舒普深PIM點(diǎn)課件

1、非發(fā)酵菌第一部分革蘭陰性菌會對所有的-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物都發(fā)生耐藥嗎？這種情況已經(jīng)發(fā)生：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬這些細(xì)菌都屬于： 非發(fā)酵菌什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548. 常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志

2、2006; 6(5): 289-295.聚焦2大非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬百分比（%）直線：耐頭孢他啶的銅綠假單胞菌虛線：耐亞胺培南的銅綠假單胞菌黑色：耐碳青霉烯的不動桿菌灰色：中度耐碳青霉烯的不動桿菌百分比（%）Robert Gaynes et al. CID 2005;41:848-854.Livermore DM The threat from the pink corner Ann Med 2003;35:226-234銅綠假單胞菌不動桿菌銅綠假單胞菌和不動桿菌耐藥狀況日趨嚴(yán)峻 “除非發(fā)展出更新的藥物，否則多重耐藥銅綠假單胞菌日趨增多的局面將無法避免”1 英國健康保護(hù)署抗生素耐藥監(jiān)

3、測和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室主任 Livermore DM Livermore DM. Multiple Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our Worst Nightmare? Clin Infect Dis 2002; 34: 634-640.抗生素濫用誘導(dǎo)銅綠假單胞菌耐藥5-7碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯類喹諾酮類選擇性壓力抗生素濫用細(xì)菌耐藥頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌廣譜頭孢菌素(尤其是頭孢他啶)5 汪復(fù), 張嬰元主編. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004版.6 Hsueh PR, Chen WH, Luh

4、KT. Relationships between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Gram-negative bacteria causing nosocomial infections from 1991-2003 at a university hospital in Taiwan. International Journal of Antimicrobial Agents 2005; (26): 463-472.7 Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, et al. Multi-hosp

5、ital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 41(3): 149-154.產(chǎn)酶、孔蛋白缺失和外排增加是銅綠假單胞菌耐藥的主要機(jī)制 8外膜孔蛋白 (OprD*)缺失產(chǎn)生各種水解酶(青霉素酶、AmpC酶和金屬酶等)外排泵過度表達(dá)OprD*：是外膜孔蛋白中的一種。8 倪語星. 2005年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性分析. 中國感染與化療雜志 2007; 7(4): 274-278.針對細(xì)菌產(chǎn)酶舒普深有效抑酶51.舒巴坦/頭孢哌酮通過細(xì)胞外膜2. 舒巴坦滅

6、活b-內(nèi)酰胺酶3. 頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用舒巴坦與-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆結(jié)合使其失活，從而強(qiáng)效抑制-內(nèi)酰胺酶。舒巴坦的保護(hù)作用使頭孢哌酮的-內(nèi)酰胺環(huán)逃逸-內(nèi)酰胺酶水解，發(fā)揮強(qiáng)大抗菌活性。(此圖為模式圖)5 汪復(fù), 張嬰元主編. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004版.抗銅綠假單胞菌感染理想選擇舒普深是指南推薦的汪復(fù). 2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果. 中國感染與化療雜志 2006; 6(5): 289-295.American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for t

7、he Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.第三部分鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制不動桿菌感染可引起嚴(yán)重后果不動桿菌感染不僅延長住院時(shí)間、增加費(fèi)用，而且升高死亡率。6鮑曼不動桿菌感染組對照組p值平均住院時(shí)間 (天)51.3319.000.001平均住院費(fèi)用 ($)206,64849,7080.001死亡率(%)34180.01中國不動桿菌的耐藥

8、情況同樣嚴(yán)重全國多中心（10家醫(yī)院）研究結(jié)果碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制。 協(xié)和醫(yī)院 王輝 2006泛耐藥不動桿菌，尤其是耐碳青酶烯不動桿菌的產(chǎn)生引起廣泛關(guān)注泛耐藥不動桿菌（PDR-Ab）對幾乎所有的抗生素耐藥頭孢菌素類:頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、青霉素類：哌拉西林/他唑巴坦氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氨基糖甙類：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南單環(huán)類：氨曲南其它類：四環(huán)素、氯霉素、利福平對以下抗生素可能敏感粘菌素、舒巴坦多重耐藥株（MDR）指對上述七類抗生素中的至少五類耐藥的菌株 PDR是MDR中的特殊類型石巖

9、等 ，泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探，中國抗感染化療雜志，2007，第一期碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致不動桿菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例-對照研究，分析多重耐藥（MDR）不動桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P0.001)另一項(xiàng)病例-對照研究發(fā)現(xiàn):Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組 (n=31)ORP值碳青霉烯類19316.1221 Jo

