糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房WPS文字文檔

1、.糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房文:歡迎各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士姐妹們參加我們內(nèi)四科的護(hù)理查房,今天我們結(jié)合一位患者的病情和大家討論一下糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理,在提高大家對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)的同時(shí),對(duì)本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解。文：酮癥酸中毒是糖尿病的常見急性并發(fā)癥。其病死率在不同國(guó)家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn),約為119；10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中,70是酮癥酸中毒。首先我們一起學(xué)習(xí)糖尿病酮癥酸中毒的機(jī)理及臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的機(jī)理及臨床表現(xiàn)謝xx1:糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高,引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂,以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),以高血糖、高血酮和代謝

2、性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā).2、機(jī)理：由于胰島素不足,細(xì)胞可利用的能量減少,導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì),正常時(shí)在血液含量很少,幾乎不被測(cè)出。當(dāng)脂肪加快分解,血液中酮體大大增加,就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí),尿酮檢查陽(yáng)性,稱為酮尿癥。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成,均為酸性物質(zhì),酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時(shí),血的PH值就會(huì)下降7.35,這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒,即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。3、臨床表現(xiàn)為： 1、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼

3、、意識(shí)障礙;3、呼吸深快且有爛蘋果氣味;4、嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5、酮癥酸中毒接受治療后,病情繼續(xù)加重,血壓下降,應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6、少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛,酷似急腹癥,易誤診,應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。 文：通過講解,相信大家對(duì)糖尿病酮癥酸中毒有了初步的了解,接下來我們請(qǐng)王xx老師為我們介紹患者病情二、病情介紹王xx 患者,女,62歲.因多飲、多食、多尿、體重下降10年,發(fā)熱、浮腫7天,惡心、嘔吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.診斷2型糖尿病,糖尿病酮癥酸中毒入院時(shí)患者神志恍惚,呈

4、昏睡狀態(tài),呼吸深快且有爛蘋果氣味。 予查體：T38.9,P108次/分,R25次/分,BP125/80mmHg ,測(cè)快速血糖為HI,遵醫(yī)囑予抽血急查化驗(yàn),結(jié)果回報(bào)血糖：36.7mmol/L,血酮體:,血PH:7.25,CO2-CP:15mmol/L,白細(xì)胞:10.61*109/L,中性粒細(xì)胞：86.8%,急查小便結(jié)果回報(bào) 尿糖:,尿酮體:,尿蛋白:.遵醫(yī)囑予降糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡等對(duì)癥處理 。文：那根據(jù)患者的病情,我們用循證護(hù)理的方法將所收集到患者的這些資料,尋找護(hù)理過程中所存在的問題,并制定方案解決問題,那麼此患者存在那些護(hù)理問題？將采取哪些護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理呢？請(qǐng)張xx、吳

5、xx、朱xx分別為我們講述：存在的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施張xx1、低效型呼吸形態(tài)深大呼吸：與酮癥酸中毒有關(guān)；護(hù)理措施：1將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).2迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液,其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注,至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.4每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次,每3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次,評(píng)估病情變化。5測(cè)定中心靜脈壓,記錄尿量,以判斷輸液量及速度是否合適。6評(píng)

6、估意識(shí)變化及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7每2小時(shí)翻身拍背1次,每4小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。吳xx2、體溫過高 ：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；護(hù)理措施：1降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法,行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水,每日25003000ml,以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分,并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。觀察體溫,一般每日測(cè)體溫4次,高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次4加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔清潔5加強(qiáng)皮膚護(hù)理 及時(shí)更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥,對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者,要注意

7、防止壓瘡的發(fā)生。朱xx3、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)； 1、密切觀察病情 注意血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等,尤其是癥狀不典型及老年人,應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù),以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2、酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素,將體內(nèi)的酮體排出體外,宜采用小劑量胰島素治療方案,且簡(jiǎn)便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度,血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜,盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3、為防止發(fā)生低血糖,當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí),改輸5葡萄糖并加入普通胰島素按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)

