醫(yī)療風險防范、控制制度和工作流程

1、鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療風險防范、控制制度及工作流程總 則為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng) 建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處 理條例、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、病歷書寫基本規(guī)范等法 律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本制度。強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人 為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全，不斷改 善服務條件，優(yōu)化服務流程，轉(zhuǎn)變服務作風，加強業(yè)務培訓，不斷提 高醫(yī)療服務水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務。落實院長負責制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立規(guī)范管 理和持續(xù)改進

2、的長效機制，建立科學的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評價方 法，加強監(jiān)督管理，保證責任落實到部門和個人，積極做好醫(yī)療風險 防范與控制工作。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務人員應當樹立 敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強責任心，關(guān)心、愛護、尊重患者，加 強醫(yī)患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技 術(shù)水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。醫(yī)療安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫(yī)療 安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風險 防范措施，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。定期召開防范醫(yī)療事故及爭議工作會議

3、，組織學習相關(guān) 法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療安全隱患，對存在問 題提出整改措施并抓好落實。建立健全醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示和責任追究制度、 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度。加強治安管理，明確治安責任人，逐級落實內(nèi)部治安保衛(wèi) 安全責任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機制，落實人防、技防、特防等 安全防范措施。醫(yī)德醫(yī)風建設加強對醫(yī)務人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風、個人修養(yǎng)和職 業(yè)道德建設，制訂落實行風教育、考核和責任追究制。牢固樹立為人 民服務的宗旨，改善服務態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務作風，改進服務流程，方便 病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的醫(yī)療服務。醫(yī)務人員應當樹立堅定的政治信念、崇高

4、的職業(yè)道德、 主人翁的責任感和全心全意為人民服務的理念，樹立忠于職守、愛崗 敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚；恪守醫(yī)生職業(yè)道德， 發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣 職責。切實改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度，在言語舉止上講究文明 禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念，堅 決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風。醫(yī)務人員應當以整潔大方的儀表、良好的言語態(tài)度來面對 患者，想方設法為患者提供方便；應當了解患者的心理感受和感情需 求，盡量滿足患者的需求，取得患者及家屬的配合和理解；應當主動 加強與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、

5、 頂、推現(xiàn)象。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理建立由院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負責本 院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會議，組織醫(yī)療質(zhì)量 評估，分析醫(yī)療分析問題，提出整改措施和責任追究建議，建立完善 相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全制度，并督促相關(guān)職能部門抓好落實。設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職人員，具體負責 監(jiān)督本單位醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查處理醫(yī)療糾 紛。建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負責各專業(yè)技術(shù)質(zhì)量監(jiān) 督和管理，制定和完善相關(guān) 操作規(guī)范，定期組織業(yè)務培訓學習和檢 查評比活動。建立由科主任和護士長為組長的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān) 督小組，負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。定期組

6、織醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實整改措 施。醫(yī)療風險防范、控制告知與溝通在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當及時將患者的病情、醫(yī)療 措施、醫(yī)療風險等如實告知患者。告知要力求全面準確，避免因告知 不足而導致醫(yī)療糾紛，但應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^ 告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告 知義務的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風險告知，書面告知必須 要有患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有告知義務但患方拒絕在書面告 知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要 有第三者在場，并簽字證明。按照有關(guān)規(guī)定需

7、取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當 由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字， 沒有近親屬，由其他關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親 屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人或者被授權(quán)的負 責人（醫(yī)務處負責人）簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應當將 有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。 患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人 或者關(guān)系人簽署知情選擇書。醫(yī)務人員在各個診治環(huán)節(jié)中應當積極與患方進行溝通， 并解答其咨詢，解答應當熱情友善、耐心細

8、致、通俗易懂、表達準確， 重要的溝通應當記錄在病歷中，并請其簽名。手術(shù)及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi) 窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務人員應當將疾病的診斷、手術(shù)及麻醉 方式和可能出現(xiàn)的風險充分告知患方，并請其簽字。手術(shù)過程中，需要改變手術(shù)方案、麻醉方式或切除患者 組織器官等，醫(yī)務人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能進行， 但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。手術(shù)告知原則上由主刀醫(yī)師負責，特殊情況可以委派有 相應資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應當經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、 疑難、多科合作、新開展手術(shù)必須由主刀醫(yī)師親自告知。科室對非手術(shù)診治（包括藥物治療及各種物理治療、

9、自 費藥品和治療方法使用等）的醫(yī)療措施及風險要實行告知制度，取得 患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時, 在告知同時，可采取搶救性診治措施?？剖冶仨殞ξＶ?、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、 新開展的手術(shù)或操作進行術(shù)前討論，然后由主刀醫(yī)師進行第一次術(shù)前 談話，填寫新技術(shù)、新項目、重大疑難手術(shù)審批表上報醫(yī)務處， 醫(yī)務處備案并提交業(yè)務副院長或院長批準，并由醫(yī)務處組織人員進行 第二次術(shù)前行政談話后實施。首診負責和值班交接班第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應負

