圍術(shù)期麻醉評估

1、圍術(shù)期麻醉評估圍術(shù)期麻醉評估病例1 患者，女，68歲。因“胃癌”在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)。既往高血壓病史。術(shù)后1.5小時未蘇醒。觀察雙側(cè)瞳孔不等大。 原因？怎么辦？病例1 患者，女，68歲。因“胃癌”在全身麻醉下行胃癌病例1 蘇醒延遲：采用短效吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，若停止麻醉30min后患者未能蘇醒。 雙側(cè)瞳孔不等大常見原因顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等先天遺傳導(dǎo)致的生理發(fā)育畸形外傷所致，如外傷性白內(nèi)障使用藥物產(chǎn)生的藥理性改變，如阿托品病例1 蘇醒延遲：采用短效吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，若停止麻病例2 患者，男，67歲，因“外傷致左股骨中下段多發(fā)骨

2、折”10天后于椎管內(nèi)麻醉下行“左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)當日，L2/3腰硬聯(lián)合麻醉后，外科醫(yī)生準備切皮，患者訴胸悶、呼吸困難，隨即神志消失，此時血氧飽和度逐步下降至69%，血壓78/45mmHg，心率140次/分（離實施麻醉45分鐘）。原因？怎么辦？病例2 患者，男，67歲，因“外傷致左股骨中下段多發(fā)骨折”1病例2立即予以輔助呼吸，擴容、升壓維持血壓，改善水電解質(zhì)紊亂等對癥支持處理，情況穩(wěn)定后送至ICU繼續(xù)治療。ICU追查肺動脈CTA示雙肺動脈栓塞（左肺動脈遠端及其上下肺動脈部分分支，右肺動脈遠端及其上中下肺動脈部分分支見不規(guī)則片狀無強化區(qū)，呈相對低密度充盈缺損改變）。予伊諾肝素抗凝治

3、療，未行溶栓治療，預(yù)后良好。病例2立即予以輔助呼吸，擴容、升壓維持血壓，改善水電解質(zhì)紊亂 圍術(shù)期風險構(gòu)成患者手術(shù)麻醉麻醉藥和技術(shù)麻醉儀器和設(shè)備從業(yè)人員水平外科醫(yī)師的技術(shù)手術(shù)風險（創(chuàng)傷、失血）年齡合并癥外科疾病結(jié)局治愈輕微并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥死亡 圍術(shù)期風險構(gòu)成患者手術(shù)麻醉麻醉藥和技術(shù)外科醫(yī)師的技術(shù)年齡結(jié) 無影燈下的生命守護神外科醫(yī)師治病 麻醉醫(yī)師保命 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 輸液、輸血 水電酸堿失衡調(diào)節(jié) 生命體征維護圍術(shù)期舒適、安全 無影燈下的生命守護神外科醫(yī)師治病麻醉醫(yī)師保命 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛了解外科疾病、內(nèi)科合并癥對于麻醉及手術(shù)操作的影響與風險建立良好的醫(yī)患關(guān)系，減輕患者焦慮，獲取知情同意建立圍術(shù)期醫(yī)療管理的計

4、劃 避免或減少圍術(shù)期并發(fā)癥， 保障病人圍術(shù)期的安全圍術(shù)期麻醉評估目的圍術(shù)期麻醉評估目的 麻醉前評估是圍術(shù)期安全的第一步 準確的麻醉前評估是麻醉的起點 麻醉前評估是圍術(shù)期安全的第一步 準確的麻醉美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA)體格狀態(tài)分級2014版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of ASA分級是目前最常用的判斷 患者麻醉手術(shù)風險的綜合評價工具術(shù)前患者全身狀態(tài)的評估，無法完全預(yù)測手術(shù)風險應(yīng)結(jié)合患者年齡、疾病、手術(shù)大小等 ASA分級是目前最常用的判斷 病史 體格檢查 實驗室和影像學檢查 系統(tǒng)評估圍術(shù)期麻醉評估

