醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書(樣本)

1、 #醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（樣本）醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（填寫樣本）設(shè)置單位（人）：樂清市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（章）組建負責人：趙XX（需具備執(zhí)業(yè)或執(zhí)助或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格）（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期2011年11月15日批準文號字（）第號 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一

2、個。5、附表5-2服務(wù)對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者；只填寫其法人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的內(nèi)用劃“V”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)級）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填寫報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所呼的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專

3、科”。10、附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人

4、員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于附表附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。15、附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表5-4其他人員：指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事科研、

5、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21、附表5-6平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷

6、日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22、附表5-6實際占用總床日數(shù)：指各院各科第日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院夫數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。23、附表5-6實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點種開放病床數(shù)之總和,不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增

7、設(shè)的的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6岀院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院公式26、附表5-6床位周圍次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)28、附表5-6床平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全

8、年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年全年出院總?cè)藬?shù)30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：附表5-2平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱：樂清市XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開業(yè)日期2011年11月15日丿禹）8民（2）集體（3）私人（4）有制制形式（1登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）作、（5）其他（1.）轄市（3）直（5）縣（旗）屬（6）（9）其他（8）主管單位名稱：樂清市衛(wèi)生局服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址：樂清市XX鎮(zhèn)XX路XX號真W-法定代表人主要負責人業(yè)專業(yè)專出稱職務(wù)職稱職務(wù)職m地積占面筑積建S元萬金計資

9、總元萬定金固資元萬動金流資04.05胸外科專業(yè)04.05胸外科專業(yè) 服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)無牙科診椅數(shù)無備注：（填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及負責丿1的身份證號碼）附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表請在前劃代碼診療科目;亠備注-01預(yù)防保健科02全科醫(yī)療科0303.0103.0203.0303.0403.0503.06腎病學專業(yè)03.0703.0803.09fl-11-11科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)私科i科i科k亦.泌學J心心羨&“年態(tài)內(nèi)免老業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)0404.0104.01.0104.01.0204.01.0304.02小04.0304.04泌尿外科專業(yè)04.05.01肺勝移-欖，v頊亠目

10、04.06心臟大血管外科專業(yè)04.06.01心臟移植項目04.07燒傷科專業(yè)04.08整形外科專業(yè)04.10其他0505.01附表5-3-2醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表在前劃“V”代碼診療科目備注1V門，口、A、比7壬0905丿兒童康復(fù)專業(yè)10眼科丄v/1|11耳鼻喉科1101耳鼻專業(yè)1102鼻科專業(yè)丄丄.uqtTifnN亠-八Kk1103咽喉科專業(yè)丄丄W口|I7-門-IL-12口腔科丄J凡匸廠r.K.1201口腔內(nèi)科專業(yè)丄au丄人工-rn廠1x-1J1202口腔額面外科專業(yè)1203正畸專業(yè)1204口腔修復(fù)專業(yè)1205口腔預(yù)防保健專業(yè)丄UU卜刀工Jxs1/vrr-l/*CxJLL13皮膚科1301皮

11、膚病專業(yè)丄JU丄Al/k/rX4X2性傳播疾病專業(yè)1414.01 14.0214.0314.04美容中醫(yī)科容外牙膚15精神科15.01精神病專業(yè)15.02精神衛(wèi)生專業(yè)15.03藥物依賴專業(yè)15.04精神康復(fù)專業(yè)，亠,亠,15.05社區(qū)防治專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)15.07司法精神專圣業(yè)附表5-3-3醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表請在前劃“丁”代碼3030.0130.0230.0330.04313232.0132.0232.0332.0432.0532.0632.07X醫(yī)線學t影4專cF滲斷專磁共振成像盜斷核醫(yī)學專科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)t斷專業(yè)、腦電及腦血流圖診斷專病理科50中醫(yī)科50.01內(nèi)科專業(yè)-50.02外

12、_科專業(yè)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目:附表5_4_1人員情況（一）數(shù):住院II行政后勤人員數(shù):中西士主師技副主任主師技技師技士無職稱高級工稈師工程師助理工稈師技術(shù)員會人養(yǎng)他人高級師會計師助計師會計員高級職稱:鄉(xiāng)員村醫(yī)生:中級職稱:康復(fù)治療人員:村衛(wèi)生員:附表5-5儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備數(shù)量數(shù)量伽瑪?shù)逗舜殴舱癯上駜x(MRI)全身CT頭部CT鈷-60治療機名稱腹腔鏡(手術(shù)用)碎石機彩色多普勒成像儀自動生化分析儀(10萬元以上)血液透析機(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒500mAX光機800mAX光機1000mAX光機(10)r-照相機設(shè)備PETX刀超高速CT(UFCT)

13、眼科準分子激光治療儀11025053(11)體外循環(huán)機血壓計體溫計聽診器壓舌板有蓋方盆有蓋污物桶附注：表普通5設(shè)-備6欄如不夠，請自行另附頁上一年度業(yè)務(wù)工作概況服！人瓠入院出院|位W1T收入來源基匕藥品I檢查費費藥品檢查費費手術(shù)費掛號診療費費掛號診療費費其他其他支出萬元人員開支藥品購置設(shè)備購置維修II品購置大型儀器折舊其他平均每一門診診療人院平出醫(yī)療費均住院醫(yī)療工皆費（兀）計算機應(yīng)用門診病人管理住院病人管理病案首項管理醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項目管理后勤管理財務(wù)管理人事管理其他附表5-7申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件提交文件、證件和上級主管部門意見一、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書二、村衛(wèi)生室設(shè)置可行性報告三、醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書四、法人代表、負責人身份證復(fù)印件；五、負責人醫(yī)師資格證書復(fù)印件；六、擬執(zhí)業(yè)村衛(wèi)生室平面示意圖；七、照片5張（包括門面正面照1張，制度上墻照1張，內(nèi)部上級主管部門簽署意見年月曰（章）附表5-1旗、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5_8_2市衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-9核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：口口法定代表人：（主要負責人）：所