有機(jī)產(chǎn)品再次認(rèn)證調(diào)查

1、 HYPERLINK xxxx/ 有機(jī)產(chǎn)品再再次認(rèn)證證調(diào)查表表（食用菌栽栽培適用用）第一部分 基本本情況1 申請(qǐng)請(qǐng)方基本本情況申請(qǐng)者中文文名稱申請(qǐng)者英文文名稱組織機(jī)構(gòu)代代碼企業(yè)性質(zhì)國(guó)有 集體 私私營(yíng) 合資、合合作或獨(dú)獨(dú)資 其其它: 注冊(cè)辦公地地址郵政編碼電 話傳 真法定代表人人姓 名職 務(wù)電子信箱手機(jī)電話聯(lián)系人姓 名職 務(wù)電子信箱手機(jī)電話注冊(cè)資本員工人數(shù)技術(shù)人員數(shù)數(shù)年銷(xiāo)售收入入（萬(wàn)元元）年出口額（萬(wàn)萬(wàn)美元）2 基地地環(huán)境情情況序號(hào)項(xiàng) 目是/Y否/N請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述述或提供相關(guān)文文件1生產(chǎn)基地周周邊環(huán)境境近三年年有無(wú)變變化？（城鄉(xiāng)/交交通干線線/ /森林覆覆蓋率）2近期是否進(jìn)進(jìn)行了環(huán)環(huán)境監(jiān)測(cè)測(cè)？（降降

2、水量/年均溫溫/無(wú)霜霜期/主主導(dǎo)風(fēng)向向）3本農(nóng)場(chǎng)或周周邊地區(qū)區(qū)養(yǎng)殖業(yè)業(yè)有無(wú)變變化？（種種類(lèi)、規(guī)規(guī)模、管管理方式式等）4生產(chǎn)基地及及加工廠廠周?chē)鞘欠裼行滦略黾拥牡奈廴驹丛?？（如如有：注注明名稱稱、位置置、污染染物、可可能的影影響）4.1生產(chǎn)基地周周?chē)欠裥滦略黾蛹蛹庸せ蛑浦圃炱髽I(yè)業(yè)等？4.2生產(chǎn)基地及及加工廠廠大氣是是否受到到污染？4.3生產(chǎn)基地及及加工廠廠水源是是否受到到污染？4.4生產(chǎn)基地土土壤是否否受到污污染？5有機(jī)地塊與與常規(guī)地地塊之間間緩沖帶帶有無(wú)變變化？6生產(chǎn)基地是是否有水水土流失失或沙化化現(xiàn)象？7生產(chǎn)基地是是否有林林木過(guò)度度采伐現(xiàn)現(xiàn)象？8生產(chǎn)基地是是否有土土壤板結(jié)結(jié)、土地地鹽堿化

3、化、腐殖殖質(zhì)減少少等現(xiàn)象象？9農(nóng)場(chǎng)廢水、廢廢棄物處處理方法法有無(wú)變變化？3 基地地常規(guī)栽栽培食用用菌的情情況基地編號(hào)名稱栽培時(shí)間收獲時(shí)間面積( )產(chǎn)量（ ）123456注：如產(chǎn)品品較多，請(qǐng)請(qǐng)另附表表格。（下下同）4 前次次頒證產(chǎn)產(chǎn)品情況況 基地編號(hào)名稱栽培時(shí)間收獲時(shí)間有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換期第 年年產(chǎn)品標(biāo)志使用量（枚）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）1234565 本年年度再次次認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品名稱稱、數(shù)量量基地編號(hào)名稱栽培時(shí)間收獲時(shí)間有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換期第 年年產(chǎn)品栽培量（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）栽培量

4、（平平方米或或袋、瓶瓶）產(chǎn)量（噸）（干干、鮮）1234566 上年度度有機(jī)產(chǎn)產(chǎn)品（有有機(jī)轉(zhuǎn)換換產(chǎn)品）銷(xiāo)售情況國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售情情況銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（萬(wàn)萬(wàn)元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品代理商是否否有變化化？（有有/無(wú)） 若有，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下下表被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過(guò)代理理商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國(guó)家銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（萬(wàn)萬(wàn)元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品出口代理商商簡(jiǎn)況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是

