JCI國際醫(yī)院認證-張家港XX醫(yī)院經(jīng)驗分享

1、JCI國際醫(yī)院認證張家港XX醫(yī)院經(jīng)驗分享大 綱醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對醫(yī)療服務品質(zhì)提升的啟示結語截止2016年12月20日，大陸共有56家醫(yī)院通過JCI國際認證。住院2號樓住院1號樓門診樓醫(yī)技樓 2006年7月對外開放； 占地面積120畝, 建筑面積約11萬平方米，醫(yī)療用房面積約12萬平方米; 現(xiàn)設置床位1220張，員工1100余名。急診120JCI醫(yī)院認證標準（第五版）JCI醫(yī)院認證標準（第五版）以病人為中心的標準 (159/640) 醫(yī)療機構管理標準 (128/506) 國際病人安全目標(IPSG) 10/30 質(zhì)量改進和病人安全(QPS)

2、 12/53醫(yī)療的可及性和連續(xù)性(ACC) 26/117 感染預防與控制(PCI) 20/68病人和家屬的權利(PFR) 19/76 治理領導和指導(GLD) 33/140病人評估(AOP) 38/162 設施管理和安全(FMS) 23/89病人治療(COP) 26/107 員工資質(zhì)和教育(SQE) 24/95麻醉和外科治療(ASC) 16/54 信息管理(MOI) 16/61藥物管理和使用(MMU) 19/77病人和家屬的教育(PFE) 5/17JCI醫(yī)院認證標準（第六版）2017年7月生效修訂信息技術要求有安全防范措施，保證患者數(shù)據(jù)安全修訂供應鏈管理標準，要求有前瞻性和回顧性追蹤修訂感染控

3、制要求包括抗菌藥物管理、全球感染的認識與應對、員工免疫接種。關注整合醫(yī)療和慢性病的管理關注員工疲勞管理關注醫(yī)務人員在不良事件和警訊事件中作為第二受害者關注搬運患者時引起的肌肉拉傷外部要求 政府要求改善醫(yī)療服務；患者受尊重的需求和要求提供不同層次的醫(yī)療服務；作為高風險行業(yè)，不良事件頻繁發(fā)生；國際商業(yè)保險機構的要求；醫(yī)患關系緊張；其它。內(nèi)部要求 新建醫(yī)院，迫切需要一套完整的管理體系統(tǒng)一各方的思想；為開展外賓醫(yī)療、高端健檢、高端美容等特需服務做準備；獲得國內(nèi)外商業(yè)保險機構的準入；改革傳統(tǒng)管理模式，提升服務品質(zhì)；提升患者安全，減少醫(yī)療糾紛；減少風險，避免重大災害事故發(fā)生；醫(yī)院品牌塑造的需要；其它。好處

4、1：建立了以患者為中心的、以員工為根本的醫(yī)院文化。好處2：提高醫(yī)院的競爭優(yōu)勢;好處3：增加社會認可度；好處4：獲得保險機構等相關單位認可；好處5：讓病人得到更安全的醫(yī)療照護;好處6：提高醫(yī)院管理水平；好處7：增強了院內(nèi)人員教育；好處8：改善醫(yī)院的風險管理；好處9：改善人員招聘與使用；好處10：促進醫(yī)院跨團隊合作。為什么創(chuàng)建JCI大 綱醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對醫(yī)療服務品質(zhì)提升的啟示結語2013.03.252013.07.062014.11.022015.01.102006.07.02啟動JCI創(chuàng)建工作美國JCI總部基線調(diào)查通過E-App向JCI提

5、交調(diào)查申請XX醫(yī)院正式成立2014.06.23通過JCI國際認證（第五版）美國JCI總部集中模擬指導創(chuàng)建歷程13Hospital Culture/醫(yī)院文化 Vision /愿景 :Developing an internationalized hospital with an excellent quality .建設成高品質(zhì)的國際化醫(yī)院。14組織架構江蘇XX科技股份有限公司院領導班子會議醫(yī)務會議行政會議質(zhì)量改進與患者安全管理委員會臨床路徑技術管理委員會共22個委員會院長副院長心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、 中西醫(yī)結合康復醫(yī)學科、腎內(nèi)科、麻醉科辦公室、人力資源部醫(yī)務部、護理部、感染

6、管理科、財務部、信息科、品質(zhì)管理部醫(yī)技科室臨床科室 職能科室影像科、檢驗科、病理科超聲科、藥劑科、介入科重癥醫(yī)學科、消毒供應中心內(nèi)鏡室01質(zhì)量改進與患者安全管理委員會02030405060708091011121314151617181920212223臨床路徑技術管理委員會病案質(zhì)量管理委員會醫(yī)療事件管理委員會護理質(zhì)量管理委員會健康教育管理委員會感染管理委員會醫(yī)學裝備管理委員會學術管理委員會繼續(xù)教育管理委員會醫(yī)學倫理管理委員會行風監(jiān)察管理委員會設施與設備暨空間與環(huán)境管理委員會人事評議暨資格審查委員會風險管理委員會藥事管理和治療學管理委員會輸血管理委員會生物安全管理委員會放射安全管理委員會急診和

