護(hù)理不良事件管理持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理不良事件管理及質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第1頁(yè)目 錄 護(hù)理不良事件概述臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件防范護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第2頁(yè)護(hù)理不良事件概述一第3頁(yè)1護(hù)理不良事件概念 護(hù)理不良事件定義:與護(hù)理相關(guān)損傷，在診療護(hù)理過(guò)程中任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故事件。第4頁(yè)2護(hù)理不良事件分類(lèi)01規(guī)章制度落實(shí)事件02不良治療事件03安全管理事件06護(hù)患溝通事件07供給室、一次性醫(yī)療用具事件08醫(yī)療器械、物資管理事件公共設(shè)施事件不作為事件職業(yè)暴露事件其它事件04090510第5頁(yè)3護(hù)理不良事件等級(jí)劃分級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期死亡，或是非疾病自然發(fā)展過(guò)程中造成永久性功效喪失

2、。級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功效損害。級(jí)事件（未造成后果事件）即使發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第6頁(yè)3護(hù)理不良事件分析方法回顧性分析（根本原因分析法）前瞻性分析（失效模式和效應(yīng)分析）1根本原因分析法（RCA）：是一個(gè)回溯性原因分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程改進(jìn)方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上檢討。包含：不良事件上報(bào)、相關(guān)信息搜集、找到近段原因并確認(rèn)根本原因、制訂和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃4個(gè)步驟。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）：是用來(lái)識(shí)別程

3、序及設(shè)計(jì)故障方式和原因前瞻性分析法。優(yōu)點(diǎn)：在于對(duì)可能存在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行開(kāi)放性討論，從而忽略影響上報(bào)障礙原因，到達(dá)提前警示作用。缺點(diǎn)：輕易忽略時(shí)間動(dòng)態(tài)性和多變性，而只大約評(píng)定事件發(fā)生可能性。2第7頁(yè)3護(hù)理不良事件分析方法 在護(hù)理不良事件分析、處理過(guò)程中，應(yīng)將失效模式和效應(yīng)分析方法與根本原因分析法相互結(jié)合，相互補(bǔ)充，從而發(fā)揮出各自最大效果。第8頁(yè)3護(hù)理不良事件分析工具流程圖五問(wèn)法魚(yú)骨圖又稱(chēng)因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其全部可能原因之間關(guān)系分析工具，其圖形類(lèi)似魚(yú)骨。應(yīng)用RCA時(shí)采取魚(yú)骨圖工具識(shí)別。分類(lèi)和展現(xiàn)時(shí)間近端原因和根本原因。用于護(hù)理警訊時(shí)間和流程在改造來(lái)預(yù)防不良事件發(fā)生、評(píng)價(jià)流程改進(jìn)有效性、評(píng)定患

4、者結(jié)局可視化工具。 在RCA第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過(guò)，F(xiàn)MEA3個(gè)步驟需要借助該工具畫(huà)出流程圖。五問(wèn)法是經(jīng)過(guò)重復(fù)提問(wèn)，簡(jiǎn)便快捷地揭開(kāi)問(wèn)題表象，到達(dá)探究問(wèn)題根本原因工具，實(shí)際過(guò)程中提問(wèn)次數(shù)可能多于或少于5次。五問(wèn)法應(yīng)用于RCA查找護(hù)理不良事件根本原因。第9頁(yè)臨床常見(jiàn)護(hù)理不良事件二第10頁(yè)1、與不良治療相關(guān)護(hù)理不良事件給藥錯(cuò)誤 輸血錯(cuò)誤標(biāo)本采集錯(cuò)誤 醫(yī)院感染暴發(fā)輸液反應(yīng) 輸血反應(yīng)藥品外滲與滲出 靜脈炎空氣栓塞臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件第11頁(yè)2、意外事件跌倒 墜床走失 燙傷燒傷 自殘自殺 火災(zāi)失竊 咬破體溫計(jì)約束不良臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件第12頁(yè)護(hù)患爭(zhēng)吵身體攻擊臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件3、與護(hù)理