10、責安排檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護送人員。救治急危重患者，首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診、收治 科室等決定權(quán)，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒 絕。下班前，首診醫(yī)師應將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情 及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)護人員應當按時交接 班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交接應當 詳細，交接后應當簽字并注明具體時間。值班醫(yī)護人員負責病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時性醫(yī)療工 作，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動中遇 到困難或疑問時應及時請示上級醫(yī)師，或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務 處。值班醫(yī)護人員不

11、得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的 情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必 須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。值班醫(yī)護人員在病區(qū)早交班時，應當將急危重和新入院 患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待 處理的問題。三級查房實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，有住院醫(yī)師和相 關(guān)人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房 每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚 查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處 理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會

12、診處置。對新入院患者，住院醫(yī)師應立即查看患者，并在8小時 內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者，并提出處 理意見，主任（副主任）醫(yī)師應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導意見。病例討論和會診凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴重等均應組織會診討論。會診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有 關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī) 師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)， 必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī) 師、護士長

13、和責任護士必須參加，討論情況記入病歷。對于疑難、復雜、重大手術(shù)或病情復雜須相關(guān)科室配合的，應提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診。死亡病例討論，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊 病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論。死亡病例討 論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務處 派人參加。急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關(guān)科室， 在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見 時應注明時間（具體到分鐘）?？崎g會診，應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員 進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 會診后要填寫會診記錄。全院

14、會診，病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會 診時由醫(yī)務處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務處長 原則上參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應當將會診意見摘要記入病程記 錄。院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診， 應按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重病人搶救和報告制定危重病人管理制度，加強重點病人的管理。加強 臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及 多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務處負責組織指揮，各科室及其 醫(yī)務人員必須服從安排。搶救危重病人時，醫(yī)務人員及科室主任在積極搶救的同時

15、及時報告醫(yī)務處或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時，醫(yī)務人員 和科室主任應立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康 的損害，防止損害擴大。同時應及時向醫(yī)務處報告，醫(yī)務處人員接到 報告后立即進行調(diào)查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者 通報、解釋。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：首診負責制度；三級醫(yī)師 查房制度；病歷書寫規(guī)范與管理制度；疑難病例討論制度；死 亡病例討論制度；術(shù)前討論制度；醫(yī)生值班交接班制度；查對 制度會診制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應 用情況的評估，并提出

16、持續(xù)改進措施。醫(yī)療技術(shù)臨床應用實行分類、分級管理。建立手術(shù)及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。對手術(shù)和高風險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術(shù)準入制度，不得 開展未經(jīng)審核批準的醫(yī)療技術(shù)。對手術(shù)和高風險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準入制度，不經(jīng) 批準的人員不允許從事高風險的醫(yī)療技術(shù)工作；嚴格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務準入制度，堅決杜絕不經(jīng)批準的 新技術(shù)新業(yè)務在臨床中使用；認真執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估，為手術(shù)患者制定 適宜的手術(shù)方案。護理部門要按護理工作制度實施科學的護理管理，按崗位 質(zhì)量控制要求進行有針對性的檢查，提高護理質(zhì)量，確保護理安全。嚴格掌握藥品適應癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治 療。認真落實“設備維修保管制度”和

17、“醫(yī)療設備儀器的安全 使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理并向上級報告，保證設備儀器的 功能完好，保障醫(yī)療安全。建立24小時電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備 用電源設備，若遇停電，必須在5分鐘內(nèi)啟動備用電源。醫(yī)療文書書寫與管理醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范如實書寫病 歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫(yī)療處理過程準確真實描述， 字跡清楚，不隨意更改。有需要補充的內(nèi)容也要注明原由。嚴禁偽造、 銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴格交接班制度，防 止失竊被盜。病案室應當加強檔案管理，依法為患方提供復印或者復制 服務，建立完善復印復制登記制度，并在復印或者復制過的原始病歷 資料上加蓋

18、已復印標記；復印病歷時，對患方提出的異議和意見，應 當及時報告和反饋。實習及試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè) 資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認定勝任本專業(yè)工作 的進修醫(yī)務人員可以單獨書寫病歷。病歷確需修改的，應當在保持原有部分字跡清晰的情況下 修改（錯字應當用雙線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴禁醫(yī)務人員在有復印標記的 原始病歷中修改各種記錄。因搶救病人未能及時書寫病歷，醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束 后6小時內(nèi)據(jù)實補記。處方書寫和保管應嚴格執(zhí)行處方管理辦法要求進行。7醫(yī)務人員應當按照有關(guān)規(guī)定，認真書寫其他相關(guān)醫(yī)療文書， 出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學證明文件。開具相應輔助檢查申請單前， 必須對患者進行物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請單，字跡 清楚，檢查目的、部位明確。培訓與考核醫(yī)院制訂相應的政策，鼓勵醫(yī)務人員自覺學習專業(yè)知識， 精通業(yè)務，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，尤其要加強重點科室醫(yī)務 人員業(yè)務能力建設。落實衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法，建立醫(yī)師定期考核 制度。每年組織2次全院性法律、法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療糾紛預防與 處置等相關(guān)內(nèi)容的培訓，科室建立相應的學習