急性腎衰課件

1、急性腎功能衰竭的診治進展急性腎功能衰竭的診治進展概況 急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure）是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，腎小球濾過功能（以肌酐清除率表示）下降達正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。若急性腎衰發(fā)生在原有慢性腎臟疾病引起的腎功能不全的基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平又下降15%。ARF占住院病人的5%，ICU病人的30%。概況 急性腎功能衰竭（Acute Renal Fa急性腎衰的病因腎前性急性腎衰腎性急性腎衰腎后性急性腎衰急性腎衰的病因腎前性急性腎衰 腎前性急性腎衰低血容量 有效血漿容

2、量減少 心排出量減少 腎血管阻塞 腎血流動力學(xué)的自身調(diào)節(jié)紊亂 腎前性急性腎衰低血容量 腎性急性腎衰腎小管疾病 腎小球疾病 急性腎間質(zhì)性疾病 小血管炎及腎臟的大血管疾病所致 腎性急性腎衰腎小管疾病 結(jié)石，腫瘤，血塊或壞死的腎組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻 腫瘤的蔓延轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連，壓迫引起的輸尿管梗阻 腎后性急性腎衰結(jié)石，腫瘤，血塊或壞死的腎組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻 腎腎缺血，缺氧引起ATN 腎毒素的中毒作用外源性腎毒素所致ATN 1.藥物（抗菌藥物 ，造影劑，腫瘤化療藥及免疫抑制劑，利尿劑 ，農(nóng)藥，中草藥）2.重金屬中毒 3.有機溶劑中毒 4.生物毒素中毒 5.微生物感染

3、急性腎小管壞死（ATN）腎缺血，缺氧引起ATN 急性腎小管壞死（ATN）常見引起腎損害的藥物1抗生素氨基糖甙類；新霉素，慶大霉素，妥布霉素頭孢菌素類： 頭孢噻啶，頭孢噻吩，頭孢唑啉等青霉素類： 氨芐西林，青霉素G等四環(huán)素類： 過期四環(huán)素，去甲金霉素磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲基異噁唑等其他：利福平，萬古霉素，二性霉素B等2非類固醇抗炎藥（NSAID）和止痛藥NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等止痛藥：非那西丁 氨基比林，對乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等常見引起腎損害的藥物1抗生素常見引起腎損害的藥物3. 免疫抑制劑 ：環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A，F(xiàn)K-506等 4. 抗腫瘤藥 ：

4、絲裂霉素C，順鉑，甲氨喋呤，鏈佐星 5. ACEI ：卡托普利，依那普利等 6. 其他 ：利尿劑：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿） 脫水劑：甘露醇 造影劑：任何含碘造影劑免疫球蛋白 抗癲癇藥：三甲雙酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪其他：別嘌呤醇，西米替丁含馬兜鈴酸類中藥：防己，關(guān)木通等 常見引起腎損害的藥物3. 免疫抑制劑 ：環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A，藥物性腎損害的常見臨床類型及其引發(fā)藥物 臨床綜合征 主要藥物 急性腎小管壞死 氨基糖甙類, 頭孢菌素類, NSAID和 止痛劑, 過期四環(huán)素, 多肽類, 二性霉素B, 利 福平, 海洛因, 甘氨苯喹, 順鉑, 甘露醇急性間質(zhì)性腎炎 青霉素

5、及頭孢菌素類, 磺胺類, 多肽類, 萬古霉素,利福平,NSAID等腎前性急性腎衰 二性霉素B, ACEI, NSAID腎后性急性腎衰(尿路梗阻) 磺胺類, 吡醇羥一酯, 抗腫瘤化療藥血栓性微血管病變和(或)系膜溶解 絲裂霉素C慢性間質(zhì)性腎炎 NSAID, 青霉素類, 頭孢菌素類, 馬兜鈴酸等 慢性腎衰 二性霉素B, 順氯氨鉑, 環(huán)孢素等藥藥物性腎損害的常見臨床類型及其引發(fā)藥物 臨床綜內(nèi)源性毒素所致ATN1.色素毒 （血紅蛋白，肌紅蛋白）2.腫瘤放療或化療后產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物 急性腎小管壞死內(nèi)源性毒素所致ATN急性腎小管壞死腎小管堵塞學(xué)說反漏學(xué)說 腎血流動力學(xué)改變 DIC 發(fā)病機理腎小管堵塞學(xué)說發(fā)

6、病機理各腎單位受損程度不一 腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球濾過功能降低程度為重 腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低非少尿型ATN的原因各腎單位受損程度不一 非少尿型ATN的原因少尿期 多尿期 恢復(fù)期臨床表現(xiàn)少尿期 臨床表現(xiàn)水鈉潴留 電解質(zhì)紊亂 尿毒癥癥狀 代謝性酸中毒 內(nèi)分泌及代謝異常少尿期水鈉潴留 少尿期多尿期進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志進入多尿期后腎功能并不立即恢復(fù)多尿期易發(fā)生低鉀血癥易發(fā)生感染可持續(xù)1-3周多尿期進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志恢復(fù)期血尿素氮和肌酐接近正常尿量逐漸恢復(fù)正常腎小球濾過功能多在3-12月個內(nèi)恢復(fù)腎小管功能不全可持續(xù)一年以上恢復(fù)期血尿素氮和肌酐

