出院記錄出院前病程記錄的手冊(cè)寫(xiě)要求

1、出院記錄及出院前病程記錄的手冊(cè)寫(xiě)要求出院記錄及出院前病程記錄的手冊(cè)寫(xiě)要求3/3出院記錄及出院前病程記錄的手冊(cè)寫(xiě)要求人民醫(yī)院出院記錄(書(shū)寫(xiě)要求)（一式兩份，一份給病人或監(jiān)護(hù)人、一份入病案室）病案號(hào)：姓名：性別：年齡：職業(yè)：科室：床號(hào)：住院時(shí)間：年代日時(shí)分為患者實(shí)質(zhì)入科時(shí)間（與體溫單住院時(shí)間一致，可與首頁(yè)住院時(shí)間不一致）出院時(shí)間：年代日時(shí)分住院情況：包括主訴，體格檢查情況，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。常有遺漏有意義的既往史。住院診療：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診療，而非初步診療。診療經(jīng)過(guò)：包括診療依據(jù)，診療的疾病名稱；有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，要逐一疾病書(shū)寫(xiě)；重要手

2、術(shù)操作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診療也要書(shū)寫(xiě)；若住院診療與出院診療不相吻合時(shí)，要寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)及確定診療的過(guò)程。最后寫(xiě)治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能弄清診療的病例，只寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)，逐一消除的疾病，并申明診療不清的原由。常有不記錄診療依據(jù)直接書(shū)寫(xiě)為“住院后完滿xxx檢查”，或僅記錄1為“依據(jù)病史、癥狀、體征診療成立”。應(yīng)逐一列出相應(yīng)的病史、癥狀、體征。有不記錄治療轉(zhuǎn)歸的情況。應(yīng)書(shū)寫(xiě)為“恩賜治療，共住院n天，治愈（或好轉(zhuǎn)或未愈自動(dòng)）出院。出院診療：出院診療要和病案首頁(yè)上的診療疾病名稱相一致，對(duì)診療不清的，把最可能的診療依此列出打“？”號(hào)。出院診療（病案首頁(yè)、住院記錄、出院記錄）三處，

3、疾病名稱及診療序次均應(yīng)一致。出院情況：包括出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者今后有重要參照價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。有的醫(yī)師記錄出院情況過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少住院時(shí)存在的傷情在出院當(dāng)時(shí)的癥狀及查體的記錄。出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的詳盡名稱、劑量、用法；可否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，如期復(fù)診的詳盡內(nèi)容，如拔掉留置管等、需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目或指標(biāo)、拆線的時(shí)間等。缺少飲食、康復(fù)的指導(dǎo)，服藥醫(yī)囑不詳盡。主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：說(shuō)明：加陰影部分為我院病歷書(shū)寫(xiě)存在的弊端。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院時(shí)期診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包

4、括住院日期、出院日期、主訴、住院情況、住院診療、診療經(jīng)過(guò)，出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪建議、醫(yī)師簽字等。出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)但必定有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審察并簽字（內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求詳見(jiàn)上2表）。對(duì)患者疾病診療、治療有特別重要意義的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)時(shí)，應(yīng)在患者出院前履行知情見(jiàn)告程序，在病程中記錄錄相關(guān)內(nèi)容及隨訪要求，同時(shí)在出院記錄中的出院醫(yī)囑記錄相關(guān)內(nèi)容。檢驗(yàn)檢查結(jié)果回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。2遵醫(yī)囑出院的患者（自動(dòng)離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院時(shí)病情評(píng)估的建議

5、及相關(guān)指示。詳盡以下：下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱?；颊咭话闱闆r如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。對(duì)患者診治過(guò)程和治療收效的簡(jiǎn)單總結(jié)。對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或各樣管路的說(shuō)明及后期辦理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師建議及建議等內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)模范：2011年4月25日8：30今日主治醫(yī)師查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活動(dòng)后喘憋癥狀，夜間平臥后癥狀加重，入睡困難，查體：體溫38.1，心率87次/分，呼吸25次/分，血壓135/80mmHg，神智清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，咽部充血，扁桃體度腫大，雙肺呼吸粗，雙肺可聞及哮鳴音，雙肺底可聞及少量濕羅音，雙下肢輕度指凹性水腫?；颊吣壳胺尾扛腥救源嬖冢橛幸馑グY狀。今日患者要求出院，主治醫(yī)師查房后認(rèn)為患者目前病情不吻合出院標(biāo)準(zhǔn)，但患者強(qiáng)烈要求出院，已經(jīng)向患者及家屬交代自動(dòng)出院的結(jié)果及應(yīng)注意事項(xiàng)，連續(xù)藥物抗感染、藥物平喘治療，注意心臟功能，病情變化隨時(shí)復(fù)診等，患者及家屬表示理解并簽字，表示結(jié)果自負(fù)，內(nèi)容詳見(jiàn)關(guān)于自動(dòng)出院的發(fā)言記錄。主治醫(yī)師指示，患者今日