醫(yī)學(xué)資料美容培訓(xùn)課件注射用A型肉毒素的運(yùn)用及并發(fā)癥

1、注射用A-型肉毒毒素醫(yī)學(xué)美容運(yùn)用技術(shù)及并發(fā)癥的防治非手術(shù)中心主任整形美容外科主診醫(yī)師兩岸三地交流學(xué)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)會(huì)員廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心 肉毒素的起源生化武器變成美容秘方 據(jù)了解，“肉毒素”實(shí)際上是“肉毒桿菌毒素”的俗稱(chēng)，又名“Botox”（保妥士），是肉毒桿菌在繁殖過(guò)程中分泌的毒性蛋白質(zhì)，具有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性。肉毒素最早被用來(lái)作為生化武器，它能破壞生物的神經(jīng)系統(tǒng)，使人出現(xiàn)頭暈、呼吸困難、肌肉乏力等癥狀；后來(lái)，它被醫(yī)學(xué)界用來(lái)治療眼瞼及面部痙攣和其他肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂癥。在1986年，加拿大一位眼科教授發(fā)現(xiàn)肉毒素能讓患者眼部的皺紋消失，他向外界公布，引發(fā)了美容史上的所

2、謂“Botox革命”。此后，整容界將它的功能擴(kuò)大，比如用它瘦臉、瘦小腿、除皺紋等。 廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心肉毒素理化性質(zhì)和生物學(xué)特性（一）肉毒素是革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌在繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種外毒素，分為8型:A B C12 D E F G型，C2屬于細(xì)胞毒素，其他都屬于神經(jīng)毒素（只有A.B型毒素可以作為藥物使用）。其中A型肉毒素毒力強(qiáng) 在低溫0-8度環(huán)境及酸性溶液中穩(wěn)定 在中性或堿性溶液高溫環(huán)境中易失活。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心肉毒素理化性質(zhì)和生物學(xué)特性（二）A型肉毒素通過(guò)注射方式進(jìn)入體內(nèi)（外用無(wú)效） 主要是封閉乙酰膽堿（是一類(lèi)常見(jiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)，可刺

3、激橫紋肌 平滑肌肉的收縮及汗腺等腺體的分泌）的作用。通過(guò)紅細(xì)胞作用分離成神經(jīng)毒素及血凝素，具有選擇性.不可逆的結(jié)合于神經(jīng)肌肉和神經(jīng)腺體的突觸末端，毒素通過(guò)裂解引起乙酰膽堿釋放的蛋白膜發(fā)揮作用，從而降低肌肉張力，緩解肌肉痙攣，使皺紋變平消失。這種時(shí)間持續(xù)318個(gè)月不等，隨著受損神經(jīng)軸突伸出新末梢，其遞質(zhì)傳輸功能恢復(fù)，從而這種藥物作用開(kāi)始衰減。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心肉毒素臨床使用配制及保存方法廠商建議在使用前用滅菌注射用水或0.9%氯化鈉液稀釋?zhuān)贿^(guò)，有研究顯示保適妥（BOTOX）和麗舒妥（ DYSPORT） 在配制后23個(gè)月使用依然安全有效。在低溫0-8環(huán)境冷藏。低體積稀釋

4、由于所得產(chǎn)品濃度較高，注射效果精確且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低而被提倡。在操作過(guò)程中應(yīng)避免搖晃和氣泡的形成。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心一、解剖 上、中面部肌肉圖解廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心二、解剖 上、中、下面部肌肉圖解廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心常見(jiàn)暫時(shí)性并發(fā)癥肉毒毒素注射后的常見(jiàn)短期并發(fā)癥包括：注射部位疼痛、水腫、瘀斑、紫癜、短期感覺(jué)減退、注射后短期頭痛。對(duì)于感覺(jué)遲鈍及紫癜，可通過(guò)注射前局麻、正確的注射技巧、注射前后冰敷等措施盡量避免。注射后頭痛有兩類(lèi)：輕微頭痛（

