同受試者的同一指標(biāo)測(cè)量時(shí)，其結(jié)果會(huì)不一致。 實(shí)驗(yàn)室條件實(shí)驗(yàn)所用的儀器、設(shè)備、試劑實(shí)驗(yàn)條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時(shí)，均可導(dǎo)致重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評(píng)價(jià)指標(biāo)有預(yù)測(cè)值、成本效益分析、決策分析等。1.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value） 指試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性中，實(shí)際患病者的百分率。 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= 100%2.陰性預(yù)測(cè)值（ negative predictive value ） 指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。 陰性

19、預(yù)測(cè)值= 100% 三、收益第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系 在診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下 診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著人群患病率的升高而升高；陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測(cè)值升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降隨著特異度的升高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降 靈敏度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響較陰性預(yù)測(cè)值明顯 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與特異度同向變化 陰性預(yù)測(cè)值與靈敏度同向變化第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)測(cè)值受兩方面因素的影響：（1）診

20、斷試驗(yàn)本身的特性（靈敏度、特異度）的影響。（2）受試人群患病率高低的影響。 當(dāng)患病率不變時(shí)：靈敏度升高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降 當(dāng)靈敏度、特異度不變時(shí)：患病率升高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高第四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià) 成本效果分析(cost-effectiveness analysis) 指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果 成本效益分析(cost-benefit analysis) 指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用及其獲得的經(jīng)濟(jì)效益比較 成本效用分析(cost-utility analysis) 指診斷試驗(yàn)的費(fèi)用與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評(píng)價(jià)方法第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于

21、2022年6月四、實(shí)用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好 即簡(jiǎn)單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受 即無(wú)損傷、無(wú)痛苦、無(wú)副作用；（4）價(jià)格便宜；（5）出結(jié)果周期快。第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月截?cái)嘀担╟ut-off value）為劃分正常與異常的界限值。診斷界值水平對(duì)指標(biāo)的影響 （見下圖） 界值 靈敏度、特異度、漏診率、誤診率 界值 靈敏度、特異度、漏診率、誤診率如何選擇： 為確診某種疾病時(shí)，需盡可能減少誤診，應(yīng)提高界值； 如要盡可能無(wú)遺漏地發(fā)現(xiàn)病人，即要減少漏診，則應(yīng)降低界值水平； 一般情況下，可將界值定在誤診率漏診率的位置上。第四節(jié) 提高篩檢與診斷試驗(yàn)效率的方法一、診斷截?cái)嘀档拇_定第四十七張，P