5、溝通相關(guān)不良事件第13頁(yè)誤 吸咽入異物窒 息院內(nèi)壓瘡臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件難免性壓瘡醫(yī)源性皮膚損傷4、與飲食、皮膚相關(guān)不良事件第14頁(yè)5、身份識(shí)別、標(biāo)本管理以及患者轉(zhuǎn)運(yùn)行管不良事件身份識(shí)別錯(cuò)誤臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件標(biāo)本丟失檢驗(yàn)或運(yùn)輸中病情突變或出現(xiàn)意外第15頁(yè)臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件6、與管道相關(guān)不良事件管道滑落導(dǎo)管斷裂7、職業(yè)暴露針刺傷體液噴濺第16頁(yè)臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件8、與公共設(shè)施相關(guān)不良事件9、與醫(yī)療設(shè)備器械相關(guān)不良事件10、與供給室工作相關(guān)不良事件第17頁(yè)11、急診科常見(jiàn)不良事件臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件2護(hù)患糾紛1暴力事件12、兒科常見(jiàn)不良事件墜 床安瓿、枕頭、體溫表等利器遺留在床旁誤

6、傷 紐扣、玩具、豆類(lèi)等誤吸燙 傷凍 傷未準(zhǔn)確使用藥品第18頁(yè)13、手術(shù)室常見(jiàn)不良事件臨床中常見(jiàn)護(hù)理不良事件體內(nèi)遺留手術(shù)器械及敷料手術(shù)患者身份及部位識(shí)別錯(cuò)誤14、產(chǎn)房常見(jiàn)不良事件新生兒被盜產(chǎn)婦墜床、跌倒助產(chǎn)士被誤傷嬰兒錯(cuò)誤歸位第19頁(yè)護(hù)理不良事件防范三第20頁(yè)Ste 01護(hù)理不良事件防范Step 024高危護(hù)理人群管理：護(hù)生、新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、長(zhǎng)假休假返崗護(hù)士、生活事件護(hù)士。1高?；颊吖芾恚杭痹\患者、大手術(shù)患者、疑難病患者、預(yù)后不良患者、慣用新技術(shù)患者、診療不明確、患者心理障礙患者等。2高危步驟管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作。3高危時(shí)段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。第21頁(yè)56789輸

7、血安全管理護(hù)理不良事件防范管道護(hù)理管理藥品不良反應(yīng)管理預(yù)防患者走失、跌倒、燙傷疑難危重患者安全管理評(píng)定、通知、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度第22頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)四第23頁(yè)Ste 01護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)就是降低風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)在臨床治療過(guò)程中以及醫(yī)院環(huán)境中無(wú)處不在，所以質(zhì)量和安全理念應(yīng)落實(shí)于醫(yī)務(wù)人員日常工作中。醫(yī)院、職能部門(mén)，各臨床與醫(yī)技科室質(zhì)量管理人員應(yīng)能夠應(yīng)用全方面質(zhì)量管理原理，經(jīng)過(guò)適宜質(zhì)量改進(jìn)方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展連續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。 在護(hù)理不良事件管理中，采取PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)。第24頁(yè)Ste 01護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn) P

8、DCA循環(huán)又稱(chēng)“戴明環(huán)”，最早是由美國(guó)質(zhì)量管理教授休哈特博士在1924年提出，之后在20世紀(jì)50年代有戴明博士發(fā)表而著名。最初應(yīng)用于質(zhì)量管理。 其組成要素包含：由P計(jì)劃（plan）、D執(zhí)行（do）、C檢驗(yàn)（check）、A處理（action）四個(gè)字母組成，取其4個(gè)英文字第一個(gè)字即組成眾所周知“PDCA循環(huán)”，PDCA每一個(gè)字母代表著一個(gè)流程。第25頁(yè)添加標(biāo)題建立一個(gè)與期望結(jié)果一直目標(biāo)或流程；或者是建立一項(xiàng)改進(jìn)目標(biāo)與流程完整性與正確性計(jì)劃護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)實(shí)施計(jì)劃內(nèi)容檢驗(yàn)執(zhí)行計(jì)劃成效與預(yù)期目標(biāo)差距，分清哪些是正確，哪些是錯(cuò)，明確效果，找出問(wèn)題對(duì)總結(jié)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)加以必定并適

