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1、連續(xù)性血液凈化簡(jiǎn)介定義常見(jiàn)技術(shù)類(lèi)型治療適應(yīng)癥、禁忌癥內(nèi)容提要CRRT定義CRRT:continuous renal replacement therapyCRRT于1977年誕生,上世紀(jì)90年代進(jìn)入中國(guó),2004年第九屆CRRT美國(guó)圣地亞哥會(huì)議上,Dr Ronco 教授把CRRT治療擴(kuò)展為多器官支持療法.CBP定義CBP:Continuous Blood Purification 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng) 。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)連續(xù)性高通量透

2、析(CHFD)連續(xù)性高容量血液濾過(guò)(HVHF)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)雜合式CRRT(Hybrid CRRT)CBP技術(shù)分類(lèi)SCUF和CVVH:主要用于清除過(guò)多液體為主的治療連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) : 需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者 連續(xù)性高通量透析(CHFD) :ARF伴高分解代謝者 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF): 有利于清除炎性介質(zhì),適用于膿毒癥患者 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA): 主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。 CBP技術(shù)主要適應(yīng)癥CBP技術(shù)分類(lèi)對(duì)比連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)雜合式CRRT(Hybrid CRRT)血漿置換聯(lián)合CVVH高容量血液濾

3、過(guò)、低溫CVVH、內(nèi)毒素吸附、血漿置換CBP治療優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,精確控制容量平衡持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝緩慢持續(xù)清除循環(huán)中的毒素和炎性介質(zhì)按需提供營(yíng)養(yǎng)及及藥物治療 調(diào)節(jié)免疫功能對(duì)流、彌散、吸附的治療機(jī)制2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南指南推薦腎臟替代治療開(kāi)始時(shí)機(jī):出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí),應(yīng)緊急開(kāi)始RRT 未分級(jí)作出開(kāi)始RRT的決策時(shí),應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況,是否存在能夠被RRT糾正的情況,以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì),而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平 未分級(jí)指南推薦腎臟替代治療方式:AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充。未分

4、級(jí)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。 2B對(duì)于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI患者,我們建議使用CRRT而非間斷RRT。 2B2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南指南推薦腎臟替代治療劑量:應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始每次RRT前確定RRT的劑量 未分級(jí)我們推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以便進(jìn)行調(diào)整 1BRRT時(shí)電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)和液體平衡目標(biāo)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足患者需求 未分級(jí)AKI患者采用間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí),我們推薦應(yīng)達(dá)到Kt/V3.9/周 1A,AKI患者進(jìn)行CRRT時(shí),我們推薦流出液容量2025 ml/kg/hr 1A這通常需要更高的流出液

5、處方劑量 未分級(jí)2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南指南推薦腎臟替代治療停止時(shí)機(jī):不再需要RRT時(shí)(腎臟功能恢復(fù)至足以滿(mǎn)足患者需求,或RRT不再符合治療目標(biāo)),應(yīng)當(dāng)終止RRT 未分級(jí)我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù),或縮短RRT療程或治療頻率 2B2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床實(shí)踐指南CBP治療非腎臟疾病急性呼吸窘迫綜合征ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭,為臨床較常見(jiàn)和病死率較高的危重病。MODS是SIRS的最終結(jié)局,而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn),因此它

6、們的關(guān)系是SIRSARDSMODS, 已證實(shí)CRRT清除炎癥介質(zhì)可改善ARDS預(yù)后.CBP治療非腎臟疾病急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)生是胰蛋白酶大量活化,消化胰腺 組織,胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán),作用于各種不同的細(xì)胞,釋放大量血管活性物質(zhì)(5- 羥色胺、組胺、激肽酶),導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷和血管張力改變,引起心血管、肝、腎功能不全。CBP可改善急性壞死性胰腺炎導(dǎo)致的免疫麻痹現(xiàn)象,顯著降低急性胰腺炎時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥。 CBP治療非腎臟疾病心肺旁路(cardiopulmonary bypass,CPB)CPB患者行CBP的主要目的是清除過(guò)多的容量負(fù)荷,減少肺內(nèi)分流。另

7、外,CPB也常伴有SIRS。有報(bào)道對(duì)比研究?jī)和疌PB手術(shù)糾正充血性心力衰竭后的患者,比較了單純超濾和無(wú)超濾HVHF對(duì)低溫下行心肺分流術(shù)糾正兒童先天性心臟病的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)HF組還發(fā)現(xiàn)凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善,炎癥反應(yīng)減輕,體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。同時(shí)還觀察到血漿補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降,減少其它炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)延遲釋放。但是,尚需要進(jìn)一步證實(shí)CBP對(duì)CPB的療效。 CBP治療非腎臟疾病慢性心衰(chronic heart failure,CHF)CHF中有效循環(huán)量下降,從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放,使小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮(加重后負(fù)荷),腎臟對(duì)鈉的重吸收增加,加重水潴

8、留,反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步引起肺灌注壓升高 。CHF患者對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)時(shí),可用單純性超濾清除水分,與使用大量利尿劑相比較,單純性超濾時(shí)有效血容 量的改變更為穩(wěn)定,患者更容易接受。HF還可通過(guò)補(bǔ)充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。最近,有人提出使用超濾治療CHF,可以延長(zhǎng)患者等待心臟移植的時(shí)間。CBP治療非腎臟疾病肝性腦?。焊涡阅X病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。早年用HF作為肝的治療系統(tǒng)(人工肝),能改善癥狀,但不能降低病死率。CBP可清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸,改善腦內(nèi)能量代謝,使昏迷患者清醒。近年日本學(xué)者用CBP加血漿置換作為肝衰的支持療法以清除肝衰時(shí)增多的細(xì)胞因子及毒素等。雖然CBP不能逆轉(zhuǎn)肝臟病理變化,僅是提高肝病患者清醒率,但可有足夠時(shí)間讓肝組織再生,或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造條件 CBP治療非腎臟疾病

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