5、一般勿需治療）、嚴(yán)重頭痛（報(bào)道少見(jiàn)，必要時(shí)可以口服強(qiáng)效止痛藥和口服皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物治療）。為減低紫癜風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)叮囑患者術(shù)前避免服用影響血小板功能的藥物（非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、阿司匹林等）。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心眼-眉間注射技巧及并發(fā)癥上瞼下垂是眉間單元注射肉毒毒素的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一；其原因被認(rèn)為是，毒素?cái)U(kuò)散導(dǎo)致提上瞼肌被麻痹；可使用新福林眼藥水改善（收縮米勒氏肌提瞼）。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心A型肉毒毒素注射一般在門(mén)診治療，在治療前需要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析面部結(jié)構(gòu)，觀察患者肌肉收縮和放松時(shí)的情況，并注意可能潛在的不對(duì)稱(chēng)的風(fēng)險(xiǎn)。注射點(diǎn)選擇根據(jù)的是治療前

6、的評(píng)估，并用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記。注射最終能得到對(duì)稱(chēng)的效果不僅在于注射點(diǎn)的位置，也與各注射點(diǎn)的注射劑量相關(guān)。注射部位位于較淺表，并且常使用的是小注射器以及細(xì)針頭。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心魚(yú)尾紋注射進(jìn)針點(diǎn)在距眶緣外約1.5CM廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心眉間紋注射點(diǎn)位在注射額肌中部時(shí)，如果不對(duì)額肌外側(cè)作平衡注射，則可能導(dǎo)致眉外側(cè)上提的異樣表情。對(duì)此的矯治措施是，對(duì)之前未注射的外側(cè)肌肉補(bǔ)充注射少量毒素。x廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心降眉肌及鼻肌注射點(diǎn)廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心為預(yù)防避免出現(xiàn)上瞼下垂跟復(fù)視的發(fā)生，注射點(diǎn)應(yīng)在距眶緣

7、以外1.5cm，以免毒素?cái)U(kuò)散進(jìn)入眼球外肌。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心在注射額肌中部時(shí)，如果不對(duì)額肌外側(cè)作平衡注射，則可能導(dǎo)致眉外側(cè)上提的異樣表情。對(duì)此的矯治措施是，對(duì)之前未注射的外側(cè)肌肉補(bǔ)充注射少量毒素。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心眼輪匝肌注射治療下瞼紋時(shí)，注射點(diǎn)位應(yīng)顴支切跡上方1cm以上，以防出現(xiàn)中面部和唇下垂。為避免中面部和唇下垂，對(duì)眼輪匝肌注射時(shí)，范圍應(yīng)限制在眼窩外1.5cm或外眥外側(cè)1.5cm，避免接近顴弓下緣。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心鼻紋：鼻部皺紋，俗稱(chēng)“兔仔紋”，由鼻肌橫向部位的收縮引起，常常是動(dòng)態(tài)皺紋，在患者笑或者皺眉的時(shí)候出

8、現(xiàn)。為了避免上唇的下垂，注射應(yīng)遠(yuǎn)離鼻面溝。曾接受過(guò)隆鼻手術(shù)的患者治療效果會(huì)較差。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心當(dāng)眉間皺紋向下延伸為皺鼻紋，在治療皺鼻紋時(shí)，應(yīng)避免注射鼻翼提上唇肌和提上唇肌，以防上唇下垂。皺鼻紋注射點(diǎn)位；應(yīng)避免注射鼻翼提上唇肌和提上唇肌。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心鼻尖降鼻中隔肌是位于鼻中隔外下基的小塊肌肉。它的收縮可使鼻尖下降，隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)將導(dǎo)致鼻尖的下垂。建議在鼻尖下小柱單注射點(diǎn)進(jìn)行垂直注射，能起到輕微提升鼻尖的作用。 露齒齦微笑線牙齦微笑線是由于解剖結(jié)構(gòu)變異產(chǎn)生的牙齦過(guò)度暴露，通常大于2mm，主要是由于提上唇肌的收縮引起的。注射點(diǎn)位于

