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文檔簡介
1、工傷事故賠償協(xié)議書甲方:乙方: 性別: 年齡:歲住址:聯(lián)系方式:身份證號:乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,現(xiàn)病情已經(jīng)基本穩(wěn)定。 為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的 原那么,根據(jù)我國工傷保險條例等相關法律的規(guī)定,經(jīng)友好協(xié) 商達成如下協(xié)議:一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和 其它應當由甲方支付的醫(yī)療費用共計元(主寫:),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生 的任何費用。二、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,雙方同意解除勞動關系,甲方再向乙 方一次性支付相應傷殘或勞動等級待遇,甲方支付一次性醫(yī)療補 助金和傷殘就業(yè)補助金、住院期
2、間工資、住院伙食補助費、護理 費、伙食補助費、各種交通費,以及誤工費、后續(xù)治療費、護理費、伙食補助費等依法應由甲方支付的全部費用(以下 合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元,(大寫:)o前述款項于本協(xié)議生效之日日內,由甲方一次支 付給乙方。支付方式由甲方通過銀行轉入乙方銀行卡。如需委 托他人代領,應提交本人的授權委托書以及本人和受托人的身份 證復印件。三、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺 留足治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式 由乙方自行決定,后果由乙方自行承當。四、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。乙方承諾 不再以任何形式和理由就此糾紛向甲方要求其
3、他任何費用或承當 任何責任。五、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向 甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本領 宜所支付的全部費用,并承當由此而給甲方造成的全部損失,包 括甲方為解決本領宜所支出的律師費、訴訟費、差旅費等相關費 用。六、乙方在明確認知國家工傷賠償各項法律以及相關法律賦 予乙方各項權利的情況下自愿放棄主張其他賠償?shù)臋嗬F?、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思 的表示,并且公平、合理。八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,雙方明 白違反本協(xié)議所涉及的后果,并對此協(xié)議處理結果完全滿意。九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷, 全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。十、本協(xié)議一式三份,甲方
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