醫(yī)學(xué)專題中山醫(yī)最全的骨科固定方法解讀VIP

1、骨折的固定方法中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科侯景義12021/7/20 星期二骨折治療原則復(fù)位固定康復(fù)治療22021/7/20 星期二骨折固定外固定內(nèi)固定小夾板石膏繃帶外展架牽引外固定架32021/7/20 星期二石膏繃帶固定指征上肢、小腿以下部位的骨折關(guān)節(jié)脫位開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后某些骨折內(nèi)固定術(shù)后，輔助治療韌帶、血管、神經(jīng)及肌腱吻合術(shù)后骨與關(guān)節(jié)急慢性炎癥、結(jié)核42021/7/20 星期二石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)肢體的形狀塑型 固定作用確實(shí)可靠 可維持很長(zhǎng)時(shí)間缺點(diǎn)：無(wú)彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度 固定范圍大，無(wú)法關(guān)節(jié)鍛煉， 易關(guān)節(jié)僵硬 52021/7/20 星期二常用石膏繃帶的類型 1.石膏托 2

2、.石膏夾板 3.石膏管型 4.軀干石膏 5.特殊類型石膏62021/7/20 星期二1.石膏托單托，前后托，U型托簡(jiǎn)單，輕便制動(dòng)能力差用于臨時(shí)制動(dòng)或較穩(wěn)定的骨折固定72021/7/20 星期二2.石膏夾將兩條石膏條帶分貼置肢體的伸側(cè)和屈側(cè)繃帶包纏用途：多用于已有腫脹或可能發(fā)生腫脹的肢體，防止腫脹影響血運(yùn)82021/7/20 星期二3.石膏管型石膏繃帶和條帶相結(jié)合用途：前臂，上肢，小腿，下肢一經(jīng)定型，容積固定四肢創(chuàng)傷急性期慎用腫脹肢體管型石膏血運(yùn)障礙92021/7/20 星期二石膏固定要點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度寬度厚度松緊度襯墊功能位102021/7/20 星期二石膏繃帶固定范圍及時(shí)間: 上下兩個(gè)一起來(lái)。

3、 上 1 下 2 中間3。 112021/7/20 星期二石膏固定要點(diǎn)長(zhǎng)度寬度（超過(guò)肢體圓周2/3）厚度（上肢810層，下肢1214層）松緊度（以小指指尖能伸進(jìn)繃帶）襯墊功能位122021/7/20 星期二襯墊石膏無(wú)彈性，不墊以襯墊，就易引起組織壓傷。一般而言石膏覆蓋的部位都應(yīng)覆以襯墊，在骨隆突處和軟組織稀少處尤應(yīng)加厚。常用襯墊有棉織套筒、棉紙、棉絮墊等。 132021/7/20 星期二石膏固定要點(diǎn)長(zhǎng)度寬度（超過(guò)肢體圓周2/3）厚度（上肢810層，下肢1214層）松緊度（以小指指尖能伸進(jìn)繃帶）襯墊功能位142021/7/20 星期二 固定時(shí)應(yīng)使肢體關(guān)節(jié)所處功能位: 手與腕關(guān)節(jié)： (1)拇指對(duì)掌

4、位 (2)其他手指與拇指成對(duì)掌位。 (3)整個(gè)手的功能位即掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲，手指分開(kāi)，各指間關(guān)節(jié)稍許彎曲，拇指內(nèi)旋正對(duì)示指，呈握球姿勢(shì)。(4)腕關(guān)節(jié)背屈1530，向尺側(cè)偏斜約10 (在撓骨下端骨折有移位時(shí)) 如執(zhí)筆姿式。 (5)前臂呈中立位。 152021/7/20 星期二肘關(guān)節(jié): 屈曲90。 肩關(guān)節(jié): 上臂外展5070，肩關(guān)節(jié)前屈40，外旋1520，肘關(guān)節(jié)屈90。 踝關(guān)節(jié):中立位足背伸90與小腿成直角。 膝關(guān)節(jié):屈曲510，幼童可伸直位。 162021/7/20 星期二 髖關(guān)節(jié): 根據(jù)性別，年齡、職業(yè)不同稍有變動(dòng)，一般外展1020，屈曲1015，石膏包扎后稱“髖人字形石膏” 。 172021