9、兩側(cè)鼻唇溝上，注射入上唇鼻翼提肌，離鼻翼邊緣大約5mm的位置。見(jiàn)解剖圖一、二廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心避免出現(xiàn)上瞼下垂的最好方法是：接診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并做相應(yīng)的體格檢查及專(zhuān)科檢查等。不要對(duì)之前已有一定程度瞼下垂的患者（其額肌瓣/提上瞼肌功能減弱者）注射。此外，大力按摩或向下按摩，也可能導(dǎo)致瞼下垂。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心前額與眉部注射技巧及并發(fā)癥在治療前額水平皺紋時(shí)，為避免瞼眉下垂，注射點(diǎn)應(yīng)位于眶緣上方2cm，以減小擴(kuò)散。向降眉肌注射小量毒素，也可防止眉下垂。選擇合適的患者是關(guān)鍵。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整

10、形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心口周注射技巧及并發(fā)癥盡管下面部注射大多數(shù)醫(yī)生選擇使用填充劑，但配合使用肉毒素也非常有效果。在治療口周皺紋及注射口周肌肉群時(shí)，注射應(yīng)保守。口輪匝肌可經(jīng)上下唇注射，注射時(shí)應(yīng)保持對(duì)稱(chēng)和淺表微量注射。過(guò)量注射口輪匝肌，可能導(dǎo)致閉唇、進(jìn)食、刷牙困難等顯著副反應(yīng)；此外還可能導(dǎo)致笑容不對(duì)稱(chēng)或言語(yǔ)障礙（B、P等輔音發(fā)音困難）、唇本體感受減弱等。因此，在術(shù)前須對(duì)所有患者（特別是以音樂(lè)、播音、演藝為職業(yè)者）聲明這些潛在風(fēng)險(xiǎn)。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心口輪匝肌萎縮還可能導(dǎo)致唇紅緣繼發(fā)性扁平

11、。此時(shí)，可在唇緣注射真皮填充劑予以矯正。如果注射點(diǎn)位距離口輪匝肌過(guò)高，可能導(dǎo)致上唇內(nèi)翻、外翻或暫時(shí)性下垂。如下圖：口周部注射點(diǎn)位廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心口周紋（貓須紋）采用微量表淺注射：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心口周紋（貓須紋）采用微量表淺注射廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心降下唇肌收縮將形成皺紋，并使嘴部隨年齡增長(zhǎng)而永久性下墜。此時(shí)，可通過(guò)注射真皮填充劑或肉毒毒素改善，注射點(diǎn)位不應(yīng)高于唇與下頜間中點(diǎn)，以便軟化唇頦溝。降下唇肌需經(jīng)觸診確定其位置。注射降下唇肌時(shí)，如果點(diǎn)位太靠近嘴部，則可能導(dǎo)致單側(cè)麻痹。一種好的方法是，首先讓患者咬緊上下頜，以確認(rèn)

12、降下唇肌的位置；接著，向每側(cè)降下唇肌下部注射肉毒毒素。降下唇肌注射點(diǎn)位；避免太接近嘴部如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心降下唇肌注射點(diǎn)位（口角垂直線下方1cm微量表淺對(duì)稱(chēng)注射）廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心肉毒素注射用于治療鼻唇溝，極少成功，因此最好避免。肉毒素治療鼻唇溝，可能影響口腔機(jī)能并導(dǎo)致發(fā)音困難。大部分情況下，應(yīng)以真皮/自體脂肪/玻尿酸填充劑治療鼻唇溝。下頦部注射技巧及并發(fā)癥 下頦肌收縮與皮下膠原蛋白和皮下脂肪的流失相關(guān)，造成“蜂窩狀” （“橘皮”）樣外觀下巴的產(chǎn)生。肉毒素可用于恢復(fù)下巴的平滑。通常兩個(gè)注射點(diǎn)位于下巴突出點(diǎn)，為了防止出現(xiàn)嘴角不對(duì)稱(chēng)的情況或

