食管癌的非手術(shù)治療

1、江蘇省腫瘤醫(yī)院 放療科 許建華2017年12月食管癌的非手術(shù)治療我國(guó)發(fā)病率世界最高，地區(qū)分布不均，性別分布不均，我國(guó)鱗癌占絕對(duì)多數(shù)，西方以腺癌為主鱗癌主要的發(fā)病因素：食物、飲用水污染，特定營(yíng)養(yǎng)素缺乏以及煙酒消費(fèi)腺癌主要的發(fā)病因素：胃食管反流疾?。℅ERD）和肥胖食管癌的流行病學(xué)特點(diǎn)位置：C7T11下緣分段： 頸段：環(huán)狀軟骨到胸骨切跡（20cm） 胸上段：胸骨切跡到隆突（25cm） 胸中段：25cm-30cm 胸下段：30-40cm 胃食管連接處（GE junction）：包括腹段 食管，食管胃交界處及其5cm以內(nèi)的部分食管的解剖黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜或漿膜層食管分層食管黏膜層富有縱行的淋

2、巴網(wǎng) ：早期（T1）病變就可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 黏膜下層淋巴網(wǎng)與肌層和外膜淋巴網(wǎng)相互溝通 ：淋巴結(jié)移模式多變，難以預(yù)測(cè)淋巴引流Huang wei et al RO 2010腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接相關(guān)Kodama M et al. Surgery 1998食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)RTOG分組代碼名稱解剖部位1鎖骨上淋巴*胸骨切跡和鎖骨上方2R右上氣管旁淋巴結(jié)無(wú)名動(dòng)脈尾端與氣管交界點(diǎn)與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓與肺尖之間3P后縱隔淋巴結(jié)氣管分叉上的食管旁淋巴結(jié)4R右下氣管旁淋巴結(jié)（氣管支氣管腳淋巴結(jié)）無(wú)名動(dòng)脈尾端與氣管交界點(diǎn)與奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結(jié)（氣管支氣管腳淋巴結(jié)）主動(dòng)脈

3、弓上緣與隆突之間5主肺動(dòng)脈淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓下和動(dòng)脈軔帶旁的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)6前縱隔淋巴結(jié)升主動(dòng)脈或者無(wú)名動(dòng)脈前7隆突下淋巴結(jié)氣管隆突的尾端8M中段食管旁淋巴結(jié)氣管分叉到下肺靜脈的尾端邊緣8L下段食管旁淋巴結(jié)下肺靜脈的尾端邊緣到食管胃連接部9肺韌帶淋巴結(jié)下肺韌帶內(nèi)10R右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié) ）奇靜脈的頭端邊緣到右肺葉支氣管起始部10L左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié) ）在隆突和左支氣管之間15膈淋巴結(jié) 位于膈頂上方，臨近或位于膈腳后方16心旁淋巴結(jié)（賁門旁淋巴結(jié)）恰位于食管胃鄰接部旁17胃左淋巴結(jié)*沿胃左動(dòng)脈行程分布18肝總淋巴結(jié)*沿肝總動(dòng)脈行程分布19脾門淋巴結(jié)*沿脾動(dòng)脈行程分布20腹

4、腔淋巴結(jié)*在腹腔動(dòng)脈根部分布2區(qū)4區(qū)4區(qū)和5區(qū)4區(qū)、5區(qū)和7區(qū)分期 AJCC7th分期 AJCC 7th與第六版的區(qū)別為什么要重新分段？食管癌的重新分段陳龍奇 中國(guó)胸心外科雜志 2008食管癌分段病灶部位：按腫瘤上邊緣所在位置規(guī)定腫瘤的分段歸屬。下咽 頸段胸廓入口 上段 奇靜脈弓下緣 中段下肺靜脈下緣 下段 距賁門5cm處食管癌的分段第七版分期：分期很好的反映預(yù)后外科分期中國(guó)病例數(shù)納入太少(亞裔33%）分期未反映食管癌位置對(duì)預(yù)后的影響局限食管切除術(shù)是主要的治療手段，30%-40%能切除，20%可行根治性切除全食管切除或至少有5厘米安全距離必須清掃區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的清掃數(shù)目和預(yù)后有關(guān)即使R0切