7、接近正常無腎臟病史，發(fā)病前有引起ATN的病因補液擴容或控制心力衰竭后尿量仍不增多 血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常 B型超聲檢查示雙腎增大或正常大小 無嚴(yán)重貧血（Hb多不低于80g/L） 排除腎前或腎后性氮質(zhì)血癥和其他腎臟疾病所致急性腎衰 診斷和鑒別診斷 ATN的診斷依據(jù) 無腎臟病史，發(fā)病前有引起ATN的病因診斷和鑒別診斷 與慢性腎衰的鑒別與腎前性少尿鑒別與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別與重癥急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑒別與急性間質(zhì)性腎炎鑒別與腎臟小血管炎所致急性腎衰鑒別 鑒別診斷與慢性腎衰的鑒別鑒別診斷1.既往有腎臟病史 2.貧血嚴(yán)重（Hb常少于60g/L） 3. B型超聲檢查示雙腎縮小，結(jié)

8、構(gòu)紊亂 與慢性腎衰的鑒別1.既往有腎臟病史 與慢性腎衰的鑒別1. 有血容量不足或心血管衰竭病史2. 補充血容量或糾正心衰竭后尿量增加3. 氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)重4. 尿滲透壓大于550mOsm/L5 尿鈉濃度在20mmol/L以下與腎前性少尿鑒別1. 有血容量不足或心血管衰竭病史與腎前性少尿鑒別補液試驗：根據(jù)中心靜脈壓決定補液量 尿診斷指標(biāo)檢驗 與腎前性少尿鑒別補液試驗：根據(jù)中心靜脈壓決定補液量 與腎前性少尿鑒別與腎前性少尿鑒別 腎前性氮 ATN 質(zhì)血癥 尿比重 1.020 500 350尿鈉（mmol/L） 40鈉排泄分?jǐn)?shù)（%） 2腎衰指數(shù)（mmol/L） 1 尿/血肌酐 40 20 與腎前性少尿

9、鑒別 鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）=（尿鈉X血肌酐）/（血鈉X尿肌酐）X100%腎衰指數(shù)=（尿鈉（mmol/L）X血肌酐）/尿肌酐注意：各指標(biāo)均需在應(yīng)用甘露醇及速尿之前留尿檢測。與腎前性少尿鑒別 尿診斷指標(biāo)檢驗鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）=（尿鈉X血肌酐）/（血鈉X尿肌酐）X100有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病 梗阻發(fā)生后尿量突然減少，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B型超聲檢查或IVP見雙腎增大，有腎盂，腎盞，輸尿管擴張，積液現(xiàn)象 同位素腎圖示梗阻圖形 與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病 與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別水腫，高血壓，大量蛋白尿 明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型 必要時行腎活檢 與重癥急性腎小球腎炎或急進 性腎小球腎炎

10、鑒別水腫，高血壓，大量蛋白尿 與重癥急性腎小球腎炎或急進 性腎藥物過敏或感染史 發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛血嗜酸性粒細(xì)胞增多與急性間質(zhì)性腎炎鑒別與急性間質(zhì)性腎炎鑒別急性腎炎綜合征表現(xiàn) 繼發(fā)性血管炎系全身系統(tǒng)疾病 多臟器受累之證據(jù) 原發(fā)性小血管炎ANCA試驗常呈陽性 與血管炎所致急性腎衰鑒別急性腎炎綜合征表現(xiàn) 與血管炎所致急性腎衰鑒別少尿期的治療1.臥床休息 2.飲食與維持水平衡治療 3.高鉀血癥的處理 4.代謝性酸中毒的治療 5.抗感染 6.營養(yǎng)支持 7.血液透析或腹膜透析治療 治 療少尿期的治療治 療少尿期的治療 高鉀血癥的處理10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋靜推（5分鐘）5%碳酸氫鈉100-20

11、0ml25%-50%葡萄糖加胰島素（4：1）血液凈化少尿期的治療 高鉀血癥的處理10%葡萄糖酸鈣10-2少尿期的治療 營養(yǎng)支持能量30-45kcal/kg/d葡萄糖最好用高滲制劑，100g/d蛋白質(zhì)0.6g/kg/d可給予氨基酸或脂肪乳少尿期的治療 營養(yǎng)支持能量30-45kca急性肺水腫 血鉀在6.5mmol/L以上 高分解代謝狀態(tài) 無尿2天或少尿4天以上 二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下 血尿素氮28.6mmol/L或血肌酐442mol/L以上 少尿2天以上，并伴有：體液過多，CVP高于正常；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡；血鉀6.0mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者 透析指征急性肺水腫 透析指征 血液透析 腹膜透析 病情危重者，高分解型 非高分解型 心功能尚穩(wěn)定 心功能欠佳，低血壓 腹腔有廣泛粘連 血管通路有困難 肺功能不全，呼吸困難 有活動性出血 診斷未明的腹部損傷或近期術(shù)后 老年患者 腹部皮膚感染，無法植管血液透析和腹膜透析的適應(yīng)癥 血液透析 多尿期治療補充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500-1000ml） 盡可能經(jīng)胃腸道補充 注意血鉀 防治感染 多尿期治療補