5、否經(jīng)經(jīng)過(guò)出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口若代理商較較多，請(qǐng)請(qǐng)另附表表（下同同）7 上年度度常規(guī)產(chǎn)品品銷(xiāo)售情情況國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售情情況銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（萬(wàn)萬(wàn)元）：代理商是否否有變化化？（有有/無(wú)） 若有，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下下表國(guó)內(nèi)代理商商簡(jiǎn)況中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過(guò)代理理商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國(guó)家銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（萬(wàn)萬(wàn)元）：出口代理商商簡(jiǎn)況中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過(guò)出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口8前次認(rèn)證證整改要要求完成成情況（附附相關(guān)證證明材料料）無(wú)整改要

6、求求整 改 要要 求整改是否及及時(shí)整改情況是否全部完成基本完成沒(méi)有進(jìn)行整整改第二部分 食用用菌栽培培管理情情況1 栽培培基地統(tǒng)統(tǒng)計(jì)表（請(qǐng)請(qǐng)附地塊塊或菇房分分布圖）基地名稱菇房編號(hào)栽培環(huán)境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基質(zhì)栽培品種栽培量(平平方米、袋袋、瓶）培養(yǎng)廢料處處理管理人合計(jì)注：“栽培培環(huán)境” 、“栽培方方式”、“栽培用用水”、“栽培用用土”請(qǐng)?zhí)钊肴肱c實(shí)際際情況相相對(duì)應(yīng)的的字母。若若為其它它，則如如實(shí)填寫(xiě)寫(xiě)查看到到的具體體環(huán)境?！霸耘喹h(huán)境境”：A1路邊邊、A2山間、AA3山上上、A44田中、其其它；“栽培方式式”：B1露天天、B22竹、草草棚、BB3塑料料棚、BB4磚房房，B55彩鋼板板房，

7、其其它； C1地地栽（培培養(yǎng)料直直接鋪在在土壤上上）、CC2床栽栽（在用用竹或木木等材料料搭起的的一層層層床架上上鋪培養(yǎng)養(yǎng)料），C3段木栽（直接在木頭上接種、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它； D1有控溫濕設(shè)施、D2無(wú)控溫濕設(shè)施、其它；“栽培用水水”：E1井水水、E 2河水水、E 3湖水水、E 4池塘塘水、EE 5山山泉、EE 6自自來(lái)水、其其它；“栽培用土土”：F1草炭炭土、FF 2菜菜園土、F 3河泥、F 4稻田土、其它。 栽培基質(zhì)：玉米芯、棉籽殼、木屑等2 本年年度菌種種培養(yǎng)及及管理情情況年度品種基地或菇房房名稱菌種來(lái)源培養(yǎng)條件保藏條件是否轉(zhuǎn)基因因提純復(fù)壯方方法3 本本年度培培養(yǎng)料的的組

8、成、來(lái)來(lái)源及數(shù)數(shù)量，塑塑料袋、瓶瓶的來(lái)源源基地或菇房房名稱培養(yǎng)料各組組分來(lái)源（來(lái)自自何有機(jī)機(jī)認(rèn)證農(nóng)農(nóng)場(chǎng)）數(shù)量（噸或或千克）塑料袋、瓶瓶的來(lái)源源注：“培養(yǎng)養(yǎng)料各組組分”指指用于制制作栽培培培養(yǎng)料料的各種種原料，如如：木屑屑、秸稈稈、棉籽籽殼、玉玉米芯、麥麥麩、米米糠、紅紅糖、石石膏等。4 本年年度病蟲(chóng)蟲(chóng)害、雜雜菌預(yù)防防、處理理情況4.1 預(yù)預(yù)防基地或菇房房名稱栽培品種物理方法化學(xué)方法處理時(shí)間處理結(jié)果4.2 處處理基地或菇房房名稱栽培品種病害蟲(chóng)害危害程度處理方法處理時(shí)間處理結(jié)果5 本年年度培養(yǎng)養(yǎng)料的滅滅菌方法法，接種種、菌種種培養(yǎng)環(huán)環(huán)境的消消毒方法法及栽培培場(chǎng)的清清潔方法法基地或菇房房名稱培養(yǎng)料的

