醫(yī)療質(zhì)量十八項(xiàng)核心制度

1、PAGE 16 70 -首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者

2、如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，無(wú)陪同人員時(shí)

3、，通知行政總值班開(kāi)通綠色通道，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。九、因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限或非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，首診醫(yī)師對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。三級(jí)查房制度1.醫(yī)務(wù)科對(duì)各臨床科室三個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師予以明確，建立并實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別（即一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）醫(yī)師中，三級(jí)醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不

4、限于主治醫(yī)師，一級(jí)醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。2.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)當(dāng)有下級(jí)醫(yī)師及護(hù)理人員參加。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及必需的檢查檢驗(yàn)器材等。必要時(shí)事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，以提高查房質(zhì)量。3.查房時(shí)，主管醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病例、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見(jiàn)。4.急危重癥患者，入院24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)入院72小時(shí)。5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由上級(jí)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，也可由下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后，查房醫(yī)師審核、修改后簽字。6.三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定。（1）查房頻次：科

5、主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級(jí)醫(yī)師，每周至少查房2次；二級(jí)醫(yī)師，每周至少查房3次；一級(jí)醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對(duì)于急、危、重癥等特殊患者，適當(dāng)增加查房頻次。（2）三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議。（3）二級(jí)醫(yī)師查房

6、規(guī)定：應(yīng)有一級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)入院48小時(shí)；對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對(duì)新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因；對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正；注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)診療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見(jiàn)和建議；協(xié)助科主任或上級(jí)醫(yī)

7、師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題；協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理。（4）一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：對(duì)危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。會(huì)診制度一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院

8、內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會(huì)診：1臨床確診困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）的病例；3出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。

9、常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)由主治以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。（四）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主治醫(yī)師提出。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將會(huì)診通知單送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫(xiě)“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診通知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科

10、室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。（十）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解

11、決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參加。（二）受邀外出參加會(huì)診1外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。醫(yī)務(wù)科在接到邀請(qǐng)函后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響

12、本科室正常工作的前提下合理安排，到醫(yī)務(wù)科備案填寫(xiě)外出會(huì)診登記表。2外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。4節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5臨床科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。6醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)

13、當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。 8醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師技術(shù)檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、特級(jí)護(hù)理1.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶

14、救的患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；2.護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理1. 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀

15、察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理 1. 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）

16、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理1.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定且處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。值班、交接班制度一、各臨床科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須為本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的

17、本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班。三、臨床科室圍繞患者開(kāi)展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要設(shè)一線聽(tīng)班醫(yī)師，聽(tīng)班醫(yī)師在聽(tīng)班時(shí)保證手機(jī)24小時(shí)待機(jī)。四、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患者等重點(diǎn)患者，應(yīng)做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。五、下一班接班醫(yī)師未到時(shí)，上一班交班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。（1）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的患者及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷及各項(xiàng)醫(yī)療文

18、書(shū)，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應(yīng)積極參與。值班開(kāi)展的所有診療活動(dòng)要按照規(guī)定及時(shí)記入病歷。 （2）值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告制度，對(duì)危重患者及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)不能自行解決的疑難問(wèn)題必須及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。（3）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開(kāi)?；颊呋蚣覍俜从巢∏闀r(shí)，應(yīng)及時(shí)予以解答或處理，必要時(shí)查看患者。護(hù)理人員請(qǐng)查看患者時(shí)，應(yīng)立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師如因公必須離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡(luò)，完成任務(wù)后及時(shí)返回。各級(jí)值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。（4）值班醫(yī)師在交班前，要認(rèn)真完成

19、書(shū)面交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術(shù)患者情況，死亡患者搶救和其他事項(xiàng)。（5）病區(qū)每日晨會(huì)集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加。值班醫(yī)師要匯報(bào)新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要，包括簡(jiǎn)要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)等；原有普通患者的特殊情況；圍手術(shù)期患者情況，含術(shù)后患者、當(dāng)天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需

20、要說(shuō)明的事項(xiàng)。重點(diǎn)情況應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師特別說(shuō)明。（6）醫(yī)師要嚴(yán)格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報(bào)科主任同意后方可換班。六、藥房、檢驗(yàn)科、放射科等醫(yī)技科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。疑難病例討論制度1.疑難、危重病例討論適用于以下情況：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及

21、重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過(guò)30天的患者；其它需要討論的病例。2.疑難病例討論應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開(kāi)展討論。討論會(huì)原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.討論時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告病例、提出討論目的及意見(jiàn)；上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情；參加討論人員逐級(jí)提出診療意見(jiàn)；主持人做病例討論總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論

