呼吸機(jī)臨床運(yùn)用53076

1、呼吸機(jī)臨床運(yùn)用1-,概述呼吸機(jī)，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。 當(dāng)嬰幼兒并發(fā)急性呼吸衰竭時，經(jīng)過積極的保守治療無效，呼吸減弱和痰多且稠，排痰困難，阻塞氣道或發(fā)生肺不張，應(yīng)考慮氣管插管及呼吸機(jī)。 呼吸機(jī)必須具備四個基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須有：能提供輸送氣體的動力，代替人體呼吸肌的工作；能產(chǎn)生一定 的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；能提供合適的潮氣量 （VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；供給的氣體

2、最好經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能 ，并能供給高于大氣中所含的O2量，以提高吸入O2濃度，改善氧合。動力源：可用壓縮氣體作動力（氣動）或電機(jī)作為動力（電動）呼吸頻率及吸呼比亦 可利用氣動氣控、電動電控、氣動電控等類型，呼與吸氣時相的切換，常于吸氣時于呼吸環(huán)路內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力 后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時達(dá)到預(yù)定容量后切換為呼氣（定容型），不過現(xiàn)代呼吸機(jī)都兼有以上兩種形 式。 2治療用的呼吸機(jī)，常用于病情較復(fù)雜較重的病人，要求功能較齊全，可進(jìn)行各種呼吸模式，以適應(yīng)病情變 化的需要。而麻醉呼吸機(jī)主要用于麻醉手術(shù)中的病人，病人大多無重大心肺異常，要求的呼吸機(jī)，只要可變通氣量、 呼吸頻率及吸呼比者，

3、能行IPPV，基本上就可使用。 3呼吸機(jī)-呼吸機(jī)分類：、按照與患者的連接方式分為： 無創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過面罩與患者連接 有創(chuàng)呼吸機(jī)：呼吸機(jī)通過氣管插管連接到患者 2、按用途分類（六類）： 呼吸機(jī)急救呼吸機(jī)：專用于現(xiàn)場急救。n 呼吸治療通氣機(jī)：對呼吸功能不全患者進(jìn)行長時間通氣支持和呼吸治療。n 麻醉呼吸機(jī)：專用于麻醉呼吸管理。n 小兒呼吸機(jī)：專用于小兒和新生兒通氣支持和呼吸治療。n 高頻呼吸機(jī)：具備通氣頻率60次/min功能。n 無創(chuàng)呼吸機(jī)：經(jīng)面罩或鼻罩完成通氣支持。n 43、按驅(qū)動方式分類（三類）： 氣動氣控呼吸機(jī)：通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動力來源。多為便攜式急救呼吸機(jī)。n 4、按通氣模

4、式分類（四類）： 定時通氣機(jī)（時間切換）：按預(yù)設(shè)時間完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。n 定容通氣機(jī)（容量切換）：按預(yù)設(shè)輸出氣量完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。n 定壓通氣機(jī)（壓力切換）：按預(yù)設(shè)氣道壓力值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。n 定流通氣機(jī)（流速切換）：按預(yù)設(shè)氣體流速值完成呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換。n 55、按壓力和流量發(fā)生器分類（四類）：Mapleson(1959) 恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓低，吸氣期恒壓，吸氣流隨肺內(nèi)壓而變化。n 非恒壓發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓低，在吸氣期發(fā)生規(guī)律變化，吸氣流受驅(qū)動壓和肺內(nèi)壓雙重影響。n 恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓高，氣流在吸氣期不變。n 非恒流發(fā)生器：通氣源驅(qū)動壓高，氣流在吸氣期發(fā)生規(guī)律性變化。n

5、壓力發(fā)生器適用于肺功能正?；颊?，流量發(fā)生器適用于肺順應(yīng)性較差的患者。n 6呼吸機(jī)-通氣方式 呼吸機(jī)1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時 產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。 2. 呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB), 吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT （死腔量/潮氣量） 3. 呼氣末正壓通氣（po

6、sitive end expiratory pressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末 氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。 74. 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼 吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10 5