7、重癥醫(yī)學管理委員會預算管理委員會信息管理委員會外包管理委員會 復旦大學附屬華山醫(yī)院 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院不斷學習 寧波市第四醫(yī)院 臺灣萬芳醫(yī)學中心章節(jié)章節(jié)分管領導第1章節(jié)國際患者安全目標（IPSG）高家彥第2章節(jié)醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC）高家彥第3章節(jié)患者與家屬的權利（PFR）高家彥第4章節(jié)患者評估（AOP）蔣達興第5章節(jié)患者治療（COP）蔣達興第6章節(jié)麻醉和外科治療（ASC）蔣達興第7章節(jié)藥品管理和使用（MMU）周志新第8章節(jié)患者及家屬的教育（PFE）王 偉第9章節(jié)質(zhì)量改進及患者安全（QPS）蔣達興第10章節(jié)感染預防與控制（PCI）蔣達興第11章節(jié)治理、領導和管理（GLD）高家彥第1

8、2章節(jié)設施管理與安全（FMS）王 偉第13章節(jié)人員資格與教育（SQE）高家彥第14章節(jié)信息管理（MOI）王 偉章節(jié)分工制度和流程的制定 IPSG 10 QPS 5 ACC 12 PCI 9 PFR 8 GLD 20 AOP 21 FMS 11 COP 6 SQE 11 ASC 6 MOI 7 MMU 12要求翻譯為英語的制度和流程對應的標準 31個要求書面呈現(xiàn)的制度和流程對應的標準為 138個 員工培訓 全員參與 消防知識 應急演練制度培訓與演練 現(xiàn)場追蹤 跨團隊照護 生命支持 手術核查制度培訓與演練7-10月累計現(xiàn)場追蹤200余次It is total more than 200 to tr

9、ace on-site from July to October.No.組 別Team責任領導Leader組 長Team Head成 員Team Member1感控組高家彥鄒艷紅李 亞、秦國英、江佳佳、孫海淼、朱佳宇、李 迪*2護理組周志新葛 娟董海靈、陸靜芳、李廣琴、金 靜*、蔡 燕、錢登峰3管理組王 偉劉 宏呂 剛、陸瑋琪、孫亞娟、金 琰、王 新、常 英*、郭志勇、周長偉、黃婭萍4醫(yī)療組蔣達興唐 燁曹 鋒、周麗芳、李衛(wèi)兵、石戈平、鮑琴芬、曹沛蓮、朱宸樂*現(xiàn)場追蹤（Tracer On-site）追蹤小組Tracer TeamMock Survey and Focus Mock Survey

10、JCI總部委員集中指導 JCI總部委員基線調(diào)查正式評審時間：2015年1月5日1月9日；議題：開幕會議、全院簡報、文件審查、領導訪談、現(xiàn)場追蹤（29場次）、倫理框架及安全文化訪談、病歷審查、人員資質(zhì)訪談等DAY ONE第一天（2015-01-05） TimeDr Susan BanePhysician SurveyorAngela NortonNurse SurveyorPenelope OttAdministrator SurveyorSteven MatarelliClinician Surveyor蘇姍 貝恩博士醫(yī)療組委員安吉拉 諾頓護理組委員佩內(nèi)洛普 奧特管理組委員史蒂文 馬塔雷利臨床

11、組委員0745 0800Team Meeting with Survey Coordinator and Translators 行前討論 (Discussion of the logistical support issues and requirements) (與醫(yī)院評審協(xié)調(diào)員及翻譯見面，確認相關支援事宜)0800 0820Opening Conference and Agenda Review開幕會議和行程回顧 0820 0915Orientation to the Organizations Services (1) 全院簡報 (1) (Including Organization

12、Chart, Services, Teaching Programs, Research Programs)(包含醫(yī)院的組織架構圖、服務、教學項目、科研項目)0915 1200Document Review文件審查(One room with a separate working area for each team member, see Survey Process Guide 5th Ed, page 50)(在一個房間里面給每個委員準備不同的工作區(qū)域，參考第五版評審指南P50)1200 1300Surveyor Working Lunch Team Debriefing and Sur

13、vey Planning 委員午餐 小組匯報和調(diào)查安排 (Surveyors will eat alone as this time is used for survey planning) (委員們單獨用餐，因為這部分時間是用來進行調(diào)查安排的準備)正式評審正式評審 醫(yī)療組 護理組 管理組 臨床組 歷時656天，8次國內(nèi)專家指導，5次臺灣萬芳專家指導，2次美國總部專家評鑒指導，350個制度和流程，100多場會議，200多場培訓，300多場的追蹤在1146名XX醫(yī)院員工攜手努力下，沖破一個個難關，破繭成蝶，完成了從“區(qū)域民營醫(yī)院”到“國際化醫(yī)院”的蛻變，以優(yōu)異成績通過JCI國際認證。正式評審對認

