系統(tǒng)評估,簡化滴定課件

1、系統(tǒng)評估，正確滴定 孫騰 萌蒂（中國）制藥有限公司內(nèi) 容系統(tǒng)評估正確滴定內(nèi) 容系統(tǒng)評估正確滴定4 醫(yī)生 患者 護士 家屬 不同角色在評估過程中的作用5癌痛評估原則全面篩查，常規(guī)評估量化評估全面評估動態(tài)評估7NCCN成人癌痛指南全面篩查疼痛篩查與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進行診療進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標除進行腫瘤急癥的針對性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟

2、進行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查阿片類藥物處理疼痛對預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進行相應(yīng)的處理NCCN Adult Cancer Pain.2012.8癌癥疼痛診療規(guī)范常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄。應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。注1.應(yīng)當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容注2.常規(guī)評估應(yīng)當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司10量化評估根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分W

3、ong-Baker 臉評分法采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司11患者主訴簡易分級法(VRS法)0級無痛I級(輕度)有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干擾II級(中度)疼痛明顯不能忍受要求用止痛劑睡眠受干擾III級(重度)疼痛劇烈不能忍受睡眠受嚴重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司12數(shù)字分級法(NRS)用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字013245678910無痛劇痛

4、輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司14Wong-Baker面部表情疼痛分級量表 無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司15全面評估：內(nèi)容患者主訴疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查疼痛評估的最終目的明確“疼痛診斷”，根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃。NCCN Adult Cancer Pain.2012.17癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司18 社會 心理 疼痛 靈性（精神） 生理 “

5、整體痛”（total pain)19全面評估：意義癌痛屬于全方位疼痛全面掌握情況是治療癌痛的基礎(chǔ)全面評估基礎(chǔ)上制定的治療方案更有針對性和較好的療效癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司20動態(tài)評估內(nèi)容包括：疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減 輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)等癌痛的病因和發(fā)生機制的個體差異導(dǎo)致患者對于鎮(zhèn)痛治療的不同反應(yīng)。反復(fù)動態(tài)間斷評估，客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用?？梢粤私庵委煹寞熜Ш筒∏榘l(fā)展情況。 “疼痛日記”癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司疼痛評估的終點是建立“疼痛診斷”，并制定出個體化疼痛治療方案2012年NCCN成人癌痛治

6、療指南疼痛診斷的思路疼痛診斷的步驟和程序疼痛疼痛病史臨床檢查疼痛評估結(jié)果診斷問診，望、觸、叩、量體檢、功能、實驗室、心理病因、機制、部位、時限24小 結(jié)癌痛評估是癌痛診療的第一步，也是至關(guān)重要的一步嚴格遵循評估原則在評估過程中逐漸積累經(jīng)驗，找到行之有效的方法，并使之成為醫(yī)護人員的常規(guī)醫(yī)療行為愛心、耐心、敏銳的觀察力、良好的溝通和豐富的相關(guān)知識是良好評估的必備條件內(nèi) 容系統(tǒng)評估正確滴定對乙酰氨基酚的肝毒性 警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者建議處方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次

7、，4次/日，不宜超過2g/日 退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次/24小時。療程不超過5天阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量 奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6m

8、g，符合國際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及 按美國FDA標準，阿片耐受是指： 1.已經(jīng)按時服用阿片類藥物至少1周以上 2.每日阿片總量至少是： 口服嗎啡60mg 羥考酮30mg 氫嗎啡酮8mg 羥嗎啡酮25mg 芬太尼貼劑25g/h或其他等效藥物 判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！阿片耐受的定義奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量疼痛評分4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h

9、所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）OXY20mg即釋成分相當于口服嗎啡11.4mg15.2mg 奧施康定滴定 第二步：1h后及24h內(nèi)動態(tài)評估 給藥1h后及24h內(nèi)動態(tài)評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分降至4-6疼痛評分7-10分增加50%-100%的速效嗎啡相當劑量速效嗎啡加量25-50%解救疼痛評分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療第2天總結(jié)前24h（第1日）總量=奧施康定+速效嗎啡換算為奧施康定平均分為兩份，

10、為第2天滴定起始劑量如NRS超過3分，以換算為嗎啡總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛第3天：以此類推奧施康定滴定 第三步：第2、3天動態(tài)評估劑量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incident pain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動或事件引發(fā)2013年NCCN：不同類型爆發(fā)痛治療事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時阿片類藥物劑量 患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時給藥不能在藥物峰效

11、應(yīng)或劑量間期末端時減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量。奧施康定爆發(fā)痛解救流程速效嗎啡片劑解救劑量 =奧施康定次劑量的50%X mg q12h解救劑量 = X mg*2*3/2 *10-20% X mg*50%例如：40mg q12h時，解救劑量為速效嗎啡口服片20mg36其他注意事項卡片1、緩釋制劑，如奧施康定不管是否疼痛固定時間服藥；只要疼痛影響睡眠即加量50%；加量不加次；直至疼痛不影響睡眠。其他注意事項卡片2、速效阿片制劑僅在疼痛加重時臨時服用；每天服用次數(shù)超過2次時應(yīng)將奧施康定加量劑量轉(zhuǎn)換原來用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬

12、多0.13-換算公式： 原來阿片類藥物每日劑量（mg/d)*劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性 阿片類藥物阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理1 、便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理2、惡心強調(diào)預(yù)防 對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）