7、. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘 等，應(yīng)用時間不宜太久。 6. 深呼吸或嘆息（sigh） 7. 壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達(dá)到預(yù)定 峰壓值。 8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway pressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一 定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。 （呼氣壓4厘米水柱）。 8呼吸機(jī)-工作參數(shù) 呼吸機(jī)四大參數(shù)：潮氣量、

8、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比 91. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人 的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10-15毫升/公斤，往往是生理潮氣 量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考壓力二表、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒3040次/分，年長兒20-30次/分，成人16-20次/分。 潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量 3. 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。 104. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣

9、壓力峰值一般為10-20厘米水柱，肺部病變 輕度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下 ，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2-3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（RDS、肺水腫、肺 出血）需增加PEEP，一般在4-10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60% （FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。 PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生

10、很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn) 行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好） 6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10升/分鐘 11機(jī)械通氣撤離 11機(jī)械通氣撤離機(jī)械通氣治療的時間隨病情而異，少時可僅數(shù)小時，多時可數(shù)月或數(shù)年。合理掌握脫機(jī)時機(jī)，能降低機(jī)械通氣治療的并發(fā)癥。 12呼吸機(jī)-血?dú)夥治鍪紫纫獧z查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。 1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸 氣末停留等。 2.

11、 PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。 3. PaCO2 過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及 提高壓力限制。 4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時 間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力， 定時型可減少流量、降低壓力限制。 13呼吸機(jī)-濕化問題 呼吸機(jī)加溫濕化：效果最好，罐中水溫50-70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30-35攝氏度，濕度98- 99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化

12、器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道 有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20-40分鐘滴入0.45-0.9鹽 水2毫升，或以4-6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20-30分鐘滴入3-10滴，以氣道分泌物稀薄 、能順利吸引 、無痰痂為宜。人工鼻。略。 吸氧濃度（FiO2）：一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過 0.50.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。 如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可

13、用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 14設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。 意外問題： 呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管 、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損 傷。 呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至34厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持 ，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。 拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)

14、果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管 可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。 15呼吸機(jī)-使用指征 機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生 理狀態(tài)。 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣 道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件： 呼吸衰竭一 般治療方 法無效者； 呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸節(jié)律異常

15、或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙； 嚴(yán)重肺水腫； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。 16呼吸機(jī)-適應(yīng)癥 1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 呼吸機(jī)(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。 (3) 重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài) 。 (4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。 (5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)， 通常采用高頻通氣支持。 17呼吸機(jī)-禁忌癥(1)氣胸與縱隔隔膜集氣。 (2)大量胸腔積液。 (3)肺大泡。 (4)低氧血癥。 (5)急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜

16、瘺、急性心肌梗塞、心功能不全者，必要時可使用高頻通氣。 呼吸機(jī)分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)，無創(chuàng)呼吸機(jī)非生命支持儀器，通常用于10歲以上成人使 18呼吸機(jī)-消毒方式 呼吸機(jī)消毒1、平時加強(qiáng)對呼吸機(jī)的清理，外殼最好每天使用軟布擦凈。 2、空氣濾網(wǎng)每48-72小時就要用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。 3、呼吸機(jī)內(nèi)部傳感器、壓縮機(jī)、電路板是特殊電子零件，不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡，以免損壞其性能，因而需在廠家售后人員指導(dǎo)下用70%的酒精棉球十分小心地輕輕擦干凈。 4、凡是聯(lián)接于患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管、聯(lián)接管、接頭、濕化器呼氣瓣和鼻罩等均應(yīng)每天徹底清潔