5、內(nèi)容 病史圍術(shù)期麻醉評估內(nèi)容 作為手術(shù)指征疾病的癥狀與影響 合并癥與目前對機體的影響 哮喘、心梗、腦梗、高血壓 藥物過敏史 對于雞蛋、卵磷脂或大豆油過敏，可能影響丙泊酚的使用 目前用藥情況圍術(shù)期麻醉評估-病史 作為手術(shù)指征疾病的癥狀與影響圍術(shù)期麻醉評估-病史術(shù)前當日早晨停藥 口服降糖藥 ，ACEI類降壓藥術(shù)前24小時停用中草藥，如銀杏術(shù)前停用抗凝藥，如華法林、氯吡格雷手術(shù)日或更早時應(yīng)停的藥物術(shù)前當日早晨停藥手術(shù)日或更早時應(yīng)停的藥物既往手術(shù)史既往麻醉史 麻醉藥物相關(guān)副作用（包括有血緣關(guān)系的親屬） 惡性高熱 前次麻醉中有無困難氣道，術(shù)中知曉 術(shù)后惡心嘔吐、疼痛圍術(shù)期麻醉評估-病史既往手術(shù)史圍術(shù)期麻

6、醉評估-病史 生命體征 心肺體查 局部阻滯技術(shù)：穿刺局部感染、畸形、出血傾向感覺和肌力 氣道評估：頸椎活動度、甲頦距離、張口度、改良的Mallampati分級圍術(shù)期麻醉評估-體格檢查 生命體征圍術(shù)期麻醉評估-體格檢查 17 常見困難氣道頸部巨大甲狀腺腫強直性脊柱炎擴張器取出燒傷后口鼻疤痕攣縮 19 常見困難氣道頸部巨大甲狀腺腫強直性脊柱 血常規(guī) 凝血功能 肝腎功能 心電圖 胸片：肺炎，結(jié)核，腫瘤圍術(shù)期麻醉評估-檢查與檢驗 血常規(guī)圍術(shù)期麻醉評估-檢查與檢驗心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肝臟、腎臟內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)圍術(shù)期麻醉評估-系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)圍術(shù)期麻醉評估-系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估-高

7、血壓心血管系統(tǒng)評估-高血壓ACC (the American College of Cardiology)指南 1-2級高血壓不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素 3級高血壓(SBP180mmHg和/或DBP110mm Hg)術(shù)前應(yīng)控制 嚴重的高血壓(DBP115mmHg,SBP 200mmHg)擇期手術(shù)應(yīng)推遲至BP低于180/110mmHg 心血管系統(tǒng)評估-高血壓ACC (the American College of C心血管系統(tǒng)評估-高血壓抗高血壓治療能減少心血管事件、卒中 死亡及全因死亡率高血壓未經(jīng)治療者術(shù)中血壓波動大，血壓容易忽高忽低藥物的安全范圍很窄血壓下降太快會增加心腦血管缺血的

8、風險，因此如果不能推遲手術(shù)，注意血壓不要降得太快。心血管系統(tǒng)評估-高血壓抗高血壓治療能減少心血管事件、卒中 接受非心臟手術(shù)的冠心病患者存在因缺血性心臟事件引起的圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡風險 圍術(shù)期心臟事件，如近期心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心力衰竭及嚴重心律失常，是圍術(shù)期死亡的首要原因心血管系統(tǒng)評估-冠心病 接受非心臟手術(shù)的冠心病患者存在因缺血性心臟事件引起的圍術(shù)期高危病人 不穩(wěn)定冠脈綜合征 30天內(nèi)的心梗 不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛 久坐患者的穩(wěn)定性心絞痛失代償?shù)穆孕牧λソ?明顯的心律失常嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯 心室率未控制的室上性心律失常合并有潛在心臟疾病的有癥狀的心 律失常嚴重的瓣膜疾病 心血管系統(tǒng)評

9、估-冠心病高危病人 心血管系統(tǒng)評估-冠心病 手術(shù)風險乳房牙科內(nèi)分泌眼科婦科頸動脈內(nèi)膜剝脫血管內(nèi)動脈瘤修復(fù)術(shù)泌尿系統(tǒng)小手術(shù)前列腺手術(shù)心臟風險是指心源性死亡及非致死性心梗并發(fā)癥發(fā)生率非預(yù)期的手術(shù)時間延長合并有大量 液體轉(zhuǎn)移和或失血 手術(shù)風險乳房牙科內(nèi)分泌眼科婦科頸動脈內(nèi)膜剝脫血管內(nèi)動脈瘤修代謝當量(metabolic equivalent，MET）評估心肺功能 以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的指標1MET=耗氧量3.5ml/(kg.min)，如人靜坐時MET約為1.0，速度9.6km/h的跑步約為10.0心血管系統(tǒng)評估-功能儲備代謝當量(metabolic equi

