婦產科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱例分析專題報告（妊娠期頭暈、發(fā)熱病例分析）

1、 婦產科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*2022年*月*日妊娠期頭暈、發(fā)熱病例分析1病歷摘要患者，27歲，因停經34+6周，核實孕周30+1周，頭暈、發(fā)熱半天，于2020年11月9日由外院轉入*第二醫(yī)院。患者孕期外院建卡，孕中期唐氏篩查示臨界風險，遂行無創(chuàng)DNA檢測，提示低風險;胎兒系統(tǒng)彩超及心臟彩超檢查未見明顯結構異常。自訴前次妊娠(4年前)診斷為妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓(具體不詳)，產后曾短暫服用二甲雙胍及阿卡波糖，后自行停藥。此次妊娠孕前監(jiān)測血糖高、血壓正常(具體不詳)。此次妊娠后血糖控制欠佳，遂予胰島素皮下注射控制血糖;孕2

2、0周發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達139/102mmHg，小便常規(guī)尿蛋白陰性，未予特殊處理。入院前半天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱，最高體溫38.1，于外院就診后給予對乙酰氨基酚退熱、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染及地塞米松促胎肺成熟治療后，以“妊娠合并膿毒血癥”轉診至我院?；颊咂剿亟】登闆r良好，否認高血壓、冠心病、肝炎、結核或其他病史。否認食物、藥物及其他過敏史。2019年因右結石腎結石行經腹取石術;2016年孕37周因“妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病”于當?shù)蒯t(yī)院剖宮分娩一活男嬰，術后恢復好。入院查體:T36.4，P138/min，3239/min，BP79/47mmHg，血氧飽和度85%90%(面罩吸氧，氧流

3、量8L/min)，患者口唇發(fā)紺，端坐呼吸，肢端濕冷，聽診雙肺呼吸音清，右肺少許濕啰音，心音低鈍;腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。?？撇轶w:宮高29cm，腹圍105cm，胎心率146/min，未捫及明顯宮縮。入院后輔助檢查:心臟彩超檢查提示左室射血分數(shù)(EF)41%，左室縮短分數(shù)(FS)20%，各房室大小基本正常，心包未見明顯積液;B型利鈉鈦(BNP)683.0pg/ml;泌尿系超聲檢查提示:雙腎形態(tài)大小基本正常，實質回聲均勻，右腎集合分離3.1cm，伴腎盞擴張，雙側輸尿管未見明顯擴張;血氣分析提示:pH7.460，PCO22.7kPa，PO28.6kPa，BE7.4mmol/L，HCO314

4、.8mmol/L。血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)11.7109/L，中性粒細胞比例(N)97.2%，C反應蛋白(CP)209mg/L，降鈣素原(PCT)46.63ng/ml;肝腎功能檢查:丙氨酸轉氨酶(ALT)300U/L，天門冬氨酸轉氨酶(AST)163U/L，膽紅素總量(TB)24.5mol/L，尿素(UN)7.11mmol/L，肌酐(Cr)120mol/L;小便常規(guī):查見膿細胞。考慮診斷:妊娠合并休克膿毒性休克;多器官功能障礙;右腎積水:膿腫?妊娠期高血壓;妊娠期糖尿病;妊娠合并瘢痕子宮;G2P1孕30+1周宮內孕，頭位單活胎待產。入院后立即予中心靜脈置管，補液擴容抗休克，氣管插管呼吸機輔

5、助通氣，多巴胺靜脈泵入維持血壓，更換為美羅培南(1g每8小時1次)抗感染，繼續(xù)地塞米松肌內注射促進胎肺成熟，并維持水電解質酸堿平衡及鎮(zhèn)靜等治療。入院第2天患者開始出現(xiàn)間斷陰道流血，胎心率正常，消毒外陰后窺陰器窺視陰道可見少量暗紅色血跡，來自于子宮頸管，量約60ml。按壓子宮下段瘢痕處無明顯疼痛激惹。床旁彩超檢查提示胎盤后間隙未見確切占位。但結合查體及輔助檢查，陰道流血考慮胎盤早剝可能性較大，但患者系膿毒性休克，病情危重，氣管插管呼吸循環(huán)支持治療狀態(tài)，故提出多學科討論決定下一步治療方案及終止妊娠時機及方式。2討論*(產科住院醫(yī)師):該患者孕期外院建卡，定期產前檢查。因停經34+6周，核實孕周30

6、+1周，頭暈、發(fā)熱半天就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮“妊娠合并膿毒血癥”轉診至我院?；颊呷朐簳r即呈現(xiàn)為膿毒性休克狀態(tài)，入院后即予呼吸循環(huán)支持糾正休克及抗感染治療，現(xiàn)患者同時合并有陰道流血，回顧患者既往產前檢查資料，彩超檢查提示胎盤位置不低，查體子宮*不高，窺陰器下見陰道流血來自于宮腔，故考慮胎盤早剝不能完全排除。但現(xiàn)患者感染癥狀較重、生命體征不平穩(wěn)，繼續(xù)妊娠可能產生不良母胎結局。*(*醫(yī)院感染科主治醫(yī)師):患者入院時生命體征不平穩(wěn)，輔助檢查提示細菌感染可能性大;泌尿系彩超檢查示:右腎積水伴右側輸尿管上段擴張，其余部位超聲無明顯異常。目前考慮膿毒性休克，泌尿系感染來源可能性大。參考2017年澳大利亞與新西

