2022醫(yī)學(xué)課件衛(wèi)生部非小細(xì)胞肺癌診治指南

1、衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)2022年版?學(xué)習(xí)體會第一頁，共五十七頁。非小細(xì)胞肺癌的診治指南美國臨床腫瘤學(xué)會ASCONSCLC治療指南美國國家綜合癌癥網(wǎng)NCCN肺癌治療指南歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會ESMO肺癌治療指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP肺癌治療指南中國衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)2022年版 各個指南在原那么上差異不大，在細(xì)節(jié)和發(fā)布形式上有所區(qū)別！第二頁，共五十七頁。 :/ /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/202202/50756.htm第三頁，共五十七頁。診療標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容一、概述二、診斷技術(shù)與應(yīng)用三、病理評估四、肺癌的分期五、治

2、療六、診療流程和隨訪 第四頁，共五十七頁。一：高危因素。 有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高 危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群二：臨床表現(xiàn)。 1.肺癌早期可無明顯病癥。當(dāng)病情開展到一定程度時，常出現(xiàn)以下病癥： 1刺激性干咳。 2痰中帶血或血痰。 3胸痛。 4發(fā)熱。 5氣促。 當(dāng)呼吸道病癥超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道病癥加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 二、診斷技術(shù)與應(yīng)用第五頁，共五十七頁。 2.當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下病癥：1癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。2癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸

3、部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。3癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可引起氣促。4癌腫侵犯胸膜及胸壁，可引起持續(xù)劇烈的胸痛。5上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。第六頁，共五十七頁。6近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。7持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。8右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)

4、考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。9皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。10血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)病癥。第七頁，共五十七頁。三體格檢查。 1.多數(shù)肺癌患者無明顯陽性體征。 2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指趾、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。 3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。第八頁，共五十七頁。(四) 影像檢查。 1.胸部X線：胸片是早

5、期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 2.胸部CT：胸部CT可進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。 3.B型超聲：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。 4.MRI：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。 5.骨掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移

6、的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。 6.PET-CT：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。第九頁，共五十七頁。(五) 內(nèi)窺鏡檢查。 1.纖維支氣管鏡檢查 2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)TBNA和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)EBUS-TBNA：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。 經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供平安可靠的支持。第十頁，共

7、五十七頁。 3.縱隔鏡： 作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管CT、MRI 以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。 4.胸腔鏡： 胸腔鏡可準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)TTNA等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。第十一頁，共五十七頁。(六) 其他檢查 1.痰細(xì)胞學(xué)：痰細(xì)

8、胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。 2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)TTNA：TTNA可在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。 3.胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時，可進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可明確肺癌的分期。 4.胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可提高陽性檢出率。 5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。第十二頁，共

9、五十七頁。(七) 血液免疫生化。 1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查工程，但有條件的醫(yī)院可酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：第十三頁，共五十七頁。 1癌胚抗原carcinoembryonic antigen,CEA：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。 2神經(jīng)特異性烯醇化酶neurone specific enolase，NSE：是小細(xì)胞

10、肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反響監(jiān)測。 3細(xì)胞角蛋白片段19cytokeratin fragment，CYFRA21-1：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。 4鱗狀細(xì)胞癌抗原squarmous cell carcinoma antigen，SCC：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。第十四頁，共五十七頁。(八) 組織學(xué)診斷。 組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。 活檢確診為肺癌時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷。 第十五

11、頁，共五十七頁。九肺癌的鑒別診斷。 1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點(diǎn)，假設(shè)與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。 2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。第十六頁，共五十七頁。 3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期

12、以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，病癥輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。 4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。第十七頁，共五十七頁。三、 病理評估肺癌的組織學(xué)類型：參照2004版WHO肺癌組織學(xué)分類。第十八頁，共五十七頁。一非小細(xì)胞肺癌。 目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會IASLC2022年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。 四、肺癌的分期第十九頁，共五十七頁。第二十頁，共五十七頁。 二小細(xì)胞肺癌分期 對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法 對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會IASLC

13、2022年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共五十七頁。一原那么 應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原那么，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍臨床分期和開展趨向，采取多學(xué)科綜合治療模式，有方案、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期到達(dá)根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。 目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。 五、治療第二十二頁，共五十七頁。 二外科手術(shù)治療。 1.手術(shù)治療原那么。 手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期到達(dá)最佳答案、徹底的

14、切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。第二十三頁，共五十七頁。 2.手術(shù)適應(yīng)證。 1、期和局部a期T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除非小細(xì)胞肺癌和局部小細(xì)胞肺癌T1-2N01M0。 2經(jīng)新輔助治療化療或化療加放療后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。 3局部a期非小細(xì)胞肺癌T4N0-1M0如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。 4局部期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。 5臨床高度疑心肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。第二十四頁，共五十七頁。3.手術(shù)禁忌證 1