10、valent，MET）MET活動當量評價MET活動當量評價4個METs，功能儲備差，手術(shù)風險大 心臟?？茣\ 運動負荷試驗 心肌核素顯像 超聲心動圖心血管系統(tǒng)評估-功能儲備30d可降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率；建議戒煙時間至少2月或術(shù)前減少吸煙 呼吸系統(tǒng)評估-吸煙危害：插管、拔管時喘鳴 呼吸系統(tǒng)評估-Upper respiratory tract infection（URI）危害：增加粘液阻塞、肺不張的風險若URI合并以下情況，手術(shù)需要推遲：膿性鼻涕（黃或綠）發(fā)熱鼾音、喘鳴或明顯哮喘病史 呼吸系統(tǒng)評估-上呼吸道感染Upper respiratory tract infect 小兒上感可能出現(xiàn)嚴重的

11、并發(fā)癥支氣管高反應(yīng)性可持續(xù)至URI后6周，因此手術(shù)推遲6周或更長才能避免氣道并發(fā)癥取消手術(shù)：急性上感進展期膿性鼻涕（黃或綠）發(fā)熱啰音，咳痰 呼吸系統(tǒng)評估-小兒上感 小兒上感可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)評估-小兒上感了解病史 近期是否發(fā)生喘鳴，發(fā)生喘鳴的誘因有哪些，是否曾用過類固醇藥物，吸入性藥物的應(yīng)用頻率，是否曾因哮喘行氣管插管術(shù)前4周內(nèi)報告過加重或新發(fā)作喘鳴的患者，可能需要推遲擇期手術(shù)哮喘控制不良者，需要呼吸專科會診治療呼吸系統(tǒng)評估-哮喘了解病史 呼吸系統(tǒng)評估-哮喘了解慢性阻塞性肺疾病病史 是否輔助氧療，量 吸煙史 是否氣短 呼吸困難有無加重 近3個月咳嗽咳痰情況，痰量呼吸系統(tǒng)評估-COPD

12、呼吸系統(tǒng)評估-COPD術(shù)前須知 戒煙至少2月 支氣管擴張藥療法 合并有慢性支氣管炎加重的患者可能需要抗生素 呼吸?？茣\改善患者呼吸狀態(tài) 呼吸系統(tǒng)評估-COPD呼吸系統(tǒng)評估-COPD打鼾？白天嗜睡？睡眠期間是否出現(xiàn)呼吸暫停？呼吸困難？是否經(jīng)常從睡眠中醒來是否做過睡眠呼吸監(jiān)測若曾診斷OSA，輕度或重度？是否應(yīng)用CPAP或BiPAP?呼吸系統(tǒng)評估-OSA (Obstructive Sleep Apnea)了解阻塞性睡眠呼吸暫停病史呼吸系統(tǒng)評估-OSA了解阻塞性睡眠呼吸暫停病史 體查BMI、頸圍增加，軟腭不可見，舌、扁桃體肥大 圍術(shù)期治療術(shù)前CPAP術(shù)中保留自主呼吸插管術(shù)后加強監(jiān)護呼吸系統(tǒng)評估-OS

13、A呼吸系統(tǒng)評估-OSAArozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分Arozullah評分與 術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生率Arozullah評分與了解病史是否有卒中或短暫腦缺血發(fā)作（TIA)卒中類型是否有殘余的神經(jīng)障礙是否應(yīng)用抗凝治療最后一次抗凝藥物時間血壓控制如何中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-腦血管病了解病史中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-腦血管病 腦血管病存在腦血管事件風險術(shù)前應(yīng)當檢查頸動脈超聲，有無狹窄或斑塊圍術(shù)期血壓控制很必要凝血檢查確定抗凝及抗血小板治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-腦血管病中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-腦血管病 各年齡段人群腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系密切，不穩(wěn)定性軟斑塊是引起腦梗死以

14、及腦梗死反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-頸動脈斑塊中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-頸動脈斑塊 斑塊在局部環(huán)境中主要受斑塊自身張力、所處血管管壁的張力變化、施加于斑塊上的切應(yīng)力等的共同作用, 因此斑塊穩(wěn)定與否取決于斑塊的張力與施加于斑塊的壓力之間的平衡是否被打破。血壓波動性的增高恰好改變了施加于斑塊上的切應(yīng)力, 使得斑塊內(nèi)外受力不均, 因而加劇了斑塊的不穩(wěn)定性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-頸動脈斑塊 斑塊在局部環(huán)境中主要受斑塊自身張力、所處血管管壁的張力變化是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力或易疲勞，活動后癥狀加重，休息后減輕。患病率77-150/10

