檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)13088

1、檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程1分析前的質(zhì)量控制該階段是從體檢科開(kāi)出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)科驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過(guò)程。1.1包括寫(xiě)明患者姓名、年齡、性別、所檢項(xiàng)目、條形碼號(hào)及條形碼。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫(xiě)不清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過(guò)程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對(duì)結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、誤診等情況。1.2 受檢者準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如當(dāng)受檢者處于興奮、激動(dòng)、恐懼狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時(shí)增

2、高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)性和可靠性。所以當(dāng)采集受檢者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況應(yīng)該在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，從而方便檢驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。1.3 標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對(duì)受檢者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填寫(xiě)與標(biāo)簽是否一致采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。止血帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)緊、過(guò)長(zhǎng)，也不要用力拍打穿刺部，6采血人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶。采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求。避免血標(biāo)

3、本的溶血和標(biāo)本的污染。2分析中的質(zhì)量控制該階段是從接受標(biāo)本開(kāi)始主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過(guò)程中質(zhì)量控制等直至檢測(cè)結(jié)果出來(lái)。2.1 維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。所以,必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書(shū)面保養(yǎng)記，從而有利用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢(xún)。2.2 準(zhǔn)備試劑：檢測(cè)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說(shuō)明書(shū)來(lái)配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰，以防止試劑揮發(fā)，對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑要及時(shí)更換。2.3 分析過(guò)程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以

4、實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體，從而使檢驗(yàn)分析的全過(guò)程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)。做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過(guò)程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。6 真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來(lái)越系統(tǒng)，越來(lái)越自動(dòng)化。所以檢驗(yàn)人員之間的配合也越來(lái)越多。無(wú)任是受檢者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)

5、到分離、審核儀器操作、檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和錯(cuò)誤并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深入體檢科了解受檢者情況以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。 果分析和解釋?zhuān)阂坏┏霈F(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和主檢醫(yī)師進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結(jié)果，自身情況。所以會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋?zhuān)瑱z驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)

6、有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)受檢者結(jié)果進(jìn)行客觀全面地分析。這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分4缺陷內(nèi)容得基本要求分理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，有記錄文件10.50.5 環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)64）科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1（）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（）未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議（）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄（）未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理（）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與

7、（）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1方法1.5114）無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)（）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件0（6）無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄1.510.50.51（）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料（9）無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目（）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目1 臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2222（）開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室

8、未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)21（）缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制（）工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣 0.5分（）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求（）缺醫(yī)院感染控制制度11、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制218并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，（）缺廢棄物處理程序1實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度26控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確21.51（）缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度2.52.51.51.51.51.51.51154、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)

9、設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料，及應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）2（）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄274）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料（）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料11（）未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理（）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（）缺為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料（）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1.521.521、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及（）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解（1掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通22有專(zhuān)人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制

10、度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重（）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1114）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序（）未建立差錯(cuò)及事故登記本6點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目 度在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣 0.5分（）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故1.521（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解（）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置（）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診