5、/7/20 星期二 石膏背心：腹側(cè)自胸骨柄至恥骨聯(lián)合，背面自肩胛以下至骶骨部，兩側(cè)自肩關(guān)節(jié)以下開(kāi)始直到骨盆（圖14）。蛙式石膏，適用于嬰幼兒發(fā)育性髖脫位（即先天性髖脫位），施行關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后的外固定。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)均外展外旋并屈膝90。 182021/7/20 星期二石膏繃帶固定的注意事項(xiàng)包扎石膏繃帶時(shí)，需將肢體保持某一特殊位置，托扶肢體時(shí)，要用手掌而非手指，以免產(chǎn)生局部壓迫，發(fā)生潰瘍石膏未凝結(jié)堅(jiān)固時(shí)，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷石膏予以墊置，抬高患肢，消除腫脹石膏內(nèi)某處疼痛，切勿忽視，防止局部壓迫引起壓瘡192021/7/20 星期二石膏繃帶固定的注意事項(xiàng)石膏繃帶包扎完畢，注明骨

6、折情況和時(shí)間觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色，溫度，有無(wú)疼痛，毛細(xì)血管充盈，感覺(jué)和指（趾）運(yùn)動(dòng)（床頭交班）肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換石膏繃帶固定過(guò)程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)202021/7/20 星期二212021/7/20 星期二石膏固定的并發(fā)癥1 壞疽及缺血性攣縮2 壓瘡3 化膿性皮炎4 墜積性肺炎5 廢用性骨質(zhì)疏松 222021/7/20 星期二骨折固定外固定內(nèi)固定小夾板石膏帶外展架牽引外固定架232021/7/20 星期二牽引技術(shù)持續(xù)適當(dāng)牽引力對(duì)抗?fàn)恳?42021/7/20 星期二臨床常用的牽引技術(shù)一 手法牽引二 皮膚牽引三 骨牽引

7、四 特殊牽引252021/7/20 星期二手法牽引適用于骨折移位及關(guān)節(jié)脫位的整復(fù)時(shí)間短，力量可按需要加大Colles 骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等262021/7/20 星期二皮膚牽引海綿塑料布包壓于傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn)，牽引力傳遞到骨骼上，膠布遠(yuǎn)端擴(kuò)張板，于擴(kuò)張板中心孔穿繩在通過(guò)牽引架的滑輪裝置，加上懸吊適當(dāng)?shù)闹亓窟M(jìn)行持續(xù)皮膚牽引。272021/7/20 星期二皮膚牽引A 適用于小兒及年老體弱，皮膚完好者B 牽引重量一般不超過(guò)5kg，否則易傷皮膚C 一般牽引時(shí)間為23wD 牽引期定時(shí)檢查傷肢長(zhǎng)度，及時(shí)調(diào)整重 量和體位。防止小腿外旋壓迫腓總神經(jīng)282021/7/20 星期二骨牽引牽引力量

8、大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，效果明顯必須有對(duì)抗?fàn)恳訆A板矯正側(cè)方移位調(diào)整肢體體位可糾正 旋轉(zhuǎn)移位糾正成角畸形292021/7/20 星期二骨牽引分類 1.股骨髁上牽引2.脛骨結(jié)節(jié)牽引3.顱骨牽引4.跟骨牽引 5.尺骨鷹嘴牽引302021/7/20 星期二骨牽引適應(yīng)癥成人長(zhǎng)骨不穩(wěn)定性骨折，肌肉強(qiáng)大容易移位的骨折骨折部的皮膚損傷，部分軟組織缺損，開(kāi)放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折傷員合并胸、腹或骨盆部損傷者，需密切觀察而肢體不宜做其它固定者肢體合并血循環(huán)障礙，暫不宜其他固定者312021/7/20 星期二股骨髁上牽引【適應(yīng)癥】股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、髖臼骨折、骨盆骨折穿刺部位：在髕骨上緣2處或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫指處。

