創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)

1、急診創(chuàng)傷病人的處理Lorem ipsum dolor sit amet急診科駱嘉沛急性創(chuàng)傷定義 創(chuàng)傷 是指機(jī)體遭受外力（機(jī)械、物理及化學(xué)等）直接或者間接打擊后，在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠(yuǎn)處組織、器官的損傷甚至發(fā)生全身反應(yīng)。且至少有一處損傷是危及生命的 輕重程度分類救治原則 1.輕傷 傷員意識(shí)清楚，無生命危險(xiǎn)，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作，在現(xiàn)場無需特殊處理或治需小手術(shù)者。如輕微的撕裂傷、扭傷、閉合性四肢骨折、局部軟組織挫傷等。2.重傷 傷員暫無生命危險(xiǎn)，生命體征基本平穩(wěn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，需手術(shù)治療，但有一定時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備及適當(dāng)?shù)臋z查，力爭在傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)者。如無呼

2、吸衰竭的胸外傷，胸腹貫通傷而無大出血，一般的腹腔臟器傷、未發(fā)生休克的深部或廣泛軟組織損傷、開放性四肢骨折、肢體擠壓傷、頜面部傷未發(fā)生窒息等。3.危重傷 傷情嚴(yán)重、有生命危險(xiǎn)，需行緊急手術(shù)或治療的傷情，以及治愈后有嚴(yán)重殘疾者。分類核查表中列出危及生命的條件包括： （1）收縮壓120次/分和R30次/分或12次/分（2）頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷（3）意識(shí)不清（4）腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢（5）連枷胸（6）兩處或兩處以上骨折（7）7米以上高空墜落傷(1)多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩 個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危 及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

3、(2)多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷。多發(fā)傷者不 屬于多處傷。(3)復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造 成的損傷。(4)聯(lián)合傷：多見于胸腹聯(lián)合傷，即穿透性或鈍性傷所致多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念與區(qū)別 我院創(chuàng)傷患者的種類交通傷打架斗毆傷，包括鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它創(chuàng)傷患者的死亡高峰- Trimodal distribution來診前已死亡死亡發(fā)生在受傷現(xiàn)場-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時(shí)死亡強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”-血管損傷的出血經(jīng)過初步復(fù)蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭黃金一小時(shí)（Golden hour）一戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時(shí)內(nèi)得

4、到救治，病死率是10%；若到傷后8小時(shí)才得到救治，那么死亡率高達(dá)75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個(gè)里程碑” 創(chuàng)傷早期評估初次評估主要根據(jù)ABCDE法分別對氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、環(huán)境控制進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)危及生命的情況時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行處理。二次評估二次評估是從頭到腳的評估，主要是對患者既往病史進(jìn)行回顧以及發(fā)現(xiàn)全身各個(gè)主要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)二次評估結(jié)果做進(jìn)一步的檢查確診和處理。創(chuàng)傷早期評估初次評估Airway maintenance with cervical spine protection 氣道通暢與頸椎保護(hù)Breathing: ventilation and oxygenation 呼吸：通氣

5、與氧合Circulation with hemorrhage control 循環(huán)：控制出血Disability 殘疾和神經(jīng)功能評估Exposure and environmental control 暴露與環(huán)境控制創(chuàng)傷早期評估二次評估1. 詳細(xì)的病史2. 全面的體格檢查3. 必要的輔助檢查創(chuàng)傷患者的初步評估ABCDE氣道Airway呼吸Breath循環(huán)Circulation致殘Disability 暴露ExposureEnvironment創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道氣道Airway創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道判斷的要點(diǎn)：患者能否講話？如患者可否言語交流胸腹部呼吸動(dòng)作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴

6、音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？氣道梗阻：誤吸、異物梗阻、頜面部與氣管軟骨骨折3.意識(shí)改變？格拉斯哥昏迷評分(GCS) 8 在保護(hù)頸椎的前提下建立和維持人工氣道氣道通暢與頸椎保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性發(fā)現(xiàn)不能排除頸椎損傷鈍性多系統(tǒng)創(chuàng)傷尤其是伴有意識(shí)改變或鎖骨以上平面損傷時(shí)更應(yīng)警惕頸椎特異性損傷的評估與診斷可以相對延遲（二次評估）如果制動(dòng)設(shè)備必須暫時(shí)移除，患者頭頸部應(yīng)該手法制動(dòng)保護(hù)頸托制動(dòng)開放通氣道的措施手法:仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導(dǎo)管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺穩(wěn)定的人工氣道建立穩(wěn)定通氣道后的評估通過以下方法確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳測定胸片創(chuàng)傷