13、下唇下垂，注射點(diǎn)應(yīng)接近于下頦骨膜。注射下頦肌時(shí)，如果不小心注射到降唇肌，可能導(dǎo)致下唇凹陷。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心對(duì)于伴有下頦肌肉肥厚的頦部凹陷或外傷導(dǎo)致下頦部凹陷的患者，由于其特別容易出現(xiàn)口功能障礙，因此應(yīng)避免注射肉毒素。對(duì)下頦溝部過(guò)度注射，可能導(dǎo)致影響口功能或?qū)е滦θ莶粚?duì)稱(chēng)。但是，在下頦溝位置注射下頦肌的確可顯著柔化該部位輪廓。注射后，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)輕柔按摩。下頦肌的收縮也能促進(jìn)下唇的凸出，所以，當(dāng)“蜂窩狀”下巴或口角下降出現(xiàn)的時(shí)候可以一起治療，每個(gè)注射點(diǎn)低劑量注射可避免治療過(guò)度，應(yīng)保守治療。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)

14、院 非手術(shù)中心頸部注射操作技巧及并發(fā)癥肉毒素還可用于治療頸闊肌帶（豎紋）和頸部橫紋。皮膚彈性良好、頦下脂肪缺失少的患者，適合接受頸闊肌帶注射。由于頸闊肌屬于淺表肌肉，因此注射時(shí)切忌過(guò)深，否則可能導(dǎo)致言語(yǔ)障礙，發(fā)聲/呼吸/吞咽困難（有生命危險(xiǎn)）等。頸闊肌帶注射點(diǎn)位；頸闊肌屬于淺表肌肉，應(yīng)淺表注射，以免發(fā)生毒副反應(yīng)。如下圖：廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心頸紋注射廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心瘦小腿的操作技巧及并發(fā)癥小腿肌肉（綠顏色那兩塊）如下圖-在小腿側(cè)旁取點(diǎn)，取點(diǎn)的時(shí)候要用力緊繃著小腿，最硬最鼓的地方取一排。分6-12個(gè)點(diǎn)，

15、每個(gè)點(diǎn)0.10.2ML(510U)，點(diǎn)與點(diǎn)間距1CM，具體取點(diǎn)距離看小腿肌肉的長(zhǎng)度和厚度。正面不用打，打內(nèi)/后外側(cè)就能縮小，注射至肌肉組織層。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心瘦臉的操作技巧及并發(fā)癥術(shù)前設(shè)計(jì)（咬合時(shí)定最高點(diǎn)）、兩側(cè)咬肌大小不一、不對(duì)稱(chēng)定量注射注射達(dá)骨膜層（注意避開(kāi)血管，回抽無(wú)血）勿靠近咀嚼肌前緣（臉頰凹陷）對(duì)于肉毒素注射之后導(dǎo)致的臉頰凹陷可行玻尿酸填充或自體脂肪填充廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心并發(fā)癥：發(fā)熱 呼吸困難 局部腫

16、脹 疼痛 小腿乏力 影響行走等注意事項(xiàng)：1.注射后一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及局部按摩，2.注射后一周內(nèi)不要喝酒，24小時(shí)內(nèi)不要碰水，3.注射后一周內(nèi)禁止口服/靜滴消炎類(lèi) 阿司匹林或其他類(lèi)似活血化淤藥物，4.注射后一月內(nèi)盡量避免穿高跟鞋。禁忌人群：孕婦、哺乳期婦女、重癥肌無(wú)力患者、過(guò)敏體質(zhì)者、上瞼下垂者和心、肝、肺、腎等內(nèi)臟疾病患者不能使用肉毒素除皺。 廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心 治療效果： 注射A型肉毒素后不能馬上發(fā)揮作用，通常48小時(shí)后起效，12周后肌肉完全松弛、皺紋逐漸消失，皮膚變平，數(shù)周后作用達(dá)到高峰。可維持618個(gè)月（視皮膚保養(yǎng)狀況定），平均48個(gè)月，肌力又逐漸恢復(fù)，皺紋又重新出現(xiàn)，因此平均一年要注射2次，而且重復(fù)注射仍然有效。具體維持時(shí)間跟肉毒素劑型，劑量，儲(chǔ)存方式（+8度易滅活）、操作因素、皺紋的性質(zhì)、程度及個(gè)體差異等可影響療效。廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家庭醫(yī)生整形美容醫(yī)院 非手術(shù)中心廣州中山大學(xué)家