2019年某公司企業(yè)補充醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理規(guī)定 1 目的為適當減輕員工和退休人員參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后的醫(yī)療費用負擔，制定本規(guī)定。范圍本規(guī)定適用于參加基本醫(yī)療保險的合同化員工、市場化員工、退休人員的企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。術(shù)語和定義企業(yè)補充醫(yī)療保險本規(guī)定所稱的企業(yè)補充醫(yī)療保險是一項由企業(yè)自行運作和管理的醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保險的補充。門診慢性病等特殊病種本規(guī)定所稱門診慢性病等特殊病種是指經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核的，需長期門診治療的一些慢性疾病。職責人事處（黨委組織部）（以下簡稱人事處）是企業(yè)補充醫(yī)療保險的歸口管理部門；指導所屬各單位企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù); 檢查監(jiān)督所屬各單

2、位企業(yè)補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況。財務(wù)處負責企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的管理及業(yè)務(wù)指導。所屬各單位人事部門負責本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理，包括員工補充醫(yī)療保險臺賬的建立、費用審核、費用報銷單編制。與本單位財務(wù)部門定期核對企業(yè)補充醫(yī)療保險費用的計提額度及支付額度。財務(wù)部門負責企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的核算、資金管理及費用報銷。管理內(nèi)容資金的提取及管理所屬各單位人事部門負責按照本單位上年度工資總額及規(guī)定的提取比例計算應(yīng)提取企業(yè)補充醫(yī)療保險額，并按月提交本單位財務(wù)部門。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金提取比例暫定為上年度工資總額的4%，今后視資金使用情況適當調(diào)整。參保人員個人不繳納補充醫(yī)療保險費用。所屬各單位財務(wù)部門依據(jù)人

3、事部門提交的企業(yè)補充醫(yī)療保險額，按月計提企業(yè)補充醫(yī)療保險費，并列入本單位資金預(yù)算管理。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金要?？顚Ｓ?，單獨核算。資金余額結(jié)轉(zhuǎn)使用，任何單位和個人不得擠占挪用。每年 1 月 1 日至 12月 31 日為企業(yè)補充醫(yī)療保險計費年度。資金支付支付范圍參保人員的醫(yī)療費用，先由基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險基金支付?；踞t(yī)療和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個人自付部分、超過基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以外且符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險管理規(guī)定的用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險按規(guī)定給予核銷。參保人員報銷門診特殊疾病醫(yī)療費用時，應(yīng)提供屬地社保機構(gòu)門

4、診特殊疾病的審批證明、屬地社保機構(gòu)門診特殊疾病統(tǒng)籌支付單等有關(guān)資料，到本單位人事部門審核報銷費用。參保人員報銷住院醫(yī)療費用時，應(yīng)向本單位人事部門提交基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付單或其他能直接或間接顯示統(tǒng)籌自付金額的單據(jù)、企業(yè)補充醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表等資料。參保人員醫(yī)療費超過基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、確因病情所迫轉(zhuǎn)診治療的，應(yīng)提供基本醫(yī)療保險參保機構(gòu)審核批準的轉(zhuǎn)診申請表原件及復印件，填寫企業(yè)補充醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表、經(jīng)本單位人事部門及領(lǐng)導審批后，方可報銷；確因急癥或急救轉(zhuǎn)院治療的，可先口頭通知本單位人事部門，并在三日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批或未按要求轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷

