社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)政管理考評細則

1、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)政管理考評細則 考評內容與分值考評指標與細分值考評標準與方法得分一、基層衛(wèi)生服務體系建設（5分）標準化建設（基層醫(yī)療機構標準化建設）（5分）社區(qū)衛(wèi)生服務機構在房屋面積、科室設置、人員、設備、醫(yī)師（護士）培訓人數(shù)及合格率等達到標準要求，一項不達標扣1分，扣完為止。組織實施“基層醫(yī)療機構標準化建設”工作，有實施方案、組織機構、工作進度，達到標準化建設目標，轄區(qū)內衛(wèi)生室規(guī)范化建設率達到100%建設目標，有一項不符合要求扣2分。社區(qū)衛(wèi)生服務中心未達到標準化建設目標該項不得分。二、村衛(wèi)生室及一體化管理工作（10分）1、村衛(wèi)生室管理（6分）按照村衛(wèi)生室建設標準，業(yè)務用房不能低于80平方

2、米，實現(xiàn)標準化和網絡化建設，衛(wèi)生室規(guī)范化建設達標率100%。抽檢2個衛(wèi)生室（包括日常督導），現(xiàn)場查看衛(wèi)生室人員資質、各功能間設置、工作制度、醫(yī)療文書書寫、登記以及日常監(jiān)管記錄及“八小件”配備情況。對衛(wèi)生室建立管理、監(jiān)督、考核（包括醫(yī)療業(yè)務）和人員培訓等制度，每季度對一體化管理衛(wèi)生室實施醫(yī)療質量、依法執(zhí)業(yè)等項的考核，考核結果與鄉(xiāng)村醫(yī)生續(xù)聘、勞務報酬等掛鉤，考核結果面向轄區(qū)內衛(wèi)生室通報。落實村衛(wèi)生室開展靜脈輸液項目審批制度，查看相關管理制度及督導記錄。以上每有一項不合格扣1分。2、老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助工作（4分）認真做好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助工作，有組織、有制度，公示、個人資料等規(guī)范齊全，信息上報及

3、時準確。查看相關管理制度，每缺一項扣1分。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補助資料可追溯，有一次投訴舉報，經查實有弄虛作假現(xiàn)象，本項不得分。三、醫(yī)療機構量化分級管理（6分）中小醫(yī)療機構量化分級管理工作（6分）積極開展中小醫(yī)療機構（診所、衛(wèi)生室、門診部等）量化分級管理工作，有方案、有措施、有督導、有宣傳、有公示，缺一項扣2分；轄區(qū)醫(yī)療機構有一個管理不到位扣1分，扣完為止。四、技術幫扶（4分）技術幫扶（4分）制定實施方案和年度工作計劃；為上級單位技術幫扶人員開展工作創(chuàng)造良好的條件；按照幫扶人員所從事專業(yè)、技術職稱等，結合實際合理安排其工作，并管理規(guī)范；安排專人負責，落實城鄉(xiāng)對口支援工作人員的考核制度，嚴格執(zhí)行考勤

4、、請銷假等，對未到位的人員及時上報。做好雙向轉診工作，并及時做好轉診記錄，每有一項不符合要求扣1分。抽查幫扶人員有一人不到位扣1分，扣完為止。五、依法執(zhí)業(yè)（5分）依法執(zhí)業(yè)（5分）嚴格依照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核定的診療科目范圍開展診療活動；不得聘用非衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)學診療行為，抽查專業(yè)人員資質，無實習醫(yī)師及非執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立值班的現(xiàn)象；執(zhí)業(yè)人員明確執(zhí)業(yè)權限，不得超出執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，嚴格落實手術分級管理制度，不得超范圍開展手術；未經批準不得設立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構名稱，不得“出租、承包科室”；未經批準不得發(fā)布醫(yī)療廣告；嚴格醫(yī)護人員的日常管理，規(guī)范服務行為；規(guī)范開展放射診療工作，不

5、得出現(xiàn)無證開展放射診療活動的行為。每違反1條扣2分，扣完為止。六、全科醫(yī)療（34分）1、基本醫(yī)療（10分）落實管理責任，醫(yī)療機構主要負責人是質量安全管理的第一責任人，業(yè)務科室主要負責人是科室醫(yī)療質量安全管理的第一責任人，醫(yī)療機構要成立醫(yī)療質量管理部門（包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，查閱制度、文件，每缺一項扣1分；制定各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責并匯編成冊，有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法并實施，每缺一項扣1分；醫(yī)護人員熟練掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療

6、質量核心制度，對醫(yī)護人員進行現(xiàn)場考核，每有1人不合格扣1分。抽查2項核心制度的具體執(zhí)行情況，如危急值報告制度、死亡病例討論制度，出現(xiàn)一處不符合要求的扣1分；積極參加醫(yī)療責任保險，未參加扣1分；加強醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓和教育，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，有工作預案和處理程序，并按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，每缺一項扣1分，發(fā)生醫(yī)療糾紛經鑒定為醫(yī)療事故的，每一起扣2分，扣完為止。2、急診急救（5分）規(guī)范設置搶救室，配備急救藥品、急救設備處于備用狀態(tài)，掌握危重病人搶救程序（心肺復蘇、急性中毒、意外傷害），熟練掌握搶救設備和常用急救藥物的使用，操作規(guī)程規(guī)范，有危重病人轉運制度，保證病人安