22、內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，主持人審核簽字。4.疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)于當(dāng)天書(shū)寫(xiě)疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方案，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。5.如科室討論后診斷仍不明確，需提請(qǐng)醫(yī)療管理部門組織全院會(huì)診或院外會(huì)診進(jìn)行討論。急危重癥患者搶救制度急危重患者的范圍包括出現(xiàn)以下情形的患者：包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或主任（副主任）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須

23、及時(shí)通知科主任或主任（副主任）醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 二、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核

24、對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 五、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、對(duì)于病情危重患者要填寫(xiě)病危（病重）通知單，及時(shí)、認(rèn)真向患者家屬講明病情及預(yù)后，取得家屬的配合并簽字。病危通知單要一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。 八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管

25、院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、當(dāng)患者為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，為患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)由手術(shù)組討論，三、四級(jí)手術(shù)由全科討論。三、全科討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以

26、上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。四、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；患者全身情況及重要臟器功能評(píng)價(jià)；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、用藥、耗材、血源等；手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理；與患者及家屬的溝通情況等。五、術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷，并有主持人和術(shù)者簽字。死亡病

27、例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后一周內(nèi)必須再次討論。二、討論應(yīng)由科主任主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。三、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記

28、錄在死亡病例討論登記本中如實(shí)登記。四、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。 五、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。查對(duì)制度一、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、病案號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)

29、變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異

30、物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)

31、量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。六、放射、特檢科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。七、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病

32、房、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。手術(shù)安全核查制

33、度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)室或護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全

34、檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核

35、查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項(xiàng)否決），將對(duì)主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對(duì)未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的，將分

36、別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。并予以院內(nèi)通報(bào)。十一、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，制定本制度。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度

37、較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

38、主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高

39、年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審

40、批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生以經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出

41、自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)及新技術(shù)新項(xiàng)目審批表”，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批，提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。（四）其他特殊、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)參照山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行。五、手術(shù)權(quán)限準(zhǔn)入審核手術(shù)及麻醉人員權(quán)限定期一年認(rèn)定一次。操作程序是：本人填寫(xiě)手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表，經(jīng)科室討論后，科室主任考核簽署意見(jiàn)，交“醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)”進(jìn)行技術(shù)審核，考核小組簽署同意意見(jiàn)后，由醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)備案后執(zhí)行。六、行政管理（一）各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。（二）在急診手術(shù)、探

42、查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。（三）對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定一、新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前須通過(guò)調(diào)研、論證及申報(bào)。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)提前申報(bào)。（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必備條件 1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2、有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；3、擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新

43、性和效益性； 4、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的藥品、醫(yī)療儀器等須資質(zhì)證件齊全，為有資質(zhì)的正規(guī)廠家生產(chǎn)。 5、擬開(kāi)展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)項(xiàng)目無(wú)不良記錄。（二）新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)程序1、申報(bào)。申報(bào)新技術(shù)新項(xiàng)目的主持人應(yīng)是本院臨床、醫(yī)技科室高年資且具有中級(jí)（含）技術(shù)職稱以上的人員，申報(bào)前要首先在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，認(rèn)真填寫(xiě)山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表（附件1），科主任

44、簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科，同時(shí)需提交醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表（附件2）及新技術(shù)新項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案。2、審核。醫(yī)務(wù)科對(duì)山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表進(jìn)行審核，審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)審批。3、審批?？剖倚麻_(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，填寫(xiě)申報(bào)表向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核和評(píng)估后，分管院長(zhǎng)審批；新技術(shù)為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，分管院長(zhǎng)審批后，由醫(yī)務(wù)科向上級(jí)有關(guān)部門申報(bào)審核。需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦報(bào)至

45、醫(yī)保部門審批。二、新技術(shù)新項(xiàng)目的過(guò)程管理（一）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作。醫(yī)務(wù)科與委員會(huì)每半年對(duì)全院開(kāi)展的新項(xiàng)目例行檢查1次，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況予以評(píng)估，督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與科室聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。（二）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況，認(rèn)真填寫(xiě)新技術(shù)新項(xiàng)目過(guò)程管理評(píng)價(jià)表（附件3）：接受該項(xiàng)目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。（三）新技術(shù)新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)不能按期

46、完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)提供詳細(xì)的書(shū)面材料說(shuō)明原因，委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。（四）新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；要制定技術(shù)規(guī)范，以及相對(duì)應(yīng)的新技術(shù)應(yīng)急預(yù)案，有切實(shí)可行的應(yīng)急措施。認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案，及時(shí)采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。（五）新技術(shù)新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。（六）醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目，組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論