9、 由內(nèi)向外進(jìn)針，防止進(jìn)針時(shí)損傷股動(dòng)脈。牽引重量 ：體重的1/61/8 ，老年人1/9，維持量為3 322021/7/20 星期二【適應(yīng)癥】 有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位及陳舊性髓關(guān)節(jié)脫位等。（臨床上因脛骨結(jié)節(jié)位置表淺易定位，四周軟組織少，操作簡(jiǎn)捷，脛骨結(jié)節(jié)牽引較股骨髁上牽引更常用） 穿刺部位：脛骨結(jié)節(jié)頂端下、后各2 由外向內(nèi)進(jìn)針,防止傷及腓總神經(jīng)。牽引重量：體重的1/7 約78, 維持量為3 5。 脛骨結(jié)節(jié)牽引332021/7/20 星期二【適應(yīng)癥】頸椎骨折脫位等外傷患者。（頸椎病患者很少采用，只有在下頜等牽引處皮膚過(guò)敏或其他特殊情況無(wú)法使用皮膚牽引的頸椎病患者才可行顱骨牽引法） 穿

10、刺部位 ：連接兩耳外耳道，做頭部冠狀線，再做頭頂正中矢狀線相交一點(diǎn)，以此為中點(diǎn)，在冠狀線線上放顱骨牽引鉗，兩釘齒的 位置即為顱骨鉆孔部位。牽引重量 ：體重的1/12 ，第1、2頸椎用4，以后每下降一椎體增加1 。復(fù)位后其維持量為3-4。 顱骨牽引342021/7/20 星期二【適應(yīng)癥】 脛腓骨折、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕度攣縮畸形的初期或輔助性治療 穿刺部位： 內(nèi)踝尖與跟骨后下緣連線中點(diǎn)由內(nèi)向外進(jìn)針。牽引重量： 體重的1/12，約46。 跟骨牽引352021/7/20 星期二【適應(yīng)癥】肱骨髁上骨折穿刺部位：肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，于肘部?jī)?nèi)側(cè)、尺骨鷹嘴頂點(diǎn)向下3處由內(nèi)向外進(jìn)。 牽引重量 ：體重的1

11、/20 ，約2-4。 尺骨鷹嘴牽引362021/7/20 星期二骨牽引分類 1.體表骨性突起2.血管神經(jīng)少372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二骨折固定外固定內(nèi)固定小夾板石膏繃帶外展架牽引外固定架392021/7/20 星期二骨折治療AO原則（經(jīng)典）解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉通過(guò)骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。402021/7/20 星期二BO原則（現(xiàn)代）現(xiàn)代骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合的生物學(xué)固定方式（

12、BO）。必須充分重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無(wú)加壓。412021/7/20 星期二AO BO解剖復(fù)位絕對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉間接復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉422021/7/20 星期二432021/7/20 星期二內(nèi)固定選擇原則絕對(duì)穩(wěn)定（absolute stability）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折相對(duì)穩(wěn)定（relative stability）粉碎性骨折442021/7/20 星期二 絕對(duì)穩(wěn)定相對(duì)穩(wěn)定 髓內(nèi)釘 外固定 橋接鋼板 拉力螺釘/ 鋼板 加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性452021/7/20 星期二內(nèi)固定器材發(fā)展歷程462021/7/20 星期二最初的接骨板直

13、鋼板、圓螺孔幾乎沒(méi)有可屈性1958年：472021/7/20 星期二動(dòng)力加壓 DCP1969年，出現(xiàn)了動(dòng)力加壓接骨板（Dynamic Compression Plate）1981年AO改良了DCP螺釘孔提出了DCU設(shè)計(jì)概念（Dynamic Compression Unit），從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進(jìn) 行拉力螺絲釘固定。482021/7/20 星期二1969年成功設(shè)計(jì)了DCP接骨板DCP-動(dòng)力加壓接骨板492021/7/20 星期二動(dòng)力加壓接骨板（DCP）AO首創(chuàng)的動(dòng)力加壓設(shè)計(jì)確立創(chuàng)傷骨科界的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)螺釘多角度雙向加壓的可能平滑預(yù)彎502021/7/20 星期二絕對(duì)穩(wěn)定性 擰緊螺絲釘

