護(hù)理診斷精品課件

1、關(guān)于護(hù)理診斷第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 護(hù)理程序是整體護(hù)理工作中的核心構(gòu)架，而護(hù)理診斷既是護(hù)理程序的主要組成部分，也是護(hù)理程序中的重點和難點。目前在臨床上和護(hù)理教學(xué)過程中對護(hù)理診斷尚有一些不明了之處，加強對護(hù)理診斷定義的學(xué)習(xí)和探索是認(rèn)識護(hù)理診斷的關(guān)鍵，分清主要依據(jù)與次要依據(jù)是正確診斷的前提，是提高護(hù)理人員的人文科學(xué)知識素養(yǎng)，是推行系統(tǒng)化整體護(hù)理的基礎(chǔ)。第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主 要 內(nèi) 容護(hù)理診斷（nursing diagnosis），是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措

2、施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷包括四個基本元素：診斷名稱、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素。 第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷名稱是對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。（1）現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。（2）潛在的：健康資料顯示有危害護(hù)理對象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為：“有危險”。第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷 （3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有可能”。（4）健康的：是對個體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥ｊ愂龇绞綖椋骸皾撛诘脑鰪姟?/p>

3、，“執(zhí)行有效”。第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷定義：是對名稱的一種清晰地，正確的表達(dá)。為簡單明了地表達(dá)診斷的意義及與其他診斷的不同處。 第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個體征，或是一個癥狀，或是一群癥狀及體征，也可能是危險因素，而這些標(biāo)準(zhǔn)是個體或團(tuán)體主動表達(dá)或被觀察到的反應(yīng)。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷確定時必須出現(xiàn)的；次要資料，是診斷時可能出現(xiàn)的。 第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷診斷依據(jù)是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)

4、準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：是指臨床或個人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問題產(chǎn)生的情況。而這些通常都是“與”護(hù)理診斷“有關(guān)”的。因人類個體天然的差異性及獨特性，相關(guān)因素因人因病情不同而不同，可分為以下四方面：治療方面的因素：與執(zhí)行治療措施有關(guān)的因素，如藥物、手術(shù)、診斷性檢查、治療性肢體制動等。第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷生物和心理：與病理生理改變有關(guān)的因素，如水腫、疼痛等。條件方面的因素：指環(huán)境、生活方式、行為、

5、人際關(guān)系、適應(yīng)等方面因素，如環(huán)境變遷、生活方式的改變、不良的健康行為、角色沖突、適應(yīng)不良等。成長、發(fā)育因素：指在生長發(fā)育或成熟過程中與年齡有關(guān)的意思，如嬰兒、學(xué)齡兒、青少年、成年、更年期、老年各有不同的生理心理特征。第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。護(hù)士可根據(jù)輕重緩急采取行動，做到有條不紊。一般可按下列順序排列： 1、首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即解決的問題。如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。第十一張，PPT

6、共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷2、中優(yōu)問題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險等。 3、次優(yōu)問題指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量、缺乏娛樂活動等。 第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷值得注意的是，有危險但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。如給一位白血病病人做護(hù)理診斷時，沒把“ 有感染的危險”作為首優(yōu)問題，而把“

7、活動無耐力”作為首優(yōu)問題。實際上感染一旦發(fā)生， 將直接危及病人的生命安全，雖未發(fā)生也應(yīng)作為首優(yōu)問題，并積極采取預(yù)防措施。（一）三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實驗室檢查結(jié)果。多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷三部分陳述體溫過高：病人體溫高達(dá)39以上 與細(xì)菌感染引起體溫 P S E調(diào)節(jié)障礙有關(guān)第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷（二）二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高

8、危的護(hù)理診斷。有受傷的危險（P) ：與視力障礙有關(guān)(E)（三） 一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷。（四）書寫護(hù)理診斷注意事項 1.一個護(hù)理診斷只針對一個健康問題。 2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。 第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷3.護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。 4.護(hù)理診斷的原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動提供方向。例如：感知的改變耳聾：與用藥有關(guān)（原因不明）；應(yīng)該這樣說與鏈霉素或慶大霉素或具體某種藥物有關(guān)第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月護(hù)理診斷護(hù)理診斷要避免價值判定。如社交障礙：與退休和喪偶有關(guān)（對）。社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關(guān)（錯） 第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷5.護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。緩解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。 6.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時可寫“與未知因素有關(guān)”。7.確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏方面的知識”。第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷8.護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。如“睡眠狀態(tài)

10、紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護(hù)理提供了一定的信息。 第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷9.書寫護(hù)理診斷時要避免使用易引起法律糾紛的詞。 由于對護(hù)理工作中存在的潛在法律問題不了解，因此在陳述相關(guān)因素時會出現(xiàn)可能引起醫(yī)療糾紛的內(nèi)容，如“有泌尿系感染的危險：與留置導(dǎo)尿有關(guān)”、“皮膚完整性受損：與體位不當(dāng)有關(guān)”、“有褥瘡并發(fā)癥的危險：與翻身不及時有關(guān)”等。第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷10.護(hù)理診斷不準(zhǔn)確 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷相混淆。如電解質(zhì)紊亂：與大量嘔吐有關(guān)。

