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文檔簡介
1、急 性 胰 腺 炎Acute pancreatitis第1頁教學(xué)要求知識目標(biāo):能夠歸納急性胰腺炎臨床表現(xiàn)、診療和判別診療、治療標(biāo)準(zhǔn),復(fù)述急性胰腺炎常見誘因。能夠解釋急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制和防治方法。技能目標(biāo):能夠描述臨床下各型急性胰腺炎特點(diǎn),利用急性胰腺炎治療標(biāo)準(zhǔn)制訂臨床病例治療方案第2頁急性胰腺炎胰腺大致解剖1病因及發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)3診療及判別診療4治療及預(yù)后5第3頁 胰腺解剖圖第4頁A(或a2)細(xì)胞分泌胰高血糖素B(或)細(xì)胞分泌胰島素D(或或1)細(xì)胞,它在正常情況下分泌生長激素釋放抑制激素。D細(xì)胞增生或發(fā)生腫瘤時(shí),分泌大量胃泌素,稱為胃泌素瘤第5頁第6頁急性胰腺炎概念 概念:各種病因造
2、成胰腺組織本身消化所致胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。表現(xiàn):急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。臨床分型: 輕癥急性胰腺炎(MAP) 中度重癥急性胰腺炎(MSAP) 重癥急性胰腺炎(SAP) 危重癥急性胰腺炎(CAP)第7頁病因常見病因:1、膽道疾?。海?0-80% 共同通道假說)膽汁逆流入胰管;十二指腸液反流入胰管;細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。2、酒精:個(gè)體差異刺激胰液分泌氧化代謝-活性氧第8頁病因3、胰管阻塞:阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽儭㈨已?、壺腹部腫瘤5、手術(shù)與創(chuàng)傷:手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙:高脂、高鈣等7、藥品:噻嗪類利尿劑、糖
3、皮質(zhì)激素等,最初兩月8、感染及全身炎癥反應(yīng):病毒、細(xì)菌等9、其它:本身免疫性血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明:特發(fā)性胰腺炎(約8%-25%)第9頁第10頁第11頁第12頁發(fā) 病 機(jī) 制第13頁第14頁第15頁發(fā)病機(jī)制(一) 胰腺分泌過分旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物降低 胰酶激活 胰腺本身消化第16頁發(fā)病機(jī)制(二)第17頁發(fā)病機(jī)制(三)重癥胰腺炎發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì) 胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶
4、體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功效失常胰腺壞死炎癥第18頁腸管屏障功效失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功效失常(MODS)器官衰竭(MOF )重癥胰腺炎多器官功效失常和衰竭發(fā)生機(jī)制第19頁病理分型及特點(diǎn)*急性胰腺炎:急性水腫型:最多見大致:腫大組織學(xué):充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤急性出血壞死型:嚴(yán)重大致:不一定腫大組織學(xué):胰實(shí)質(zhì)壞死、脂肪壞死、出血、炎癥反應(yīng)重癥急性胰腺炎:炎癥涉及全身其它臟器第20頁第21頁大致改變第22頁第23頁第24頁胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變第25頁臨 床 表 現(xiàn)第2
5、6頁1、腹痛:主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)燒4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐(一)癥 狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射:腰背部、左肩時(shí)間:水腫型3-5天誘發(fā):飽餐、酗酒緩解體位:彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)燒3-5天代謝性堿中毒病情嚴(yán)重、預(yù)后差第27頁1、輕癥急性胰腺炎(MAP) 上腹壓痛、腸鳴音減弱 腹痛和主訴程度不相當(dāng)(二)體 征第28頁2、重癥急性胰腺炎 (SAP) 急性重癥面容 腹膜炎體征 腸鳴音減弱或消失 黃疸 移動(dòng)性濁音陽性 皮膚瘀斑(Grey-Turner征,Cullen征)第29頁臨床表現(xiàn)Cullen征第30頁Grey-Turner征第31
6、頁SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應(yīng)、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無尿休克、ARF黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識障礙、精神異常胰性腦病高熱嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常第32頁腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指因?yàn)榧眲「骨粌?nèi)壓升高所引發(fā)一系列病理生理改變.最易受累系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS最常見原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開放性)、胰腺炎、腸管
7、擴(kuò)張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量液體復(fù)蘇、人工氣腹等第33頁第34頁 3.中度重癥急性胰腺炎(MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間,常規(guī)治療后,器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù),可合并胰瘺和胰周膿腫第35頁(一)局部并發(fā)癥胰瘺、假性囊腫胰腺膿腫左側(cè)門靜脈高壓 (二)全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰(ARF)胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見各種并發(fā)癥!第36頁胰腺膿腫第37頁胰腺囊腫第38頁試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)第39頁 (一)血液檢驗(yàn): 主要血清標(biāo)志物 1、血清淀粉酶:最慣用指標(biāo),2-12h開始增高,48h達(dá)高峰,連續(xù)3-5天,大于正常值3倍。 血清淀粉酶高低與病情程度無明確關(guān)聯(lián),