5、除，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率仍達(dá)30%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30-50%早期預(yù)后較好，晚期則很差食管癌的治療新輔助化療沒(méi)有提高可切除率、局部控制和總生存新輔助放化療與單純手術(shù)比較：降期、提高R0切除率和總生存，2年總生存+13%Dt41.4Gy/23f ,43.2Gy/24f (Dt50.4Gy/28f)TP新輔助治療胃食管連接處：參考胃癌術(shù)后INT-0116輔助治療RTOG8501：?jiǎn)渭兎暖熒嫫谛∮?年僅用于不適和化療的患者單純放療無(wú)法或拒絕手術(shù)者長(zhǎng)期總生存同步放化療和手術(shù)相似RTOG94-05和INT0123表明，Dt50.4Gy和64.8Gy無(wú)差別同步放化療RTOG 9405 NCCN 2015 v3: 強(qiáng)調(diào)

6、MDTTis和pT1a 行內(nèi)窺鏡下治療大部分鱗癌患者較前版更重視PET-CT術(shù)后處理常規(guī)放射治療 要點(diǎn)：確定病變范圍、制定合理的照射野、縮野 技術(shù)調(diào)強(qiáng)適型放射治療： 要點(diǎn)：靶區(qū)勾畫、重要器官的限量食管癌的放射治療勾畫靶區(qū)前需要準(zhǔn)備的資料：胃鏡病理，GI，增強(qiáng)CT（頸上腹部），有PET更好定義GTV：所有胃鏡及影像學(xué)提示為腫瘤的部分定義CTV：兩端各放厘米定義PTV：依據(jù)腫瘤位置、固定裝置、擺位誤差的不同進(jìn)行外放，一般食管癌調(diào)強(qiáng)放射治療靶區(qū)勾畫重要文獻(xiàn)：Patel et al. IJROBP 2009，PMID：19362248 術(shù)前：41.4Gy/23f-50.4Gy/28f根治：50.4Gy

7、/28f上述方案中需要注意： 1.沒(méi)有預(yù)防照射 2.沒(méi)有縮野加量 3.沒(méi)有SIB上述根治性放療方案在國(guó)內(nèi)未獲認(rèn)可，國(guó)內(nèi)實(shí)際的照射方法和劑量差別較大！ 劑量需不需要做術(shù)后放射治療哪些人需要術(shù)后放射治療照哪些范圍食管癌的術(shù)后放射治療食管癌的術(shù)后放射治療根治性R0切除病理分期：T1-4aN0-3M0術(shù)前未作治療，術(shù)后未作放療采用CT隨訪，并記錄第一次局部治療失敗共414例術(shù)后未做放療的患者治療結(jié)果所有存活患者中位隨訪26個(gè)月（1-77個(gè)月）1,2,5年DFS 分別為70.9%、50.6%、27%中位進(jìn)展時(shí)間11個(gè)月（1-65個(gè)月）207例出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或同時(shí)存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，共233個(gè)復(fù)發(fā)位置173例（

8、83.6%）有局部復(fù)發(fā)，49例有遠(yuǎn)處M，其中34例為單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在173例局部復(fù)發(fā)中，13例為單一吻合口復(fù)發(fā)，8例既有吻合口復(fù)發(fā)，又有淋巴結(jié)復(fù)發(fā)160例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，152（95%）例為局限復(fù)發(fā)，8例廣泛復(fù)發(fā)152例局限復(fù)發(fā)中 118例（77.6%）為一站復(fù)發(fā)，34例（22.4%）為多站復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)是食管癌根治術(shù)后的主要失敗形式（83.6%）淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是主要的局部復(fù)發(fā)形式（92.5%）局限淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是主要的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)形式（95%）一站淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是局限淋巴復(fù)發(fā)的主要形式（77.6%）由此可以看出：食管癌根治術(shù)后的主要局部失敗形式為一站式的局限性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（68.2%）結(jié)果的解讀復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的分布23

