新農(nóng)合支付方式改革(山西)課件

1、新農(nóng)合支付方式改革衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 王祿生 2012.4.16 主要內(nèi)容一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)二、控費(fèi)與支付方式改革三、支付方式改革的選擇一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)籌資承受力個(gè)人政府未建立穩(wěn)定、長效的籌資機(jī)制，西部地區(qū)政府不可承受東、西部地區(qū)間的差異，西部個(gè)人已不可承受費(fèi)用上漲需求上升需求的釋放期望值上升道德?lián)p害合理上漲不合理上漲病人上流一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)建立與農(nóng)民純收入掛鉤的籌資政策供方需方適度保障的原則、理性補(bǔ)償?shù)恼呋I資與政府和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)三方平衡控制不合理費(fèi)用，建立轉(zhuǎn)診支付制度改革年份次均費(fèi)用（元）補(bǔ)償比（%）補(bǔ)償額度（元）自付額度（元）200920004590011002

2、01022404510081232201125094511291380201228104512651545二、控費(fèi)與支付改革1、住院次均費(fèi)用與個(gè)人自付額度之間的變化關(guān)系：如：住院次均費(fèi)用以年12%的幅度上漲，補(bǔ)償比不變。年份次均費(fèi)用（元）補(bǔ)償比（%）補(bǔ)償額度（元）自付額度（元）2009200045900110020102120501060106020112247551236101120122292601375917二、控費(fèi)與支付改革1、住院次均費(fèi)用與個(gè)人自付額度之間的變化關(guān)系：如：住院次均費(fèi)用以年6%的幅度上漲，補(bǔ)償比逐年上升。 1、需方與供方控費(fèi) 對需方的控費(fèi)：主要采用共付制，使就診者在就診

3、時(shí)自己交納不分費(fèi)用，以抑制衛(wèi)生服務(wù)的過度利用，減少浪費(fèi)。一般認(rèn)為自付低于20沒有吸引作用，減免超過80就可能造成浪費(fèi)。 對供方的控費(fèi)：主要采取監(jiān)管和支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我費(fèi)用約束機(jī)制，控制門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用。二、控費(fèi)與支付改革二、控費(fèi)與支付改革什么叫支付方式？ 支付方式是指購買方如何將費(fèi)用支付給提供方的方式。 購買方：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、病人等 提供方：醫(yī)院、門診部、醫(yī)師等什么是支付制度？ 支付制度是指以支付方式為核心，建立的一整套的與支付相關(guān)的規(guī)章制度。11二、控費(fèi)與支付改革支付的價(jià)格概念與要素：支付的基礎(chǔ)是價(jià)格，支付改革是價(jià)格的改革。支付要素：支付的計(jì)價(jià)單位支付的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的先后時(shí)間

4、支付的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)二、控費(fèi)與支付改革支付的核心誰承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)？對提供者產(chǎn)生何種激勵(lì)？支付標(biāo)準(zhǔn)是否合理性？產(chǎn)生什么結(jié)果(費(fèi)用、利用、質(zhì)量等)？14支付影響供方行為臨床用藥行為臨床檢查行為服務(wù)提供的有效性技術(shù)的選擇醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理 供給者行為影響結(jié)果 質(zhì)量 效率可及性 成本控制 二、控費(fèi)與支付改革15三、支付方式選擇按項(xiàng)目支付按病種支付按床日支付按人頭支付按服務(wù)人次支付按預(yù)算總額支付混合方式：總付,病種、床日組合17 總額預(yù)付在一定時(shí)期內(nèi)提供的所有服務(wù)（年度付費(fèi)總額）通常的定價(jià)方法歷史數(shù)據(jù)加上物價(jià)變化趨勢風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制簡單易行，但缺乏控費(fèi)過程管理，年底超支醫(yī)院拒收病人。激勵(lì)提供較少的服務(wù)

5、。對低成本的病例提供服務(wù)。18按床日付費(fèi) 分類分組分段設(shè)立每日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 常用的定價(jià)方法歷史數(shù)據(jù)再加上物價(jià)或協(xié)商可實(shí)現(xiàn)對所有住院病人的覆蓋，對整個(gè)住院費(fèi)用由控制作用。激勵(lì)不宜緊密與臨床路徑結(jié)合；住院醫(yī)療質(zhì)量控制較粗。 減少對病人的服務(wù) 。19 按病種付費(fèi)按疾病診斷分類定額預(yù)付制(DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別分別制定費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，并按該償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性支付。更多病例的籌資風(fēng)險(xiǎn)由支付者承擔(dān)。更嚴(yán)重的疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)由提供者承擔(dān)。但要求信息化條件較高，要求醫(yī)生的診斷要符合國際疾病分類要求管理精細(xì)