14、證過程的再認識全員動員，人人參與；制度和流程再造執(zhí)行者參與；反復制度培訓和現(xiàn)場追蹤確保知行合一；分工合作，責任到人；用好甘特圖，確保時間管理有效性；持續(xù)質(zhì)量改進，用數(shù)據(jù)說話。難點：信息系統(tǒng)支持； 控煙； 病人的飲食安全； 病人及家屬的衣服洗滌和晾曬等。大 綱醫(yī)院為什么需要接受國際醫(yī)院認證醫(yī)院全面性全員創(chuàng)建JCI的創(chuàng)新與挑戰(zhàn)JCI對醫(yī)療服務品質(zhì)提升的啟示結語高品質(zhì)醫(yī)療服務要素清潔的醫(yī)療安全的醫(yī)療全人全過程照顧的醫(yī)療同質(zhì)化醫(yī)療團隊合作的醫(yī)療受尊重的醫(yī)療清潔的醫(yī)療6S整理整頓清掃清潔素質(zhì)安全2022/9/19Action清潔2022/9/19Action清潔2022/9/19垃圾溢出，規(guī)范處置室St

15、andardize garbage bins location in disposal room規(guī)范清潔工具清潔Standardize clean ragsAction清潔2022/9/19視覺vision改善后AFTER清潔2022/9/19嬰兒防盜急救小組2022/9/192022/9/191、P-02-003 患者診療交接制度2、F-03-003 SBAR護理單元間交接單3、F-03-004 SBAR護理單元間交接單（術前）4、F-03-005 SBAR護理單元間交接單（術后）5、F-03-006 SBAR護理單元間交接單（新生兒）6、F-03-021患者交接單7、B-02-003交接班

16、記錄本8、B-03-006 SBAR交班工作本提高有效溝通規(guī)定全院時間統(tǒng)一定期調(diào)整危急值報告登記2022/9/19提高外科手術安全2022/9/19提高手衛(wèi)生依從性2022/9/19減少跌倒所致傷害的風險2022/9/19PIVAS無菌操作配置輸液口服藥分包機高危藥品和易混淆藥品標識全程冷鏈監(jiān)控2022/9/19高危藥品目錄List of high-alert drugs高危藥品和易混淆藥品標識Label of high-alert & sound-like or look-like drugs定期核查Check periodically用藥安全管理措施Measures of Medicati

17、on Management2022/9/19用藥安全給藥指導 Medication instruction合理用藥軟件Introduction system for rational use of drug2022/9/19用藥安全安全監(jiān)測Safety monitoring國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)National monitoring system for adverse drug reaction近似錯誤near miss用藥錯誤medication errors2022/9/19飲用水安全 Drinking water safe監(jiān)測報告Test report定期更換濾芯replace fi

18、lter periodically 設備設施安全2022/9/19New device BeforeAfter氧氣瓶堆放Piles oxygen bottle設備設施安全2022/9/19醫(yī)療氣體管道井開關及照明switch & lighting in medical gas pipeline well設備設施安全2022/9/19康復區(qū)域?qū)τ诘癸L險的防范Prevent fall外圍設施的防護欄Guard rail工作人員的安全跨溝天橋Bridge for staff設備設施安全2022/9/19儀器設備管理equipments management生物柜的安全檢測Biological ca

19、binet safety check儀器運行狀態(tài)標識working situation label設備設施安全2022/9/192022/9/19HVA FMEA序號危機項目分析權責部門發(fā)生頻率（F)事故嚴重性（S）=HS+HH+ER+TL風險積分風險等級人員安全人員健康影響范圍停工損失F*S=RW151意外火災安保科31010559022一般火災安?？?551018433氣體火災安?？?55511654電器火災安?？?11551252014年需加強的風險項目、院內(nèi)火險評估序號危機項目分析權責部門發(fā)生頻率（F)事故嚴重性（S）=HS+HH+ER+TL風險積分風險等級1火情安保科31510551

20、0522跌倒護理部4105518433醫(yī)療廢棄物后勤保障部31010517834停電后勤保障部3511557835宕機信息科3511557836醫(yī)療糾紛醫(yī)務部251010107037嬰兒失竊安?？?552057038電梯困人后勤保障部45551643風險管控防火FIRE CONTROL2022/9/19異常事件通報異常事件分析2022/9/19感應器Sensor嬰兒防盜急救小組：急診科、手術室、ICU2022/9/19電子護理記錄單體溫單全人全過程照護跌倒評估單Fall risk assessment疼痛評估Pain screen評估與滿足患者生理、社會、心理、經(jīng)濟、文化以及環(huán)境的需求，包括營養(yǎng)、康復、疼痛與心理支持2022/9/19新增門診電子病歷New electronic record of out