10、nes RN et al, Journal Of Clinical Microbiology 1987;25(9):1725-1729. 2 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.3 FASS RJ. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 ;34:2256-2259. 4Jay P Sanford.熱病/桑福德抗微生物治療指南. ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴

11、坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗生素之一2 熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑4 舒巴坦除了滅活-內(nèi)酰胺酶之外，還對不動桿菌具有直接的抗菌活性1第四部分2008年CHIENT細(xì)菌耐藥監(jiān)測2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院32871041廣醫(yī)一附院1479394瑞金醫(yī)院26821373兒科醫(yī)院23281708協(xié)和醫(yī)院28161231兒童醫(yī)院17481175同濟(jì)醫(yī)院28081027重慶醫(yī)大一附院913116浙醫(yī)一附院33421519甘肅省人民醫(yī)院691250北京醫(yī)院1789570新疆醫(yī)大一附院617311

12、合計(jì)245001071569.6%30.4%門診分離株：12.4（4378/35215）住院分離株：87.6（30837/35215）CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌株數(shù) 細(xì)菌株數(shù)大腸埃希菌651226.58 莫拉菌屬1410.58 銅綠假單胞菌403416.47 摩根菌屬1360.56 克雷伯菌屬371715.17 志賀菌屬1300.53 不動桿菌屬350814.32 產(chǎn)堿桿菌1080.44 腸桿菌屬14165.78 沙門菌屬990.40 嗜麥芽窄食單胞菌12745.20 羅爾斯頓菌屬670.27 流感嗜血桿菌8123.31 氣單胞菌屬660.27 變形桿菌屬6562.68 博

13、特菌屬350.14 其他嗜血桿菌2140.87 普羅威登菌屬290.12 其他假單胞菌3441.40 奈瑟菌屬250.10 沙雷菌屬2711.11 多源菌屬200.08 檸檬酸桿菌屬2601.06 叢毛單胞菌140.06 伯克霍爾德菌屬2360.96 黃桿菌屬110.04 金桿菌屬1660.68 其他1990.81 合計(jì)24500100.02008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30，較2007年略低。2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)細(xì)菌的耐藥

14、率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均48%，高于2007年。2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1274株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（ 236株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3頭孢他啶14.779.3復(fù)方磺胺甲噁唑11.886.5美羅培南13.684.3米諾環(huán)素2.096.3復(fù)方磺胺甲噁唑11.180.8米諾環(huán)素4.492.22008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒

15、巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.12008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南

16、1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.34

17、9.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復(fù)方磺胺甲噁唑73.554.0產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（60）對碳青霉烯類耐藥率低于1%2008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素

18、42.555.9第五部分臨床試驗(yàn)及循證舒普深高效抗擊常見呼吸道感染21馬海濤等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003; 13：463-46522 施毅. 中國新藥與臨床雜志，2000; 19（1）：35-3923 姜振潑等. 中國新藥雜志，1999; 8（4）：250-25224 Li J, et al. Chin Jintern Med,1996; 35:819-823出色的臨床療效舒普深高效抗擊各種泌尿系感染26 Oyabu Y, et al. Jpn J Antibiot,1996; 49(3):250-25527 李家泰等. 中國抗生素雜志，1999; 24：432-43728 于潤江等.

19、中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996; 16：471-47329朱建寧等. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003; 4：409-410出色的臨床療效舒普深高效抗擊肝膽、胰腺及腹腔感染11 黎沾良等. 中華外科雜志，1998; 36（12） 獨(dú)特的藥代動力學(xué)舒普深對厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性99 Hannah M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1988; 32:403-406 舒普深唯一的三代頭孢菌素與酶抑制劑復(fù)合制劑第六部分舒普深臨床使用須知42依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)

20、間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù)TMICAUCMIC主要參數(shù) TMIC, PAET1/2 AUC/MIC濃度依賴性431、濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是： C max/MIC810，或AUC/MIC 100125時(shí)可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。2、時(shí)間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是： % TMIC 4050，即血藥濃度達(dá)到或超

21、過MIC 的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的4050，細(xì)菌清除率可達(dá)85以上，預(yù)期可達(dá)到理想的臨床療效。依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性抗生素（-內(nèi)酰胺類抗生素）TMIC達(dá)到給藥間期40-50%時(shí)，預(yù)期可達(dá)到理想的臨床療效；TMIC達(dá)到給藥間期的60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效4。TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即TMIC% =TMIC給藥間隔TMIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度藥效學(xué)/藥動學(xué)（PK/PD）原則時(shí)間依賴型的抗生素PK/PD重要參數(shù)1008060402000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：TMIC%50%藥效學(xué)/藥動學(xué)（PK/PD）原則青霉素和頭孢類PK/PD重要參數(shù)舒