5、?；踞t(yī)療保險設(shè)定的住院起付標準，納入企業(yè)補充醫(yī)療保險核銷范圍予以核銷。因異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)，基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險降低核銷比例部分，納入企業(yè)補充醫(yī)療保險核銷范圍予以核銷。在一個計費年度內(nèi)參保人員門診特殊疾病治療、住院治療經(jīng)基本醫(yī)療及大病醫(yī)療保險核銷后，自付部分每累計達到5000元， 可向本單位人事部門申請核銷。支付標準慢性病、特殊病種門診醫(yī)療費用的報銷在一個參保年度內(nèi)，被保險人患慢性病及特殊病種發(fā)生的在基本醫(yī)療保險（含大病醫(yī)療保險）（注：未開展大病保險的按基本醫(yī)療保險，下同）基金最高支付限額以內(nèi)的門診醫(yī)療費用個人負擔部分，企業(yè)補充醫(yī)療保險按85%比例核銷，超過最高支付限額的部分，企業(yè)補充醫(yī)療

6、保險按90%比例核銷。腎透析、惡性腫瘤放射化療、危及生命的器官移植后服排異藥等按照住院費用標準報銷醫(yī)療費。住院醫(yī)療費用的報銷在一個參保年度內(nèi)，被保險人發(fā)生的基本醫(yī)療保險（含大病醫(yī)療保險）統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的個人負擔部分，補充醫(yī)療保險按照85%比例核銷；超過基本醫(yī)療保險（含大病醫(yī)療保險）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的個人負擔部分，在當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準以內(nèi)的，企業(yè)補充醫(yī)療保險按照90%的比例予以核銷。女職工由于生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用參照執(zhí)行。一般門診補助標準為參保人員每個參保年度300元，憑工作地或輪休地所在定點醫(yī)療機構(gòu)門診收據(jù)每年核銷一次，

7、不得跨年度使用。退休人員在5.2.2.1 、 5.2.2.2 規(guī)定的報銷比例的基礎(chǔ)上提高五個百分點。支付管理除特殊情況外，所屬各單位人事部門每年12月負責本單位參保人員醫(yī)療費單據(jù)的收集、整理、審核，編制企業(yè)補充醫(yī)療保險費用報銷情況表，經(jīng)人事部門負責人審核簽字、單位負責人審批簽字后，提交本單位財務(wù)部門進行核銷支付。有下列情形之一的，企業(yè)補充醫(yī)療保險不予支付：被保險人未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。被保險人故意自傷的；被保險人故意犯罪或拒捕、醉酒、 斗毆、 飲酒后或無有效駕駛證駕駛機動車，駕駛無有效行使證的機動車，以及被政府拘禁、勞教或被判刑入獄期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；在中國境內(nèi)及港、澳、 臺地區(qū)

8、(含公派人員)探親、 開會、 洽談、 考察、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療費用(突發(fā)急性病除外)。其他醫(yī)療保險規(guī)定不予報銷部分。參保人員有下列行為之一的，除追回已支付的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評、并處以不合理費用3-5 倍的罰款：冒用他人之名就診的。偽造、涂改、先診治后補醫(yī)療費收據(jù)、病例記錄、處方、檢查報告，違規(guī)檢查，授意醫(yī)護人員作假的。因本人原因，不嚴格遵守企業(yè)補充醫(yī)療保險審批程序，造成醫(yī)療費用不 能報銷而無理取鬧的。d） 其他違反本規(guī)定的行為。參保人員管理新增人員在參保當月起享受待遇；參保人員與用人單位終止或解除勞動關(guān)系及調(diào)出公司時，在終止（解除）勞動關(guān)系合同生效之日停止享受待遇。在公司內(nèi)

9、部調(diào)動的參保人員，企業(yè)補充醫(yī)療保險隨本人轉(zhuǎn)移，企業(yè)補充醫(yī)療保險的參保時間連續(xù)計算。所屬各單位人事部門審核本單位參保人員資格，每月向人事處報送企業(yè)補充醫(yī)療保險人員增（減）情況臺賬。所屬各單位人事部門每年向公司人事處上報一次企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員基本情況臺賬、企業(yè)補充醫(yī)療保險資金收支情況表。監(jiān)督檢查人事處負責企業(yè)補充醫(yī)療保險的組織實施和具體業(yè)務(wù)指導工作，并接受財務(wù)、審計、工會、監(jiān)察部門對企業(yè)補充醫(yī)療保險費用情況和管理工作的監(jiān)督檢查。人事處對各單位企業(yè)補充醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行情況進行不定期檢查，對違反管理規(guī)定核銷的費用追回，并處以不合理費用3 5 倍的罰款及通報批評。所屬各單位留存企業(yè)補充醫(yī)療保險