15、0萬。肌松藥可能導(dǎo)致重癥肌無力患者過于虛弱無法拔管，同時需要術(shù)后機械通氣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-重癥肌無力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾病。臨 病史近期是否發(fā)作哪些肌群典型受累呼吸怎樣近期治療后的癥狀控制情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-重癥肌無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-重癥肌無力體查上瞼下垂，復(fù)視，構(gòu)音困難，咀嚼及吞咽困難，頸肩部近端肌肉無力，呼吸無力檢查新斯的明試驗可改善癥狀胸腺CT和MRI：增生或腫瘤肌電圖：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-重癥肌無力體查中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-重癥肌無力了解病史 最近是否有頭痛、癲癇發(fā)作認知功能是否有改變?nèi)魏涡掳l(fā)的神經(jīng)功能障礙顱內(nèi)壓升高的體征/癥狀，如惡心

16、、嘔吐人格改變及意識水平改變呼吸改變分流術(shù)病史中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估- 顱內(nèi)腫瘤和（或）顱內(nèi)壓升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-合并有顱內(nèi)腫瘤的患者應(yīng)CT和（或）MRI，評估可能存在的顱高壓（腦水腫，中線移位0.5cm，腦室體積增大）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估- 顱內(nèi)腫瘤和（或）顱內(nèi)壓升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估-凝血異常由獲得性、遺傳性或藥物導(dǎo)致手術(shù)風險：出血不止麻醉風險：椎管內(nèi)血腫或深部血腫，可能出現(xiàn)截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等血液系統(tǒng)評估-凝血異常凝血異常由獲得性、遺傳性或藥物導(dǎo)致血液系統(tǒng)評估-凝血異常了解病史出血或易瘀血的病史最后一次抗凝藥使用時間是否接受過輸血治療體查：身體是否有出血、瘀血部位實驗室檢查：血常規(guī)

17、、凝血功能血液系統(tǒng)評估-凝血異常了解病史血液系統(tǒng)評估-凝血異常合并以下疾病常伴有凝血功能障礙尿毒癥 常伴貧血、血小板減少，透析常用肝素肝功能障礙 凝血因子(2,7,9,10）均在肝臟合成，脾亢可能造成血小板減少和功能異常敗血癥 可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)嚴重創(chuàng)傷 出血、休克、低溫、酸中毒等，常伴凝血功能障礙應(yīng)當評估術(shù)前及術(shù)中血制品需求血液系統(tǒng)評估-凝血異常合并以下疾病常伴有凝血功能障礙血液系統(tǒng)評估-凝血異常常用抗凝藥間接凝血酶抑制劑 肝素術(shù)前4-6小時停藥，低分子肝素術(shù)前12小時停藥維生素K拮抗劑 華法林術(shù)前4-5天停藥抗血小板藥 氯吡格雷術(shù)前7天停藥，阿司匹林纖溶藥 鏈激酶術(shù)前10天停藥中草藥

18、大蒜、銀杏、人參，術(shù)前24小時停藥， 出血風險血液系統(tǒng)評估-凝血異常常用抗凝藥血液系統(tǒng)評估-凝血異常血栓性疾病是嚴重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出，許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當慎重。必須繼續(xù)抗凝治療的患者（如人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者）須以肝素替代治療。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。血液系統(tǒng)評估-血栓性疾病血液系統(tǒng)評估-血栓性疾病 如果病人長期規(guī)律服用阿司匹林，術(shù)前停用可能增加圍術(shù)期心血管事件風險，因為停用阿司匹林可能引起病人凝血功能的反彈。血液系統(tǒng)評估-阿司匹林停用阿司匹林血液系統(tǒng)評估-阿司匹林停用阿司匹林結(jié)果：停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。高危病人非心臟手術(shù)雙盲、隨機、安慰劑對照結(jié)果：停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹該研究納入了39512例患者的回顧性隊列研究，結(jié)果表明停用阿司匹林使卒中（缺血性腦卒中和短暫腦缺血發(fā)作）的發(fā)生風險增加了40%。該研究納入了39512例患者的回顧性隊列研究，結(jié)果表明停用阿不停阿司匹林-出血