11、 這 一診斷是醫(yī)療診斷。而營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與大量嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂有關(guān)，才 是 比較恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷。護(hù)理診斷沒有針對疾病的主要問題。第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷如給一位咯血病人確定護(hù)理診 斷時，沒 把“有窒息的危險”作為主要護(hù)理診斷。護(hù)理診斷的相關(guān)因素缺乏針對性。如給一位左下 葉肺 炎病人確定護(hù)理診斷時提出，疼痛：與咳嗽有關(guān)。實際上疼痛的相關(guān)因素應(yīng)是肺部炎癥累及 胸膜 ，而不是咳嗽第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷（五）合作性問題潛在并發(fā)癥醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)

12、癥。陳述方法為：“潛在并癥：”。（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷醫(yī)療診斷是對一個疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施；護(hù)理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護(hù)理問題，是制訂護(hù)理措施的依據(jù)。 第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷護(hù)理診斷由護(hù)士作出，護(hù)理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應(yīng)和需求各有不

13、同的特點，確立不同的護(hù)理診斷。 第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷同一種疾病可有不同的護(hù)理診斷，不同的疾病也可以有相似的護(hù)理診斷。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方面。 1配合性護(hù)理診斷如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護(hù)士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護(hù)士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷則需要護(hù)士對之作出護(hù)理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護(hù)士應(yīng)診斷“有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須準(zhǔn)確測試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量，觀察臨床

14、癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。 第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷2合作性護(hù)理診斷對病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護(hù)合作為一個共同目標(biāo)預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。 第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷3獨立性護(hù)理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng)，在護(hù)理職能范圍內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任對病人的健康問題作出診斷，并自

15、行選擇護(hù)理措施以促進(jìn)健康或緩解病情。限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護(hù)理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷獨立性護(hù)理診斷是由護(hù)士獨立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護(hù)理診斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個病人的醫(yī)療診斷確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護(hù)理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會因素不同，其護(hù)理診斷也可有不同之外。 第三十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷建立護(hù)理診斷是護(hù)

16、士獨立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護(hù)士決定對病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，護(hù)理診斷的功能在于護(hù)士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。 第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷總之，護(hù)理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護(hù)理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型 護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。 1現(xiàn)有癥狀的診斷 是指那些此時此刻病

17、人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如“原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列癥狀或體征。 第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷2潛在癥狀的診斷是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險因素，未采取預(yù)防措施，病人就會發(fā)生問題。如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。還有一種“可能的護(hù)理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護(hù)理診斷時，可寫一個“可能的護(hù)理診斷”，此時，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，

18、根據(jù)補充的資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。 第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷到目前護(hù)理診斷共有155個，而我國常用的護(hù)理診斷有20個：一.知識缺乏定義:個體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關(guān)知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等。第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：(1)對醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識；(3)學(xué)習(xí)積極性差，對獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取 第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷二.疼痛（pain)定義：個體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠(yuǎn)離社交接觸

20、，對時間感知改變，思維過程改變）；(6)肌張力改變 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素.第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷三.焦慮(anxiety)定義：個體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動、缺乏主動性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強。第三十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)

21、作于2022年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅；(6)環(huán)境、人際關(guān)系的威脅；(7)安全的威脅；(8)需要未得到滿足 第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷四、活動無耐力定義：個體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：

22、(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾病；(3)長期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過重；(5)藥物影響。第四十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷五、有感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)診斷依據(jù)有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾?。?6)創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；(8)預(yù)防知識缺乏。相關(guān)因素：同診斷中危險因素。第四十二張，PPT共六十五頁

23、，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷六、恐懼（fear)定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激的恐懼感。診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。 第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生

24、自理缺陷定義：個體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。 第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損；(6)嚴(yán)重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷定義：個體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意

25、的程度。相關(guān)因素：同上第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷（三）入廁自理缺陷定義：個體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。 第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷（四）進(jìn)食自理缺陷定義：個體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。八1.、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義：個體處于營

26、養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài) 第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)靜坐的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣，如喜愛吃零食、在進(jìn)行其他活動時進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場合；(6)非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨時。1、2為必要依據(jù)第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對機制；(5

27、)活動量少；(6)代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進(jìn)。八2.、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量； 第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。 1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不

28、能獲得充足的食物；(6)厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識；(8)節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖 。第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷九、體溫過高（hyperthermia)定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)帷l(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。1為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高；(6)疾病或外傷；(7)脫水；(8)出汗能力減低或喪失。 第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷十、清理呼吸道無效

29、定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；(6)藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。 第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷十一、睡眠型態(tài)紊亂定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了

30、期望的生活方式。診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。 第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷十二、氣體交換受損定義：個體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝

31、蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。1、2為必要依據(jù)第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少；(6)血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足 十三、有皮膚完整性受損的危險定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài) 第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于20

32、22年6月護(hù)理診斷診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙；(6)軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕；(8)大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。 第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷十四、便秘定義：個體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；(6)腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊；(8)其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 1、2為必要依據(jù)第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年