47、。三、新技術(shù)新項(xiàng)目的評(píng)選與獎(jiǎng)勵(lì)（一）評(píng)選范圍醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室當(dāng)年開(kāi)展的院級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目。（二）評(píng)選程序方法1、評(píng)選活動(dòng)每年一次。按照山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定，必須在年初經(jīng)過(guò)書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審批同意后開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目。2、參加評(píng)選科室必須按通知時(shí)間及時(shí)將新技術(shù)新項(xiàng)目相關(guān)材料報(bào)醫(yī)務(wù)科，以便整理資料進(jìn)行評(píng)選。并提供病歷的病案號(hào)及患者姓名，病歷由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一從病案室調(diào)取并提供給醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行評(píng)選。3、對(duì)于多科室聯(lián)合進(jìn)行的項(xiàng)目，應(yīng)事先做好協(xié)調(diào)，由主要工作科室牽頭統(tǒng)一申報(bào)，避免重復(fù)。4、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將申報(bào)情況報(bào)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)組織討論評(píng)

48、估。為體現(xiàn)評(píng)選嚴(yán)謹(jǐn)、公平、公正、公開(kāi)的原則，若申報(bào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人系學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，應(yīng)在項(xiàng)目評(píng)審時(shí)實(shí)行回避制度。5、評(píng)選方法采取申報(bào)者現(xiàn)場(chǎng)幻燈片報(bào)告、委員質(zhì)疑、當(dāng)面答辯、即時(shí)打分、評(píng)選結(jié)束后立即公布名次的方式進(jìn)行。每張?jiān)u分表采用無(wú)記名投票制，計(jì)算得分時(shí)，去除一個(gè)最高分和一個(gè)最低分后，取剩余分值的平均值為最后得分。（三）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件4）（四）評(píng)選結(jié)果的確認(rèn)對(duì)申報(bào)評(píng)獎(jiǎng)的新技術(shù)新項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)選得分、本人提供的相關(guān)材料及住院病歷，由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)進(jìn)行核定工作。醫(yī)院辦公會(huì)議對(duì)評(píng)選結(jié)果進(jìn)行討論認(rèn)定，確定評(píng)選結(jié)果。（五）評(píng)選監(jiān)督方式評(píng)選過(guò)程由醫(yī)院監(jiān)察科全程監(jiān)督，評(píng)選項(xiàng)結(jié)果確定后在全院公示三天，對(duì)公

49、示內(nèi)容有疑議者，可在三天內(nèi)向院監(jiān)察科反映，經(jīng)調(diào)查、復(fù)核分?jǐn)?shù)如有錯(cuò)誤的，責(zé)成學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行復(fù)議；評(píng)選中如有弄虛作假行為的，取消本次評(píng)選資格，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，同時(shí)將空額依次遞補(bǔ)。（六）獎(jiǎng)勵(lì)為鼓勵(lì)全院職工積極開(kāi)展院級(jí)新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)院特設(shè)一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)三個(gè)等級(jí)。每年年終對(duì)評(píng)選出的院級(jí)新技術(shù)、新項(xiàng)目給予獎(jiǎng)勵(lì)。附件：1、新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表2、醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表3、新技術(shù)新項(xiàng)目過(guò)程管理評(píng)價(jià)表4、新技術(shù)新項(xiàng)目評(píng)分表附件1山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表科 室： 日期： 年 月 日項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型項(xiàng)目改造技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)引進(jìn)計(jì)劃開(kāi)始時(shí)間年 月 日計(jì)劃評(píng)價(jià)時(shí)間年 月 日項(xiàng)目參加人員姓 名

50、學(xué) 歷職稱科 室職 務(wù)承擔(dān)責(zé)任項(xiàng)目概要：項(xiàng)目水平評(píng)估（分級(jí)）：特級(jí)；國(guó)家級(jí)；省級(jí)；院級(jí)項(xiàng)目效益評(píng)估：可行性評(píng)估：項(xiàng)目技術(shù)支持：項(xiàng)目設(shè)備支持：申請(qǐng)?jiān)悍浇鉀Q內(nèi)容：科室意見(jiàn)：簽字 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：簽字 年 月 日醫(yī)院倫理委員會(huì)意見(jiàn)：簽字 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)意見(jiàn)：簽字 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字 年 月 日附件2山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目類別 科研課題 A.應(yīng)用基礎(chǔ)研究 B.臨床研究C.藥學(xué)D.中西醫(yī)結(jié)合E.其他（注明） 新技術(shù)應(yīng)用 新器械臨床試驗(yàn) 人體標(biāo)本收集 其他（注明）申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簡(jiǎn)要信息姓 名性別學(xué) 歷科 室辦公電話傳真