9、滅滅菌方法法接種、培養(yǎng)養(yǎng)環(huán)境的的消毒方方法栽培場(chǎng)的清清潔方法法常壓滅菌高壓滅菌接種箱的消消毒方法法菌種培養(yǎng)室室的消毒毒方法5、今后三三年栽培培計(jì)劃年度基地名稱基地或菇房房編號(hào)栽培品種栽培量（平平方米、袋袋、瓶）收獲日期收獲量（千克）第三部分 包裝、貯貯存、運(yùn)運(yùn)輸和銷(xiāo)銷(xiāo)售1 基本本情況序號(hào)項(xiàng) 目是/Y否/N請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述述或提供供相關(guān)文文件1收獲產(chǎn)品包包裝方法法、材料料、規(guī)格格等是否否變化？2收獲產(chǎn)品包包裝物數(shù)數(shù)量/種種類(lèi)、包包裝標(biāo)簽簽的數(shù)量量/種類(lèi)類(lèi)是否變變化？3收獲產(chǎn)品貯貯存方式式是否變變化？（倉(cāng)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備備的數(shù)量量/代碼碼、儲(chǔ)藏藏能力、有有機(jī)/常常規(guī)產(chǎn)品品儲(chǔ)藏量量、是否否標(biāo)識(shí)）4加工過(guò)程是是否變

10、化化？（常常規(guī)/有有機(jī)如何何分開(kāi)）5運(yùn)輸設(shè)備的的數(shù)量和和種類(lèi)是是否變化化？6儲(chǔ)藏及運(yùn)輸輸過(guò)程中中衛(wèi)生管管理是否否變化？（清潔方式式、運(yùn)輸輸方式設(shè)設(shè)備及其其清潔情情況等）7蟲(chóng)害、鼠害害控制方方法是否否變化？（工具具、時(shí)間間、場(chǎng)所、藥劑名名稱、用用量、使使用方法法、是否否購(gòu)入發(fā)發(fā)票等、）2 本本年度有機(jī)機(jī)產(chǎn)品銷(xiāo)銷(xiāo)售計(jì)劃劃國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售情情況銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（萬(wàn)萬(wàn)元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品國(guó)內(nèi)代理商商簡(jiǎn)況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過(guò)出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口出口情況出口國(guó)家銷(xiāo)售總量（噸噸）：銷(xiāo)售額（

11、萬(wàn)萬(wàn)元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)產(chǎn)品出口代理商商簡(jiǎn)況被認(rèn)證 是口 否口中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵 編：x：傳 真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)經(jīng)過(guò)出口口商處理理（如換換包裝等等）是 口否 口第四部分 質(zhì)質(zhì)量跟蹤蹤體系 質(zhì)量管管理文件件序號(hào)項(xiàng) 目是否修訂（是Y/否否N）如修訂請(qǐng)?zhí)崽峁┬掳姘姹?質(zhì)量管理理手冊(cè)2生產(chǎn)操作規(guī)規(guī)程1、作物栽栽培規(guī)程程2、生產(chǎn)中中投入品品的控制制規(guī)程3、原料收收獲、運(yùn)運(yùn)輸、保保管規(guī)程程4、初加工工和儲(chǔ)藏藏規(guī)程5、批次號(hào)號(hào)的編制制方法以以及管理理規(guī)程6、機(jī)械設(shè)設(shè)備維修修、清洗洗方法及及衛(wèi)生管管理規(guī)程程7、教育、培培訓(xùn)規(guī)程程8、員工福福利和勞勞

12、動(dòng)保護(hù)護(hù)規(guī)程9、平行生生產(chǎn)管理理規(guī)程（存存在平行行生產(chǎn)的的企業(yè)）10、追蹤蹤系統(tǒng)11、生產(chǎn)產(chǎn)基地或或經(jīng)營(yíng)、加加工廠所所位置圖圖12、客戶戶投訴處處理規(guī)程程一三、農(nóng)事事記錄情情況補(bǔ)充說(shuō)明： 。 聲聲 明明本人和本單單位鄭重重聲明：本調(diào)查查表中所所反映的的所有情情況均是是真實(shí)和和準(zhǔn)確的的；為了了保證符符合國(guó)家家有機(jī)產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，我和和單位在在此同意意今后認(rèn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)構(gòu)可對(duì)生生產(chǎn)基地地和本單單位進(jìn)行行田間調(diào)調(diào)查和其其它檢查查步驟（如如：采集集樣品、分分析污染染殘留情情況、檢檢查農(nóng)場(chǎng)場(chǎng)購(gòu)物和和銷(xiāo)售發(fā)發(fā)票等）。單位負(fù)責(zé)人人（簽字字蓋章）： 內(nèi)內(nèi)部檢查查員（簽簽字）：日期： 年 月月 日 日日期： 年年 月 日 DATE M.d.yyyy 9.27.2022 DATE HH:mm DATE M.d.yyyy 9.27.2022 DATE HH:mm 02:25 DATE HH:mm:ss 02:25:37 TIME yy.M.d 22.9.d TIME h時(shí)m分 2