7、全。一項不合格扣1分。3、醫(yī)療安全（7分）加強轄區(qū)醫(yī)療機構的監(jiān)管，制定本單位及轄區(qū)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，有工作預案和處理程序，并按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，每缺一項扣1分，發(fā)現(xiàn)一例未及時上報醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的扣2分。規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，參加醫(yī)療責任險，不參加扣1分。發(fā)生醫(yī)療糾紛經鑒定為醫(yī)療事故的，每一起扣2分，扣完為止。加強醫(yī)院、科室、醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作技術管理，發(fā)現(xiàn)超范圍手術現(xiàn)象，一次扣1分。4、醫(yī)療文書（7分）病歷、處方書寫符合新版XX省病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法要求，住院病人及時書寫病歷，病歷管理規(guī)范，出院病歷及

8、時歸檔；有進行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書；以檢查結果和診斷為依據確定診療計劃，或進行變更與調整診療計劃；有對檢查診斷結果的分析意見。隨機抽查處方10份，住院病歷10份，檢查各項制度落實情況。處方、住院病歷每一處不合格扣2分，扣完為止。5、輔助科室（5分）加強醫(yī)技科室質量控制和質量評價工作，達到XX市質控有關要求（包括人員資質）。檢驗科、B超、心電、X光等醫(yī)技輔助檢查科室建立規(guī)章制度，并完成實驗室備案工作，項目開展有登記、報告單書寫規(guī)范，項目有質量控制；B超室要在醒目處張貼禁止B超胎兒性別鑒定標志，醫(yī)院與科室負責人要簽訂責任書，執(zhí)機人員要簽承諾書，一項不符合規(guī)定扣1分；非法使用B超

9、鑒定胎兒性別該項不得分。七、中醫(yī)藥服務（5分）中醫(yī)工作（5分）加強中醫(yī)藥服務，國醫(yī)館人員、設置、設備符合要求，每一項不符合要求扣1分；積極推廣使用20項中醫(yī)適宜技術，著重開展中藥、針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、針刀、穴位注射、熱敷等至少6種以上中醫(yī)診療服務；積極開展養(yǎng)生保健宣傳月、膏方節(jié)、中醫(yī)大講堂等活動，每少一項扣1分。八、社區(qū)護理（8分）護理質量（8分）嚴格落實一級醫(yī)院優(yōu)質護理服務評價標準（試行），有固定部門或人員負責護理工作，有護理管理組織體系，實行護理目標管理責任制；有效實施分級護理、責任制整體護理，開展優(yōu)質護理服務，優(yōu)質護理服務應覆蓋80%以上的病房，有切實可行的工作方案、制度

10、，并能夠有效落實；護理文書書寫及時規(guī)范；正確施行護理操作常規(guī)，并按“護理技術操作規(guī)程”執(zhí)行；開展護理管理制度培訓；開展專科護理培訓，護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、實用性；病房、門診的治療室達到規(guī)定的工作標準，配齊常用急救藥品、器材，處于備用狀態(tài)。查看有關制度、文件、材料、護理文書，現(xiàn)場查看部分科室及訪談護理人員，每有一處制度不健全扣1分，每有一處落實不到位扣1分，扣完為止。九、院感控制（10分）醫(yī)院感染管理（10分）有院內感染管理組織，院內感染控制工作有制度、有培訓、有考核、有記錄；定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，組織質控檢查，有總結、分析及改進措施；建立醫(yī)院感染管理知識全員培訓制度；嚴格

11、執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，落實預檢分診、醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度；加強重點部門、重點操作、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，有措施并有效落實；醫(yī)療機構環(huán)境清潔消毒規(guī)范，為醫(yī)務人員提供合格的防護產品；按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員經專門培訓；醫(yī)療廢物按國家有關規(guī)定分類、收集，密閉運送；包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確；醫(yī)療廢物交接登記內容完善，登記資料齊全；醫(yī)療廢物暫時儲存設施及設備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時，處理率達100%，做好醫(yī)療廢物“小箱進

12、大箱”工作，與轄區(qū)內醫(yī)療機構合同簽訂率達100%；避免醫(yī)院感染事故的發(fā)生，加強一次性醫(yī)療用品管理，使用規(guī)范。每有一項不符合要求扣1分，每發(fā)現(xiàn)一處一次性醫(yī)療用品不符合規(guī)定扣1分，無醫(yī)療廢物轉運合同或合同過期扣2分，出現(xiàn)一起院感事件該項不得分。加強醫(yī)療廢水的規(guī)范處理，設備設施運行正常，各項登記齊全。每有一項不符合要求扣2分，消毒供應室不達標又未簽消毒供應外包協(xié)議的該項不得分。十、婦幼工作（5分）婦幼工作（5分）按照XX市孕產婦妊娠風險評估與管理工作實施方案給孕產婦建立母子健康手冊，對孕產婦進行妊娠風險篩查，對篩查陽性的孕產婦按要求進行轉診，做好初篩登記，每發(fā)現(xiàn)一例未按要求進行初篩登記、轉診的扣1分，扣完為止。按照關于進一步規(guī)范孕婦產前和新生兒疾病免費篩查工作的通知要求對轄區(qū)孕產婦做好宣傳工作，未發(fā)放宣傳材料的，該項扣1分。十一、檔案管理（3分）檔案管理工作（3分）成立病案管理領導小組，有專兼職工作人員，建立健全病歷管理制度，建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度，門診病歷的保存期