8、部分SAP可不升高。 2、血清脂肪酶:24-72h開始增高,連續(xù) 7-10天(升高遲,維持時(shí)間長,特異性更高)第40頁反應(yīng)器官功效或病理生理情況:SAP指標(biāo)WBC 、CRP150mg/L炎癥、感染Glu11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放降低TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功效不全血氧分壓ARDS血鈣55歲WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評分3 SAP48小時(shí)內(nèi)(每條1分)HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6L第42頁評分8為SAP第43頁評分8為SAP
9、第44頁 (二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部平片 間接依據(jù),排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢驗(yàn) 因常有腸道積氣,價(jià)值不大3.CT 診療急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn) 確定有沒有胰腺炎,對胰腺炎進(jìn)行分級,診療定位胰腺假性囊腫或膿腫第45頁輕型胰腺炎:胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺:增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶,居胰腺正中偏前,形態(tài)規(guī)則,邊緣銳利,粗細(xì)均勻CT檢驗(yàn)第46頁胰腺腫脹,周圍滲出胰腺假性囊腫第47頁MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫第48頁假性囊腫 胰腺壞死第49頁第50頁急性胰腺炎CT評分:積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無壞死2炎性
10、改變壞死30%評分4為MSAP或SAP第51頁(三)了解有沒有膽道疾病作為急性胰腺炎病因膽道結(jié)石是AP首要病因,單純診療AP不難,搜尋病因有時(shí)破費(fèi)周折5mm微小結(jié)石,需要磁共振胰膽管成像(MRCP)EUSERCP第52頁診療和判別診療第53頁急性胰腺炎診療和判別診療第54頁第55頁去除病因控制炎癥 治療(Therapy)第56頁治 療 要 點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn):降低及抑制胰腺分泌,糾正水電紊亂,維持有效血容量,防治并發(fā)癥第57頁1、抑制或降低胰腺分泌:2、止痛劑:3、抗生素:4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥處理7、中醫(yī)治療8、手術(shù)治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌:生長抑素阿托品(
11、腸脹氣、麻痹禁用)哌替啶(杜冷?。┙脝岱龋ㄒl(fā)Oddis括約肌痙攣)奎諾酮類、頭孢菌素類抑肽酶(不能長時(shí)間使用)急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1)急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無效2)并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補(bǔ)充液體,電解質(zhì)重者:補(bǔ)蛋白、全血等第58頁介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)(EST/EPT)適應(yīng)癥:膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎第59頁第60頁第61頁手術(shù)治療手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析:放置腹透管局部沖洗手術(shù)切除缺點(diǎn):損傷大、易感染、胰腺功效減退第62頁重型胰腺炎治療ICU支持:TPN、血漿、白蛋白抗休克:多巴胺抗生素ARDS:呼吸機(jī)
12、、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術(shù)第63頁 并發(fā)癥處理第64頁第65頁急性胰腺炎治療第66頁急性胰腺炎治療第67頁急性胰腺炎治療第68頁第69頁第70頁小結(jié)1. 急性胰腺炎是消化酶本身消化化學(xué)性炎癥2. 主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎特點(diǎn): 出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5. 治療輕型: 禁食+補(bǔ)液+對癥治療重型: 當(dāng)代化監(jiān)護(hù)+當(dāng)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療第71頁復(fù)習(xí)思索題1.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置?2.急性胰腺炎內(nèi)科綜合性治療辦法包含哪些內(nèi)容?第72頁第73頁第74頁第75頁 病例1: 男,24歲,5年來經(jīng)常于餐后3
13、-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛,嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒,伴返酸燒心,多于冬秋季復(fù)發(fā),每次連續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過勞,上述癥狀加重,且伴惡心、嘔吐少許當(dāng)日食物水,無膽汁。為確診來院。查體:普通狀態(tài)佳,鞏黃(),心肺無異常,腹軟,肝脾未觸及,上腹偏右壓痛(+),無反跳痛,腸鳴音3次/分。第76頁病例2: 王某某,男,29歲,司機(jī).自述有胃病史6年,冬秋季節(jié)易復(fù)發(fā),每次發(fā)作多于飯后3小時(shí),出現(xiàn)上腹部隱痛,進(jìn)食或服小蘇打可緩解,有時(shí)夜間疼醒,常伴反酸、灼心。近兩周來又因過勞上腹痛加重,饑餓疼,惡心,嘔吐當(dāng)日食物、水,無膽汁及血液,但仍能進(jìn)少許飲食,近三天上腹脹疼,呈連續(xù)性,進(jìn)食加重,
14、每日嘔吐5-6次,嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食,周身乏力,消瘦前來診。 查體:Bp 110/70mmHg,神清但較萎糜,皮膚彈性差,鞏膜無黃染,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,心率94次/分,律齊,無雜音,肺(),上腹膨隆,可見胃形,震水音(+),上腹輕壓痛,肝脾未觸及,移動(dòng)濁音(),腸鳴音活躍。第77頁 病例3 男,60歲,9年來間斷出現(xiàn)餐后1小時(shí)心窩部隱痛,飽脹,噯氣,無反酸,多于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā),每次連續(xù)10天左右,自服胃藥(不詳)可緩解。近2個(gè)月又復(fù)發(fā),上腹連續(xù)性疼痛加重,服藥無效,并出現(xiàn)食欲不振,乏力,消瘦,體重下降6Kg,間斷黑便,每次30g,未介意,近半月自覺頭 暈,活動(dòng)后心悸氣短,為明確診療而入院。 查體:P80次/分,普通狀態(tài)欠佳,貧血貌,雙肺無異常,心律整,心尖可聞級收縮期雜音,腹平軟,上腹輕壓痛,無反跳痛,未觸及包塊,肝脾未觸及,腸鳴音5次/分,移動(dòng)濁音()。第78頁時(shí)間:農(nóng)歷八月十五晚12點(diǎn) 男性病人,45歲,主訴為上腹部疼痛4小時(shí),疼
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