9、3個(gè)復(fù)發(fā)位置的分布 依據(jù)本研究，如果術(shù)后放療放療的照射野包括鎖骨上，全縱膈、兩肺門、上腹部、腹主動(dòng)脈旁，那么靶區(qū)將100%覆蓋233個(gè)復(fù)發(fā)位置 如果T型野下界放在氣管分叉下2厘米將覆蓋192個(gè)復(fù)發(fā)位置（82.4%） 如果把T型野下界放在氣管分叉下6厘米則將覆蓋203個(gè)復(fù)發(fā)位置（約87%） 如果不照上腹部腹主動(dòng)脈旁，12. 8%的局部復(fù)發(fā)灶不能覆蓋結(jié)果解讀術(shù)后病理和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的關(guān)系本研究的重要意義根據(jù)復(fù)發(fā)位置設(shè)計(jì)出兼顧療效和毒性的術(shù)后放療靶區(qū)！食管癌根治術(shù)術(shù)式演變術(shù)式對(duì)術(shù)后放療范圍的影響Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 8, No. 62-FLND及3-FLND組術(shù)

10、后病理比較Journal of Surgical Oncology 61:267-272 2-FLND及3-FLND手術(shù)死亡率并發(fā)癥比較文獻(xiàn)報(bào)道，3FLND主要的并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷，吸入性肺炎、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加。但在不同時(shí)代，不同單位間比較手術(shù)并發(fā)癥、死亡率是十分困難的關(guān)于2-FLND及3-FLND的初步小結(jié)3-FLND 淋巴結(jié)清掃更徹底，生存率更高，但并發(fā)癥也較高，要求有更高的手術(shù)技巧不論是2-FLND，還是3-FLND，食管癌根治術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)也還是主要見(jiàn)于頸部及上縱膈這里的2-FLND是指標(biāo)準(zhǔn)的2野清掃，而非擴(kuò)大2野清掃Kakegawa 1994,擴(kuò)大2野清掃 Vs 3野清掃對(duì)遠(yuǎn)

11、期生存無(wú)差別上海腫瘤醫(yī)院胸外科李斌醫(yī)生關(guān)于食管癌左胸與右胸手術(shù)治療的臨床研究海報(bào)（A Randomized Clinical Trial Comparing Ivor Lewis to Sweet Esophagectomy for Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Short-term Outcomes），在美國(guó)胸外科年會(huì)普胸組27名參賽選手中獲得第一名，成為首次獲此殊榮的中國(guó)參賽者該研究肯定了Ivor Lewis （右剖胸）手術(shù) 的安全性和有效性左剖胸 Vs 右剖胸包括左側(cè)胸腹聯(lián)合切口、左側(cè)胸膈肌切口和左胸-左頸兩切口等以左側(cè)開(kāi)胸為基礎(chǔ)的形式（北京大學(xué)

12、腫瘤醫(yī)院 陳克能）早期由西方首創(chuàng)，后主要在中國(guó)施行優(yōu)點(diǎn)包括一個(gè)切口可良好暴露食管中段和下段、左側(cè)膈肌、主動(dòng)脈和位于左上腹的胃及脾，患者耐受性好，易于開(kāi)關(guān)胸，手術(shù)死亡率低。但相對(duì)于右胸入路，左胸對(duì)雙側(cè)上縱隔淋巴結(jié)清掃的可及性受到極大限制“慣性大于理性的手術(shù)入路”左胸入路中華胃腸外科 2012左右胸入路清掃范圍比較左胸入路的復(fù)發(fā)模式Lu JC et al IJROBP 2010鎖骨上區(qū)和縱膈是主要復(fù)發(fā)位置！占59%左胸入路的復(fù)發(fā)模式Xiao ZF IJROBP 2005上海市胸科醫(yī)院2009-2012年收治的104例左胸路徑胸段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)資料術(shù)前病變位于胸上段14例、胸中段68例、胸下段22例I期6例、IIA期36例、IIB期21例、期40例、IVA期1例。鱗癌101例、腺癌2例、鱗癌小細(xì)胞癌混合型1例。中位復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后12.8個(gè)月，術(shù)后復(fù)發(fā)主要位于鎖骨上區(qū)和上中縱隔（占83.8%）左胸入路的復(fù)發(fā)模式蘇州大學(xué) 劉俊 博士論文淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率較高淋巴結(jié)復(fù)發(fā)主要位于鎖骨上和上縱膈，與手術(shù)清掃困