7、患者的初步評估-呼吸呼吸Breath呼吸：通氣與氧合視：暴露患者的頸部和胸部，評估頸靜脈擴(kuò)張性、氣管位置、以及胸壁活動(dòng)觸：也可發(fā)現(xiàn)引起通氣不足的胸壁損傷叩：創(chuàng)傷嚴(yán)重情況復(fù)雜，不可信聽：確認(rèn)肺內(nèi)有無氣體流動(dòng)；查體評估肺、胸壁、膈肌功能鑒別處理危險(xiǎn)情況：張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸目的處理2.胸腔閉式引流1.氣管插管呼吸機(jī)通氣創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)循環(huán)Circulation關(guān)鍵問題有無脈搏有無活動(dòng)性出血如何評估意識(shí)水平皮膚的顏色和溫度動(dòng)脈搏動(dòng)、心率持續(xù)心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)初步處理 1.開放靜脈通路：至少需要開放兩路大孔徑靜脈通路進(jìn)行輸液，首選上肢外周靜脈通路其他途

8、徑靜脈通路：深靜脈置管2. 采血：血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、血液學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?或乳酸水平3.處理外在出血：氣壓止血儀，包扎止血等 4.容量復(fù)蘇：早期成人需要1-2L的等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇；如果對晶體 液復(fù)蘇無反應(yīng)則應(yīng)進(jìn)行輸血 收集尿液標(biāo)本做尿常規(guī)；尿量則是患者容量狀態(tài)及反映腎臟灌注的敏感指標(biāo)當(dāng)懷疑有尿道損傷時(shí)禁忌經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管，如出現(xiàn)尿道口出血、會(huì)陰瘀斑、前列腺觸診不清時(shí)。盡早請泌尿科醫(yī)師會(huì)診 降低胃的擴(kuò)張，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；創(chuàng)傷后上消化道出血的評估 如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，防止誤插入顱內(nèi)（此時(shí)任何鼻咽插管都是具有一定的危險(xiǎn)性）導(dǎo)尿胃管創(chuàng)傷患者的初步評估-致殘致殘Disab

9、ility致 殘快速的神經(jīng)科查體意識(shí)狀況對語言和疼痛刺激有無反應(yīng)瞳孔對光反射神經(jīng)定位、脊髓損傷平面GCS量表評分持續(xù)再評估要點(diǎn) 原發(fā)性腦損傷是由于腦組織直接受到損傷而引起 意識(shí)改變提示需要立即對患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)的評估；并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等。 提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷。GCS格拉斯評分表睜眼反應(yīng)（E）語言反應(yīng)（V）肢體運(yùn)動(dòng)（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動(dòng)作3分：呼喚睜眼4分：回答錯(cuò)誤5分：定位動(dòng)作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng)2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開1分：無任何反應(yīng)2分：刺激伸直 T分：插管或

10、氣切無法發(fā)聲1分：無任何反應(yīng)輕度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。創(chuàng)傷患者的初步評估-暴露暴露Exposure暴 露需要將患者徹底暴露徹底的查體觀察傷口，有時(shí)需剃頭檢查后馬上為患者蓋上被子防止低體溫保護(hù)隱私二次評估1.詳細(xì)病史病史、過敏史、當(dāng)前服用藥物、妊娠史、最后進(jìn)食時(shí)間、與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境 2.完整的全身檢查心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部3.輔助檢查椎體、肢體X線、尿路造影、血管造影、支氣管鏡檢查、食管鏡檢查 查體-頭部意識(shí)狀態(tài)：GCS評分完整的神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷、變形瞳孔-大小、對光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔查體-頸部在固定的患者頭

11、部和頸部的情況下打開頸托視診頸前部檢查氣管位置觸診頸后部再次應(yīng)用頸托查體-胸部胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動(dòng)度是否對稱觸診胸壁情況-擠壓試驗(yàn)聽診肺部和心臟查體-腹部腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦、局限性膨隆觸診腹部軟硬、有無壓痛、反跳痛聽診腸鳴音情況查體-背部注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用 “滾圓木”的方法改變患者的體位評估原則 評估不管進(jìn)行到哪個(gè)階段或評估結(jié)束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評估，并從A開始按ABC順序重新進(jìn)行評估。 二次評估并不是等到ABCDE步驟評估做完才進(jìn)行，當(dāng)有額外醫(yī)師在場時(shí)，二次評估便可與初步評估同時(shí)進(jìn)行，但二次評估不應(yīng)干擾初次評估。 初次評估

12、并不一定嚴(yán)格按照ABCDE的順序，可以按實(shí)際情況在前一個(gè)優(yōu)先項(xiàng)目評估時(shí)搭配偏后項(xiàng)目交叉同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)人手充沛時(shí)，也可同時(shí)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的評估，但其優(yōu)先重要級(jí)別順序仍為ABCDE。 初次評估，特別是ABC階段，如果復(fù)蘇目標(biāo)未達(dá)到，不能放棄該項(xiàng)目的評估。IVCOP保持呼吸道通暢擴(kuò)充血容量急診手術(shù)心泵功能監(jiān)測控制出血VIPCO多發(fā)傷總體治療原則VIPCO原則VIPCOV.通氣：保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷傷員時(shí),首先應(yīng)維特呼吸道暢。I.補(bǔ)充血容量：迅速建立2-3條靜脈通路，保證給氧，輸液、輸血，擴(kuò)充血容量的抗休克治療P.心泵功能監(jiān)測：監(jiān)測心電和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克。如發(fā)現(xiàn)呼吸驟停，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。針對病因給予胸腔閉