8、血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度,并加強(qiáng)巡視,注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn),及早發(fā)現(xiàn)及早處理。文：大家講得非常好,不過除了以上的問題以外,該患者在接下來的治療中還有那些護(hù)理問題需要我們來一一的解決呢,請(qǐng)吳x、陳xx為我們大家講解四、需要繼續(xù)解決的護(hù)理問題及相關(guān)措施吳x1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)； 護(hù)理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療,血糖已下降,患者的神志轉(zhuǎn)清楚后,可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食,以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)患者的皮膚彈性,給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子,保護(hù)皮膚的完整性,防止受損,并勤

9、翻身、勤擦洗、勤更換,建立床頭翻身卡,每2h翻身一次,以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情,延長(zhǎng)病程,嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖,避免燙傷。保持病室安靜,空氣新鮮,保持呼吸道通暢,取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè),預(yù)防肺部感染。陳xx2、潛在并發(fā)癥血栓栓塞護(hù)理措施：臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進(jìn)行下肢按摩2次,每次15-20分鐘。意識(shí)清醒后鼓勵(lì)下床活動(dòng),以促進(jìn)靜脈回流。密切觀察肢端顏色,皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患者有無頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予復(fù)方丹參250ml+胰島素4U靜滴,可起到活血化淤,降低血糖和血脂,改善微循環(huán),減少血栓形成的作用。一

10、旦發(fā)現(xiàn)血栓形成,立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴(kuò)血管藥物,對(duì)腦血栓形成的患者,做好搶救及護(hù)理,并做好介入溶栓治療的準(zhǔn)備。文：下面有請(qǐng)熊xx給大家詳細(xì)的講解糖尿病酮癥酸中毒的治療原則五、治療原則熊xx1補(bǔ)液DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水,降低血滲透壓,必須建立兩條靜脈通道 其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液,開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快,在2h內(nèi)輸入10002000ml補(bǔ)充血容量,改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入10002000ml,第一天補(bǔ)液量40005000ml,當(dāng)血糖降至13.9mmolL左右時(shí),可開始輸入5%GS,防止血糖下降太快、太低,以免

11、發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者,補(bǔ)液不可太快,宜密切觀察。2胰島素治療DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療,可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個(gè)24h,我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜。如2h血糖無明顯下降,胰島素用量可加倍。每小時(shí)測(cè)快速血糖1次,依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。3糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后,酸中毒可逐漸得到糾正,不必補(bǔ)堿。當(dāng)血pH低至7.17.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmolL時(shí)才給適量碳酸氫鈉。4補(bǔ)鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿,鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏,所以必須補(bǔ)鉀。根據(jù)

12、血鉀、心電圖、尿量等,把握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量,做到見尿補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀速度不宜超過每小時(shí)氯化鉀1.5g,切忌靜推,不得滲出血管外。5抗生素：感染常是本癥的主要誘因,而酸中毒又常并發(fā)感染,即使找不到感染處,只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多,即應(yīng)予以抗生素治療。 6其它：對(duì)癥處理及消除誘因。文：接下來請(qǐng)劉xx為大家具體的講述糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理措施六、護(hù)理措施 劉xx建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.52小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次,24小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。 吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰,以保持呼吸道通暢

13、。勤翻身拍背,以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 胃擴(kuò)張者插胃管。 尿潴留者插導(dǎo)尿管。 另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過急,以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人,晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素48U,以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。文：對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒的病人,我們?cè)谧o(hù)理的過程中,還有最重要的一項(xiàng)就是健康教育。請(qǐng)韓老師為大家講述：七、健康教育韓xx依據(jù)本病的幾個(gè)常見誘因,我們對(duì)患者及家屬進(jìn)行了宣教：1、糖尿病患者要慎起居,注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲,防止感染。注意飲食衛(wèi)生,平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防感冒2、合理的飲食控制,繼續(xù)糖尿病飲食,禁食高糖食品及高脂肪食品,飲食定時(shí)定量,有規(guī)律,可多吃綠葉蔬菜,豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物,忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意,謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生,勤洗澡、更換內(nèi)衣,每日用溫水清洗會(huì)陰部,如有泌尿生殖系感染征象,及時(shí)就