10、費用支出的原始單據(jù)以備參保人員查詢。流程暫無7 相關(guān)文件相關(guān)的公司體系文件社會保險和住房公積金管理規(guī)定相關(guān)的法律法規(guī)、標準、規(guī)范和依據(jù)性文件8 記錄企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員增（減）情況臺賬企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員基本情況臺賬企業(yè)補充醫(yī)療保險資金收支情況表企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷情況表企業(yè)補充醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表 企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員增（減）情況臺賬年（月報）填報單位（章）：序號姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證號碼ERP員工編R門診特殊疾病參保地區(qū)參保時間增減原因增減時間合計單位領(lǐng)導：人事部門負責人：填報人：填報日期： 年 月 日填表說明：1、所屬各單位在每月25日前上報。2、 “單位名稱”

11、是指員工所在部門或站（隊）；“序號”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號。3、姓名、公民身份證號、性別：按居民身份證或戶口簿所填內(nèi)容填寫。4、員工類別：按合同化、退休（病退）、市場化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當?shù)鼗踞t(yī)療保險部門鑒定的疾病，要與當?shù)鼗踞t(yī)療保險信息一致。6、參保時間：指參保人員登記參保補充醫(yī)療保險的日期，新增加人員以增加時間為準。7、ERP員工編號：指人力資源系統(tǒng)中的員工個人編號。8、增減原因中，“增加”指“新增”、“恢復”、“調(diào)入”（系統(tǒng)內(nèi)或外）等情形；“減少”指“死亡”、“出國”、“調(diào)出”（系統(tǒng)內(nèi)或外）、“中斷”等情形。企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員基本情況臺賬年（年報

12、）填報單位（章）：序號姓名單位名稱性別參保人員類別公民身份證 號碼ERP員工編R門診特殊 疾病參保地區(qū)參保時間合計填報說明：1、由參保單位每年2月10日前填報。2、 “單位名稱”是指員工所在部門或站（隊）；“序號”指填寫本表參保人員（增減人員）的順序號。3、姓名、公民身份證號、性別：按居民身份證或戶口簿所填內(nèi)容填寫。4、參保人員類別：按合同化、退休（病退）、市場化人員等。5、門診特殊疾病名稱：指由當?shù)鼗踞t(yī)療保險部門鑒定的疾病，要與當?shù)鼗踞t(yī)療保險信息一致。6、參保時間：指參保人員登記參保企業(yè)補充醫(yī)療保險的日期，新增加人員以增加時間為準。人事部門負責人:填報人:單位領(lǐng)導:填報日期： 年 月 日企業(yè)補充醫(yī)療保險資金收支情況表年（年報）填報單位（章）：單位：人、元項目繳費情況支付情況個人負擔繳費 人數(shù)繳費 金額核銷人數(shù)核銷金額總 人 數(shù)門診 次數(shù)住院 次數(shù)合計門診特殊疾病住院普通 門診合計統(tǒng)籌范圍內(nèi) 個人負擔 金額統(tǒng)籌范圍外 個人負擔 金額合計特殊 門診并入住 院門診大額 以內(nèi)大額 以上甲123456789101112131415合同化退休市場 化其他合計單位領(lǐng)導：人事部門負責人：填報人：填報日期： 年 月 日企業(yè)補充醫(yī)療保險費用報銷情況表年（年報）單位名稱（章）：單位：元序號部門姓名人員 類別報銷費用 合計其中：備注門診特殊疾病住院普通門診特殊門診并入住院門 診大額以內(nèi)大額