6、化。2020按病種付費(fèi)方法的優(yōu)點(diǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用效果優(yōu)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)促使醫(yī)院提供成本低效果好的治療方案規(guī)范醫(yī)療行為，建立病種臨床服務(wù)路徑降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高資源利用效率償付費(fèi)用計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算審核簡單明了21不同支付方式的負(fù)面影響支付方式主要負(fù)面作用和影 響按項(xiàng)目付費(fèi)供方追求利益最大化，過度供給和利用，基金風(fēng)險(xiǎn)增加按病種付費(fèi)增加住院人次；DRGs診斷攀升；質(zhì)量下降；推諉重病人按人頭付費(fèi)提供者存在風(fēng)險(xiǎn)選擇，患者得到的治療可能不足按床日付費(fèi)住院床日明顯增加；減少服務(wù)供給，服務(wù)質(zhì)量下降按服務(wù)人次付費(fèi)誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次，減少每人次服務(wù)的供給總額預(yù)算服務(wù)質(zhì)量下降；預(yù)算同服務(wù)量掛鉤，數(shù)量明顯增加 DRG

7、(疾病診斷組付費(fèi))疾病分類按床日付費(fèi)單病種定額付費(fèi)由細(xì)到粗單病整合疾病分組由粗到細(xì)操作程序分配標(biāo)準(zhǔn)的測算、考核制度的制定與獎(jiǎng)懲辦法的嚴(yán)格執(zhí)行是門診總付運(yùn)行能夠成功的關(guān)鍵程序門診與住院基金分配設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案，確定門診補(bǔ)償比和服務(wù)包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金分配確定指標(biāo)體系，制定考核制度制定與考核掛鉤的付款制度四、實(shí)施流程確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)疾病分段疾病分類機(jī)構(gòu)分級抽取病歷，分機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)次均住院費(fèi)用、住院床日和每日診療費(fèi)用明細(xì)近2-3年縣鄉(xiāng)兩級住院病歷，縣級30%，鄉(xiāng)級50%把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)把住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期手術(shù)病人和兒科病人四類依據(jù)疾病特征和費(fèi)用水平及專家意

8、見根據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理等級對危急重癥病人進(jìn)行分段根據(jù)專家意見對手術(shù)病人按術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后分段根據(jù)專家意見對其他疾病按住院天數(shù)分段根據(jù)診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由專家界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同護(hù)理級別的平均費(fèi)用專家審核病歷，判斷不合理診療項(xiàng)目并確定不合理費(fèi)用比例，確定不同醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論，根據(jù)運(yùn)行結(jié)果調(diào)整完善后最終確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)27新農(nóng)合支付方式改革成效一是控制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲。通過實(shí)行門診總額預(yù)付門診費(fèi)用得到較好的控制，如云南祿豐低于全省平均水平，平均處方藥品數(shù)量有所降低；陜西旬邑2009年次均門診費(fèi)用較上年下降了8.2%。通過實(shí)施按床日付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用得到控

9、制，如云南祿豐縣級平均費(fèi)用還在2000元左右，住院天數(shù)減少，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比提高。通過實(shí)施住院單病種付費(fèi)次均住院費(fèi)用得到控制，如陜西旬邑2009年較上年下降了4.75%，湖北當(dāng)陽同一病種醫(yī)療費(fèi)用水平較按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)下降了15.2%。 28二是促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。在開展支付改革較早的陜西鎮(zhèn)安縣和云南祿豐縣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動(dòng)控費(fèi)變?yōu)橹鲃?dòng)控費(fèi)，費(fèi)用自我約束機(jī)制和分擔(dān)機(jī)制初步建立。三是規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，云南祿豐等地開展支付方式改革后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方、不合理用藥的行為明顯減少。四是推動(dòng)了分級就診、合理診治。湖北當(dāng)陽的經(jīng)驗(yàn)表明，通過門診和住院支付方式的轉(zhuǎn)變，門診轉(zhuǎn)住院情況顯著減少，分

10、級醫(yī)療的格局初步形成。新農(nóng)合支付方式改革成效3、門診支付方式改革開展情況（1）97%的縣實(shí)行了門診統(tǒng)籌（2）69.4%的縣開展了門診總額預(yù)付改革。三、支付方式改革案例（3）97%的縣覆蓋了全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）82.2%的縣門診總額預(yù)付包干到鄉(xiāng)，17.8%的縣包干到村衛(wèi)生室2、住院支付方式改革（1）75%的縣開展了住院支付方式改革（2）09年后支付方式改革縣占80%（3）住院單病種付費(fèi)占65%，按床日付費(fèi)占18%東海效果舉例（1）住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和藥占比的變化醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別時(shí)間段住院總費(fèi)用（萬元）藥品費(fèi)用（萬元）藥占比（%）縣級2012年1月-3月1067512482011年1月-3月111252347鄉(xiāng)鎮(zhèn)級2012年1月-3月1035524512011年1月-3月110254650東海效果舉例（2）住院次均費(fèi)用變化（表）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別時(shí)間段住院次均費(fèi)用（元）縣內(nèi)2012年1月-3月16872011年1月-3月17492011年1762縣級2012年1月-3月33962011年3482鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年1月-3月122