51、移動(dòng)電話電子郵箱審查材料清單：一、知情同意書(shū)樣本（如涉及外籍人士，還需提供英文翻譯件）二、負(fù)責(zé)人及研究團(tuán)隊(duì)介紹三、臨床研究方案四、可行性報(bào)告五、其他可能用于本研究項(xiàng)目的重要材料（可選）：包括設(shè)計(jì)安全試驗(yàn)用藥的化學(xué)、毒理學(xué)、藥理學(xué)和臨床的（包括以前的和正在進(jìn)行的試驗(yàn)）資料和數(shù)據(jù)。申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）承諾：以上所填內(nèi)容（包括表二的各附件材料）均屬實(shí)，如獲批準(zhǔn)，我將嚴(yán)格按照提供的方案進(jìn)行研究，并遵守山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽字: 日期: 申報(bào)科室意見(jiàn)（如果科主任是研究者，請(qǐng)副主任簽字）：我已審查本研究項(xiàng)目，研究設(shè)計(jì)和方法合理，研究者有足夠的資金保障開(kāi)展研究

52、。因此我科室同意開(kāi)展此項(xiàng)研究，希望得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的進(jìn)一步審查?？浦魅魏炞? 日期: 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批意見(jiàn)：主任委員（簽章）: 日期: 附件3山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目過(guò)程管理評(píng)價(jià)表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱申報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)日期： 年 月 日實(shí)施時(shí)間： 年 月 日實(shí)施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差代表病例住院號(hào)姓名性別年齡療效費(fèi)用治療效果統(tǒng)計(jì)治愈 例 好轉(zhuǎn) 例未見(jiàn)明顯效果 例惡化 例 死亡 例 治愈好轉(zhuǎn)率 %并發(fā)癥無(wú)（ ） 有（ ） 例 如： 例并發(fā)癥發(fā)生率 %存在問(wèn)題改進(jìn)措施評(píng)價(jià)指標(biāo)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益評(píng)價(jià)結(jié)果 填報(bào)時(shí)間： 年

53、月 日附件4山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目評(píng)分表項(xiàng)目名稱: 科 別： 名 稱評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分范圍得分表述印象分表述流暢清晰、條理清楚05分先進(jìn)性國(guó)內(nèi)先進(jìn)10分、省內(nèi)先進(jìn)8分、市內(nèi)先進(jìn)5分，院先進(jìn)3分0-10分類型創(chuàng)新型10分、引進(jìn)型8分、改良型技術(shù)5分010分實(shí)用性根據(jù)學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床開(kāi)展?fàn)顩r賦分015分設(shè)計(jì)的合理性以操作簡(jiǎn)單合理為原則010分醫(yī)療成本以成本低、治療周期短，易于被病人接受為原則015分社會(huì)效益與開(kāi)展?fàn)顩r相參照，治療效果良好，或受到社會(huì)關(guān)注，被新聞媒體報(bào)道等。015分推廣價(jià)值以易于推廣為原則010分答疑能力回答流利，條理清晰05分報(bào)告時(shí)間時(shí)間限5分鐘以內(nèi)，每超1分鐘扣5分05分評(píng)委

54、簽名合計(jì)危急值報(bào)告制度第一章 總則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí)患者安全目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院在借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，按照國(guó)際慣例（JCI的標(biāo)準(zhǔn)），制定檢驗(yàn)科、放射科和特檢科檢查“危急值”報(bào)告制度和流程。第二條 “危急值”的定義：指檢驗(yàn)，檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)師如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全甚至生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。第三條 “危急值”報(bào)告的目的：第一時(shí)間將某一病人的某一項(xiàng)目或幾項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查“危急值”通知臨床，

55、引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極采取相應(yīng)措施，保障醫(yī)療安全，維護(hù)生命安全。第二章 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目及報(bào)告范圍。第四條 檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目：項(xiàng)目名稱單位成人兒童備注白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC10*9 /L 2.5，304， 30血小板計(jì)數(shù) PLT10*9 /L 50血紅蛋白 HGBg/L 50，200凝血酶原時(shí)間 PT秒 30靜脈抗凝血 APTT秒 70靜脈抗凝血纖維蛋白原 FIBg/L 1， 8靜脈抗凝血血糖（成人）GLUmmol/L 2.2，22血清血鉀 Kmmol/L 2.8，6血清血鈉 Nammol/L 115，160血清血鈣 Cammol/L 1.5， 3.5血清肌酸激酶 CKU/L 1800