9、當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗教訓(xùn)加以總結(jié)，未處理問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)，在下一個(gè)循環(huán)中處理、提升第26頁(yè)添加標(biāo)題護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)基本步驟D執(zhí)行 怎樣可能話(huà)在一個(gè)小范圍內(nèi)實(shí)施計(jì)劃。書(shū)面面熟在這個(gè)階段所發(fā)生全部改變。全方面搜集數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)劃實(shí)施做出評(píng)價(jià)。P計(jì)劃 首先對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行研究并以書(shū)面形式描述流程，搜集數(shù)據(jù)以明確要處理問(wèn)題；然后分析數(shù)據(jù)并制訂改進(jìn)計(jì)劃；最終詳細(xì)說(shuō)明怎樣說(shuō)明怎樣來(lái)評(píng)價(jià)計(jì)劃C檢驗(yàn) 分析在實(shí)施階段所搜集到數(shù)據(jù)，價(jià)差計(jì)劃實(shí)施結(jié)果是否符合在計(jì)劃階段所指定最初目標(biāo)，并一一進(jìn)行確認(rèn)A處理 假如到達(dá)預(yù)期目標(biāo)，質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目成功，將有效新方法及對(duì)策賦給予標(biāo)準(zhǔn)化并在改工序相關(guān)全部些人

10、員當(dāng)中落實(shí)心得方法，就心得方法開(kāi)展培訓(xùn)工作。假如質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目未取得成功就重新修訂計(jì)劃，并重復(fù)上面步驟或者中止各個(gè)項(xiàng)目第27頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)特點(diǎn) 添加標(biāo)題大換帶小環(huán)，相互促進(jìn)循環(huán)前進(jìn)，階梯式上升周而復(fù)始科學(xué)統(tǒng)計(jì)第28頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)PDCA實(shí)施基本程序一個(gè)PDCA普通經(jīng)歷四個(gè)階段，計(jì)劃、實(shí)施、檢驗(yàn)和處理，假如從選題開(kāi)始能夠分為九個(gè)小階段即“FOCUS PDCA”。F階段發(fā)覺(jué)問(wèn)題階段O階段成立一個(gè)暫時(shí)性特許質(zhì)量協(xié)會(huì)組織C階段明確現(xiàn)行規(guī)范和流程，查找最新知識(shí)和有用信息U階段問(wèn)題根本原因分析S階段選擇流程改進(jìn)方案P階段計(jì)劃階段D階段實(shí)施階段C階段檢驗(yàn)階段A階段處理階段第

11、29頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用病例：患者劉某，男性，75歲，因膽囊壞疽、感染性休克、多臟器功效衰竭，于4月20日由外院轉(zhuǎn)入ICU治療，入院時(shí)患者神志含糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗塞后右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，抗休克等治療。4月15日23：30急診膽囊探查術(shù)后氣管插管帶呼吸機(jī)回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機(jī)拔管，4月28日21：00發(fā)覺(jué)患者臀裂靠右側(cè)4cm處有2.51.3大小水泡，馬上給予膠體敷料保護(hù)抽水皰等處理。第30頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改

12、進(jìn)中應(yīng)用(1)“P階段一一計(jì)劃階段。原因分析:責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，交接班制度落實(shí)不到位。責(zé)任護(hù)土對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)定不仔細(xì)。該患者高危評(píng)分29分，責(zé)任護(hù)士土未引發(fā)高度重視，未馬上上報(bào)難免性壓瘡，并采取有力預(yù)防辦法。護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)不到位第31頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(1)“P階段一一計(jì)劃階段。 整改辦法:認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容。01強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對(duì)壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)采 取有效預(yù)防辦法盡可能防止發(fā)生壓瘡。02每班進(jìn)行壓瘡高危評(píng)分，及時(shí)評(píng)定和申報(bào)難免性壓瘡。03科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療方法，尤其是0.9生理鹽水清洗

13、及更換水膠體敷料時(shí)0度撕除方法。04護(hù)土長(zhǎng)高級(jí)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)督査指導(dǎo)。05第32頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)“D階段一一實(shí)施階段。（1）組織全科護(hù)士進(jìn)行關(guān)鍵制度強(qiáng)化學(xué)習(xí)，考評(píng)經(jīng)過(guò)率100;加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心，與績(jī)效考評(píng)掛鉤。（2）認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容，制訂1CU床旁交接班流程。(見(jiàn)附錄A)第33頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)“D階段一一實(shí)施階段。（3）對(duì)危重患者及時(shí)評(píng)分上報(bào)壓瘡高危評(píng)定表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取主動(dòng)有效預(yù)防辦法:及時(shí)有效翻身、保持皮膚清潔干燥、使用氣墊