15、全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。 2絕大局部診斷明確的期、大局部b期和局部a期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。第二十五頁，共五十七頁。 三放射治療。 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療原那么 1對根治性放療適用于KPS評分70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 2姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可進(jìn)行全腦放療。 3輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，

16、對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。 4術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。 5預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。第二十六頁，共五十七頁。 6放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫杉類方案。 7接受放化療的患者，潛在毒副反響會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計和實(shí)施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能防止因毒副反響處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷。 8建議采用三維適型放療與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)等先進(jìn)的放療技術(shù)。 9接受放療或放化療的患者，治療休息

17、期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。第二十七頁，共五十七頁。2.非小細(xì)胞肺癌NSCLC放療的適應(yīng)證 放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。 I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性pN2，除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。 對于因身體原因

18、不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療方案和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。 對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，局部患者可接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以到達(dá)姑息減癥的目的。第二十八頁，共五十七頁。 3.小細(xì)胞肺癌SCLC放療的適應(yīng)證。 局限期SCLC經(jīng)全身化療后局部患者可到達(dá)完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也

19、可提高腫瘤控制率，延長生存期。如果病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可考慮與化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可考慮先采用2-3周期的化療，后盡快開始放療。第二十九頁，共五十七頁。4.預(yù)防性腦照射。 局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。 廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險。 而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5.晚期肺癌患者的姑息放療。 晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫病

20、癥、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥等。對于此類患者可考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可更迅速地緩解病癥。第三十頁，共五十七頁。6.治療效果。 放射治療的療效評價參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。7.防護(hù)。 采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以防止對身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)。第三十一頁，共五十七頁。急性放射性肺損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或

21、休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。第三十二頁，共五十七頁。非小細(xì)胞肺癌NCCN指南2022年中文版中：放療原那么第三十三頁，共五十七頁。第三十四頁，共五十七頁。第三十五頁，共五十七頁。第三十六頁，共五十七頁。第三十七頁，共五十七頁。第三十八頁，共五十七頁。四肺癌的藥物治療。 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療EGFR-TKI治療。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意

22、愿，防止治療過度或治療缺乏。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測防治不良反響，并調(diào)整藥物和或劑量。 化療的適應(yīng)證為：PS評分2，重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗(yàn)第三十九頁，共五十七頁。1.晚期NSCLC的藥物治療。 1一線藥物治療。 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療； EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療根底上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。 目前可選用的化療藥物見附件7。 對一線治療到達(dá)疾病控制CR+PR+SD的患者，有條件者可選擇維持治療。 2二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。 3三線藥

23、物治療。可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第四十頁，共五十七頁。2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。 推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑EP/EC與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。 完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況根本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。 新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反響，防止增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)

24、一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者那么應(yīng)當(dāng)更換方案。第四十一頁，共五十七頁。4.小細(xì)胞肺癌SCLC的藥物治療。 局限期小細(xì)胞肺癌II-III期推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌IV期推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵礗P或加伊立替康IC。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓勵患者參加新藥臨床研究。第四十二頁，共五十七頁。5.肺癌化療的原那么。 1 KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。 2 白細(xì)胞少于3.0109/L，中性粒細(xì)胞少于1.510

25、9/L、血小板少于61010/L，紅細(xì)胞少于21012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原那么上不宜化療。 3肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。 4在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反響達(dá)3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案。 5必須強(qiáng)調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化。必須掌握化療的根本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化

26、和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。 6化療的療效評價參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。第四十三頁，共五十七頁。五非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式。 1.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。 1首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。 2對于肺功能差的患者可考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)。 3完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。 4完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。 5切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。第四十四頁，共五十七頁。2.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。

27、 1首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)。 2對肺功能差的患者可考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)去除術(shù)。 3完全性切除的期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。 4當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。 5切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。第四十五頁，共五十七頁。 3.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。 局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細(xì)胞肺癌治療的最佳答案選擇。將局部晚期NSCLC分

28、為可切除和不可切除兩大類。其中：1可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：第四十六頁，共五十七頁。T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。一些T4N0-1的患者：a相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b其他可切除之T4N0-1期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性

29、，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。肺上溝瘤的治療：局部可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。第四十七頁，共五十七頁。2不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括： 影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細(xì)胞肺癌。 大局部的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。 T4N2-3的患者。 胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。局部病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。第四十八頁，共五十七頁。 化療聯(lián)合放療提高局晚NSCLC患者的生存。RTOG 9410研究說明，在治療III期NSCLC上，同步放化療比序貫放化療的療

30、效好，5年生存率可提高45個百分點(diǎn)，但前者毒性會升高。Curran WJ Jr, Paulus R, Langer CJ, et al. Sequential vs. concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410. J Natl Cancer Inst 2022; 103:1452.第四十九頁，共五十七頁。4.期非小細(xì)胞肺癌的治療。 期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長因子受體EGFR是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。 期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。 1孤立性轉(zhuǎn)移期肺癌的治療。 孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變那么按分期治療原那