17、消毒。 5、如果太忙，可以使用一些專業(yè)的呼吸機(jī)消毒產(chǎn)品，比如說最近進(jìn)入中國市場的呼吸機(jī)衛(wèi)士，它可以同時對呼吸機(jī)內(nèi)外同時進(jìn)行消毒，簡單快捷。 19機(jī)械通氣撤離 11機(jī)械通氣撤離機(jī)械通氣治療的時間隨病情而異，少時可僅數(shù)小時，多時可數(shù)月或數(shù)年。合理掌握脫機(jī)時機(jī)，能降低機(jī)械通氣治療的并發(fā)癥。 2011.1脫機(jī)指征（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中；（2）氣和氧合能力；（3）咳嗽和主動排痰能力；（4）呼吸肌力量； （5）氣道通暢。21脫機(jī)指征（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中；（2）氣和氧合能力；（3）咳嗽和主動排痰能力；（4）呼吸肌力量； （5）氣道通暢2211.2撤離

18、機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)（1）氧合指標(biāo) （動脈血?dú)夥治觯〧iO2 40%時，PaO260mmHg；FiO2100%時，PaO2 300mmHg；D(A-a)O2 300350mmHg；QS/QT 15%，SaO2 85%；VD /VT 0.550.6 23（2）淺快呼吸指數(shù)（f/VT）和P0.1（吸氣初始0.1秒時口腔閉合壓）：是今年來主張應(yīng)用的指標(biāo)。前者以105為預(yù)計(jì)撤機(jī)成功，后者以46 cmH2O為可能預(yù)計(jì)撤機(jī)成功 2411.3撤離呼吸機(jī)的方法呼吸機(jī)撤離的難易取決于原先肺功能狀況與是否有肺部并發(fā)癥。（1）直接撤離主要對象是肺功能狀況好的患者，方法是先逐步降低呼吸機(jī)條件，如PEEP和PSV水平，直至完全

19、去除；同時逐漸降低FiO2水平，40%-50%水平為宜，再觀察氧合水平；撤除機(jī)械通氣后，生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)，可以拔除人工氣道。脫機(jī)和拔管后，通過多種方法和途徑，霧化吸入、排背、刺激咽喉部產(chǎn)生咳嗽等，鼓勵和加強(qiáng)主動咳嗽和排痰，保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染。 25（2）分次或間斷撤離主要對象是原有慢性肺功能不全、原發(fā)病對肺功能損害嚴(yán)重、并發(fā)肺部感染；具體方法是先解除心理負(fù)擔(dān)和顧慮，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和肺功能的鍛煉（腹式呼吸）等；對脫機(jī)困難或沒有足夠把握的患者，采用一定通氣模式作為撤除機(jī)械通氣的過渡措施。如采用SIMV，逐漸降低SIMV呼吸次數(shù)，當(dāng)至58 次min時，如能較好地維持通氣和

20、氧合，意味脫機(jī)已有一定的把握 26CPAP可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同，壓力逐漸降低；自主呼吸頻率也要兼顧，過快時應(yīng)尋找原因，并及時更換通氣模式。脫機(jī)時間可以先是每日分次脫機(jī)；以后視病情逐漸增加每日脫機(jī)的次數(shù)或延長每次脫機(jī)的時間；最后改成逐日或白天脫機(jī)、夜間上機(jī)等，直至完全停用，適用于脫機(jī)困難的患者。間斷脫機(jī)的時間，依脫機(jī)的難易程度而異。 27（3）人工氣道拔除與護(hù)理對脫機(jī)困難的患者，人工氣道拔除應(yīng)慎重，因?yàn)槌冯x失敗屢有發(fā)生，再次應(yīng)用機(jī)械通氣治療的難易程度，主要取決于人工氣道的重新建立。有人工氣道的患者，再次行機(jī)械通氣治療并不困難；拔除人工氣道后，重新建立人工氣道費(fèi)時、費(fèi)力，還會增加痛苦；嚴(yán)重時會給生命帶來威脅。因此，對病情發(fā)展難以預(yù)料的患者，應(yīng)適當(dāng)延長人工氣道拔除后觀察的時間。拔管后氣道護(hù)理同樣是脫機(jī)成敗的關(guān)鍵，加強(qiáng)氣道護(hù)理能促進(jìn)呼吸道分泌物排出，保持氣道通暢，預(yù)防肺部感染。主要方法有超聲霧