56、血清總膽紅素 TBILumol/L血清肌酐 Crumol/L530血清血淀粉酶U/L300U/L血清尿淀粉酶U/L600U/L血清尿素 BUNmmol/L 18血清PH7.25， 7.55動(dòng)脈血Pco2mmHg20動(dòng)脈血Po2mmHg45動(dòng)脈血Hco3mmol/L10， 40動(dòng)脈血氧飽和度%75動(dòng)脈血第五條 影像科“危急值”項(xiàng)目：1、檢查過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停者，即刻搶救并報(bào)告臨床科室；2、急性顱內(nèi)出血或急性大面積腦梗塞；3、腦疝； 4、張力性氣胸、液氣胸；5、氣管、支氣管異物；6、肺栓塞；7、大量心包積液；8、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；10、消化道異物、穿孔；11、急性出血壞死性胰腺炎；12、腹部

57、實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血；13、頸、胸、腰椎椎體爆裂性骨折并壓迫硬膜囊；14、可危及生命的全身多處損傷、多發(fā)骨折。第六條 特檢科超聲檢查“危急值”項(xiàng)目：1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（近段大動(dòng)脈造成真腔狹窄的）；2、大量心包積液；3、股靜脈及近心段大靜脈血栓形成；4、外周動(dòng)脈主干血栓形成（動(dòng)脈閉塞的）；5、第七條 特檢科心功能、心電圖“危急值”項(xiàng)目：1、急性心肌梗死（超急性期，急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；3、各種嚴(yán)重心率失常：3.1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3.2陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速3.3度以上房室傳導(dǎo)阻滯3.4病竇綜合癥（心室率35次/分鐘）3.5快速心房纖顫（心室率150次/分鐘）3.6心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)；4

58、、動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏3秒或多次2秒者；度以上房室傳導(dǎo)阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速或室速5秒者。第八條 內(nèi)窺鏡檢查（胃腸鏡危急值）1、食道異物；2、消化道穿孔；3、消化道出血；4、肝硬化引起的食道靜脈曲張；5、胃十二指腸腫瘤。 第九條 血藥濃度監(jiān)測(cè)“危急值”項(xiàng)目檢測(cè)項(xiàng)目危急值檢測(cè)項(xiàng)目危急值苯巴比妥40ug/ml茶堿20ug/ml卡馬西平12ug/ml萬(wàn)古霉素谷濃度30ug/ml苯妥英鈉20ug/ml他克莫司谷濃度12ng/ml丙戊酸120ug/ml環(huán)孢霉素谷濃度450ng/ml第三章 “危急值”報(bào)告及處理流程第十條 危急值報(bào)告流程 第十一條 危急值處理流程備注：病區(qū)接到危急值后必須在半小時(shí)內(nèi)

59、做出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報(bào)告并處理后及時(shí)復(fù)查。第四章 “危急值”報(bào)告要求及職責(zé)第十二條 程序和要求：1、檢查、檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)病人檢查結(jié)果達(dá)到上述“危急值”，首先應(yīng)檢查標(biāo)本質(zhì)量和該項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控是否達(dá)標(biāo)，確認(rèn)無(wú)誤后再重復(fù)檢查。出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。2、結(jié)果經(jīng)審核后，屬門診病人的立即電話通知開(kāi)單醫(yī)生，屬病區(qū)病人的立即電話通知該病區(qū)工作人員，受話人復(fù)述無(wú)誤并確認(rèn)后將病人信息和檢驗(yàn)結(jié)果登記在統(tǒng)一的“危急值”登記本子上，由其本人負(fù)責(zé)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并記錄醫(yī)生姓名和通知發(fā)送科室人員姓名。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生在接

60、獲信息后立即做出相應(yīng)醫(yī)學(xué)處置，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任。須6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。由于在檢驗(yàn)、檢查時(shí)常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)檢查科室溝通，再次確認(rèn)，必要時(shí)重新檢查，避免誤診誤治。第十三條 各臨床醫(yī)技科室對(duì)所測(cè)定的臨床實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的“危急值”均須記錄在案。第十四條 醫(yī)務(wù)科對(duì)“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核及工作人員年度考評(píng)。病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求： （一）病歷書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 （