14、床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等。（4）制訂ICU患者翻身時(shí)間段(見(jiàn)附錄B)，高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織當(dāng)班人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，減輕責(zé)任護(hù)土工作強(qiáng)度，逐一為患者有效翻身。第34頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)“D階段一一實(shí)施階段。（5）上報(bào)壓瘡高?；颊撸堪噙M(jìn)行壓瘡高危評(píng)分，登記在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上，及時(shí)評(píng)定參考以往評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察皮膚改變必要時(shí)申報(bào)難免壓瘡，完善壓瘡高危上報(bào)程序(見(jiàn)附錄C)和壓瘡上報(bào)程序(見(jiàn)附錄D)。（6）科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和材料。第35頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)

15、“D階段一一實(shí)施階段。第36頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)“D階段一一實(shí)施階段。（7）提升責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提升評(píng)判性思維。（8）每班高級(jí)責(zé)任護(hù)土要加強(qiáng)高?；颊叨讲橹笇?dǎo)，嚴(yán)格交接班。（9）護(hù)士長(zhǎng)天天深入病房，掌握病房高?；颊邉?dòng)態(tài)改變，及時(shí)給予指導(dǎo)意見(jiàn)，并有督查統(tǒng)計(jì)。第37頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(2)“D階段一一實(shí)施階段。（10）已上報(bào)壓瘡高?；颊撸D(zhuǎn)出ICU，高級(jí)責(zé)任護(hù)士及時(shí)評(píng)定患者皮膚情況，向護(hù)理部匯報(bào)患者轉(zhuǎn)歸情況，以備護(hù)理部深入動(dòng)態(tài)了解患者情況。（11）既往成立了

16、壓瘡管理小組，未真正發(fā)揮作用，護(hù)土長(zhǎng)組織壓瘡管理小組開(kāi)會(huì)，討論并制訂ICU壓瘡管理小組職責(zé)(見(jiàn)附錄E)。第38頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(3)“C階段一一檢驗(yàn)階段。 經(jīng)過(guò)近一個(gè)月來(lái)壓瘡高危防范辦法詳細(xì)執(zhí)行，落實(shí)了崗位職責(zé)和關(guān)鍵制度;實(shí)施ICU床旁交接班流程，細(xì)化了交接班程序，對(duì)于壓瘡防范意識(shí)增強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士工作責(zé)任心大大加強(qiáng)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)團(tuán)體協(xié)作能力凝聚，無(wú)壓瘡等護(hù)理不良事件發(fā)生。對(duì)于危重患者皮膚破損高危原因，大小便潮濕刺激，都能得到有效處理。第39頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(4)“A階段

17、一一處理階段。 危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會(huì)陰部皮膚，引發(fā)臀部潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶輕易破損，形成壓瘡。原因分析:責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，責(zé)任心不強(qiáng)。腹瀉患者未及時(shí)與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療。大小便失禁護(hù)理時(shí)，護(hù)土操作不熟練，動(dòng)作不輕柔。缺乏評(píng)判性思維，未及時(shí)提升皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。第40頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(4)“A階段一一處理階段。 整改辦法:加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，共同促進(jìn)患者健康。保持大小便失禁患者皮膚完整性。第41頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(4)“A階段一一處理階段。 詳細(xì)執(zhí)行:每班高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)土長(zhǎng)檢驗(yàn)失禁患者基礎(chǔ)護(hù)理，了解患者情況，主動(dòng)與管床醫(yī)生溝通，共同研究患者治療護(hù)理方案。針對(duì)大便失禁患者，采取肛門(mén)造口袋加小負(fù)壓連續(xù)吸引大便，保持肛周皮膚干燥，降低污染和刺激。研究制訂大便失禁患者接肛門(mén)造口袋護(hù)理操作流程(詳見(jiàn)附錄F)，失禁患者皮膚護(hù)理(見(jiàn)附錄G)，培訓(xùn)全科護(hù)士，要求人人掌握。第42頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用(4)“A階段一一處理階段。第43頁(yè)護(hù)理不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)案例PDCA循環(huán)在皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中應(yīng)