7、蘭產科醫(yī)學會妊娠期和產后膿毒癥指南(2017年版)，應經驗性選擇能廣譜覆蓋疑似感染病原體和常見感染病原體的抗生素。有研究表明國內產科感染常見致病菌為:大腸埃希菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。目前該患者所使用的抗感染藥物美羅培南系碳青霉烯類抗生素，對需氧菌及厭氧菌具有廣譜抗菌活性，在致病菌尚不明確的情況下可考慮經驗性用藥，同時需積極完善小便培養(yǎng)，后續(xù)可根據(jù)小便培養(yǎng)結果調整抗感染方案。*(*醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師):患者既往曾有尿路結石、尿路感染病史，此次入院床旁彩超檢查提示右腎積水，未見腎結石及輸尿管結石，小便常規(guī)查見膿細胞，患者目前感染性休克，懷疑泌尿系統(tǒng)感染可能性大，且不排除右腎膿腫可能?；?/p>

8、者變動體位時尿管可引流出膿性液體，故我科建議保留尿管充分引流，留取小便培養(yǎng)，并可根據(jù)結果選擇敏感抗生素積極抗感染治療，每日復查泌尿系統(tǒng)彩超，動態(tài)觀察右腎積水變化情況，若積水持續(xù)加重，可考慮行超聲監(jiān)測下經皮右腎穿刺造瘺術充分引流。*(婦產科ICU副主任醫(yī)師):妊娠期膿毒血癥是一種潛在的危及患者生命的疾病，妊娠期特殊的生理、解剖和免疫變化增加了膿毒血癥的風險，非產科感染比產科感染導致孕產婦并發(fā)癥更多、病情更危重?；颊呦等焉锿砥?，發(fā)病急、進展迅速，入院時即呈現(xiàn)為膿毒性休克狀態(tài)，病情極其危重，經氣管插管、補液擴容、升壓等抗休克治療后氧合情況好轉，生命體征及尿量逐漸趨于穩(wěn)定，休克狀態(tài)得到初步復蘇，但仍需

9、繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測血氣變化，根據(jù)氧合情況適當調整呼吸機各項參數(shù)，加強呼吸循環(huán)支持;因感染反應較重，危及母兒安全，在使用廣譜抗生素積極抗感染的同時可適當給予糖皮質激素減少全身炎癥反應。*(產科副主任醫(yī)師):胎盤早剝典型臨床表現(xiàn)多為陰道流血及腹痛，常伴有子宮高張性收縮、子宮壓痛及胎心率異常。但不典型胎盤早剝或胎盤早剝發(fā)生的早期，臨床表現(xiàn)隱匿，如少量陰道流血或不規(guī)律下腹痛。胎盤早剝在臨床上常繼發(fā)于妊娠期高血壓。本例患者既往妊娠期高血壓病史，此次孕期產前檢查資料不全，孕期曾監(jiān)測血壓升高，因入院時即為休克狀態(tài)，不能反映患者真實血壓情況，現(xiàn)膿毒性休克初步復蘇后血壓正常，但妊娠期高血壓疾病仍不能完全排除。目前陰道

10、流血原因不明，需高度警惕胎盤早剝，且誘發(fā)原因可能與妊娠期高血壓疾病相關?；颊吣壳安∏閮H初步控制，手術時機尚不充分，但陰道流血需動態(tài)嚴密監(jiān)測，若病情無緩解或加重，必要時需積極手術終止妊娠。*(產科主任醫(yī)師):患者系瘢痕子宮，仍需警惕子宮破裂可能，臨床上常表現(xiàn)為瘢痕處壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)少量陰道流血，患者現(xiàn)系氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可能會掩蓋瘢痕處壓痛等腹部體征。無論胎盤早剝或子宮破裂，均是造成孕產婦嚴重并發(fā)癥及新生兒死亡的重要原因，根據(jù)病情必要時需行急診剖宮產。目前患者床旁彩超檢查提示胎盤后間隙未見確切占位，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能較前無明顯變化，考慮輕型胎盤早剝可能，同時需警惕先兆子宮破裂?；颊攥F(xiàn)膿

11、毒性休克狀態(tài)，雖感染及休克得到初步控制，但仍存在多器官功能障礙，需呼吸機輔助通氣、血管活性藥物升壓等呼吸循環(huán)支持治療，手術時機尚不充分。因胎盤早剝及子宮破裂期待治療過程中可能引起循環(huán)及凝血功能障礙，加重患者病情及存在胎兒窘迫等風險，嚴重者危及母兒安全。因此，手術與否風險性都極大，需與患者家屬做好充分溝通，動態(tài)監(jiān)測病情變化，若病情加重或無緩解，果斷手術終止妊娠。聯(lián)系ICU、麻醉科充分評估，做好搶救準備。3后記患者陰道流血持續(xù)存在且有增多趨勢，故在積極內科治療并行手術預核后，于多科討論后第2天在全身麻醉下行“子宮下段橫切口剖宮產術、子宮修補術”，術中見子宮下段大面積極度菲薄，約8cm6cm面積僅余漿膜層，伴血液浸染，向外膨出，診斷不完全性子宮破裂。新生兒Apgar評分:467分，由新生兒科醫(yī)生現(xiàn)場搶救后轉入NICU?；颊咝g后繼續(xù)氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，美羅培南抗感染，維持水電解質平衡和內環(huán)境穩(wěn)定，低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓，胰島素注射控制血糖等治療。術后第2天小便培養(yǎng)回示:B族鏈球菌(系多重耐藥菌株，對美羅培南敏感)。術后第4天體溫恢復正常，術后第10停用