14、所產(chǎn)生的張力(F1)使接骨板對(duì)骨面產(chǎn)生壓應(yīng)力(F2)。接骨板和骨面間的摩擦力(F3)可以獲得穩(wěn)定的接骨板固定。為了獲得固定的絕對(duì)穩(wěn)定性，抗摩擦阻力必須高于功能恢復(fù)時(shí)不斷增加的應(yīng)力(F4)。512021/7/20 星期二接骨板的解剖塑形 內(nèi)固定手術(shù)的目的在于重建解剖，特別是關(guān)節(jié)骨折。因此，接骨板必須精確地按照骨的形狀精確塑形。522021/7/20 星期二I期復(fù)位的丟失 I期復(fù)位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。 如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折)，會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會(huì)導(dǎo)致復(fù)位的丟失。532021/7/20 星期二II期復(fù)位

15、的丟失 在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對(duì)側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒(méi)有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無(wú)法對(duì)抗作用力，從而會(huì)發(fā)生松動(dòng)或沿接骨板螺釘孔的長(zhǎng)軸向外發(fā)生位移。542021/7/20 星期二骨的血液供應(yīng) 接骨板部位的骨膜被強(qiáng)力擠壓，因此大大降低或者阻斷了對(duì)于骨的血液供應(yīng)，影響了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽則明顯地降低了對(duì)骨血運(yùn)的影響(如A0ASIP有限接觸動(dòng)力加壓接骨板LCDCP)。552021/7/20 星期二1981年全球首創(chuàng) LCDCP有限接觸動(dòng)力加壓接骨板562021/7/20 星期二有限接觸-動(dòng)力加壓接骨板 （LC-DCP）底面切割，與骨有限接觸

16、；與骨接觸減少，對(duì)骨膜血運(yùn)的干擾減小572021/7/20 星期二為了進(jìn)一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程度保留骨皮質(zhì)的血運(yùn)，1995年AO提出點(diǎn)接觸接骨板PCFIX（Pointed Contact）點(diǎn)接觸接骨板PCFIX582021/7/20 星期二1995年，Tepic S和Perren SM研究的基礎(chǔ)上，提出了Locking鎖定的概念，從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題。接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（Internal Fixator）。自PCFIX之后，AO的R.Frigg推出了微

17、創(chuàng)固定系統(tǒng) LISS（Less Invasive Stabilization System）。鎖定內(nèi)固定器LISS592021/7/20 星期二微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) LISS602021/7/20 星期二內(nèi)固定器（Internal Fixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定，接骨板與骨面無(wú)緊密接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供。鎖定內(nèi)固定器原理612021/7/20 星期二 2001年 接骨板發(fā)展的里程碑 LCP鎖定加壓接骨板622021/7/20 星期二一個(gè)孔,兩種功能LCP結(jié)合孔632021/7/20 星期二同一結(jié)合孔內(nèi)可以完成任何一種成熟的技術(shù)普通接骨板螺釘技術(shù)鎖定接骨板螺釘技術(shù)拉力螺

18、釘技術(shù)642021/7/20 星期二A中立位擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘 對(duì)準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動(dòng)力加壓孔按壓通用鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會(huì)得到中立位鉆孔。652021/7/20 星期二B動(dòng)力加壓-偏心位擰入皮質(zhì)骨螺絲釘 對(duì)準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動(dòng)力加壓孔遠(yuǎn)離骨折線的邊緣偏心性放置通用鉆套，不要向螺釘孔按壓鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會(huì)得到偏心位鉆孔。擰緊皮質(zhì)骨螺絲釘便會(huì)產(chǎn)生動(dòng)力加壓。產(chǎn)生的加壓作用與動(dòng)力加壓接骨板(DCP)及有限接觸動(dòng)力加壓接骨板(LC-DCP)相同。662021/7/20 星期二I期復(fù)位的維持 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進(jìn)一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會(huì)被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時(shí)的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達(dá)到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。 這個(gè)特點(diǎn)在運(yùn)用所謂插入接骨板技術(shù)時(shí)尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，這種技術(shù)并不需要對(duì)接骨板進(jìn)行精確的塑形。672021/7/20 星期二應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性 帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們?cè)谄錂C(jī)