肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的規(guī)范化外科治療-課件

1、肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征” 的規(guī)范化外科治療1編輯版ppt肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征” 的規(guī)范化外科治療1編輯版ppt肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征” (Terrible Triad)肘關(guān)節(jié)后脫位橈骨頭骨折尺骨冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定此概念由Hotchkiss于1996年提出 Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed volumn 1, Philadelphia: lippincott-Raven, 1996, 929-1024.2編輯版ppt肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征” (Terrible Triad)肘關(guān)節(jié)背 景冠狀突骨折分類：型 冠狀突尖骨折

2、型 50%冠狀突骨折 型 50%冠狀突骨折3編輯版ppt背 景3編輯版ppt背 景Josefsson（1989）：隨訪肘關(guān)節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折, 23例再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折 3/4例切除了橈骨頭骨折塊19例橈骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 （均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折） 推薦橈骨頭假體置換Josefsson RH. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop, 1989, 246：126-130.4編輯版ppt背 景Josefsson（1989）：4編輯版ppt背 景Brobe

3、rg 和Morrey（1987）：24例中22例隨訪10年發(fā)現(xiàn)未修復(fù)橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Broberg MA, Morrey BF. Results of fracture-dislocation of the elbow. Clin Orthop, 1987,216：109-119.5編輯版ppt背 景Broberg 和Morrey（1987）：5編輯版背 景 Regan 和Morrey還提出： 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復(fù)位；但若過早活動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬6編輯版ppt背 景 Regan 和Morrey還提出：

4、6編輯版p背 景Regan 和Morrey（1989）：伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的型冠狀突骨折治療結(jié)果較差5例型冠狀突骨折中，有4例因肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和復(fù)發(fā)不穩(wěn)致預(yù)后差* 冠狀突骨折分類： 型 冠狀突尖骨折 型 50%冠狀突骨折 型 50%冠狀突骨折Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719：1348-1354.7編輯版ppt背 景Regan 和Morrey（1989）：7編輯版pp背 景Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）120例

5、合并冠狀突、橈骨頭骨折25例： 11例初次手術(shù)切除橈骨頭 8例發(fā)生不可逆骨關(guān)節(jié)炎 另有8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例： 36/41例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者 建議切開復(fù)位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是 當(dāng)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定時(shí)Heim U. Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot,

6、1998, 842：142-153.8編輯版ppt背 景Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）12背 景由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇Mckee等及Cobb和Morrey都對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果但是，兩組作者均指出此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后9編輯版ppt背 景由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復(fù)位；但若過早活

7、動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬10編輯版ppt特點(diǎn) 10編輯版ppt鉸鏈?zhǔn)酵饧軕?yīng)用由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后11編輯版ppt鉸鏈?zhǔn)酵饧軕?yīng)用由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足治療方式的選擇 原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要開放手術(shù)修復(fù) 主要目的是恢復(fù)足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)

8、運(yùn)動(dòng)?。ㄇ?伸100，旋前-旋后100 ） 應(yīng)盡可能避免延長固定時(shí)間到3周，否則再精細(xì)的手術(shù)技術(shù)也會(huì)產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)明顯的僵（關(guān)節(jié)僵硬仍然是該類損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥）12編輯版ppt治療方式的選擇 原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要治療方式的選擇保守治療保守治療效果極差保守治療的標(biāo)準(zhǔn)是：肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同心對(duì)位橈骨頭骨折25%，或無移位，或沒有阻止前臂旋轉(zhuǎn)有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開始早期活動(dòng) 但此類損傷很難符合上述標(biāo)準(zhǔn)13編輯版ppt治療方式的選擇保守治療保守治療效果極差13編輯版ppt治療方式的選擇手術(shù)治療手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復(fù)或置換橈骨頭骨折或切除橈

9、骨頭，則失敗率極高如Zagorski報(bào)告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達(dá)62%Zagorski JB. Complex fractures about the elbow. Instr Course Lect, 1990, 39：265-270.14編輯版ppt治療方式的選擇手術(shù)治療手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處“恐怖三聯(lián)征”規(guī)范化手術(shù)治療 修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)（冠狀突、橈骨頭、肘關(guān)節(jié)韌帶），并對(duì)保守或初次手術(shù)處理失敗的病例應(yīng)用關(guān)節(jié)外固定支架，以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉15編輯版ppt“恐怖三聯(lián)征”規(guī)范化手術(shù)治療 修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)（規(guī)范化處理程序閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)后脫位臨時(shí)外固定影

10、像學(xué)檢查開放手術(shù)修復(fù)康復(fù)治療冠狀突，前關(guān)節(jié)囊橈骨頭外側(cè)韌帶復(fù)合體內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體外固定支架16編輯版ppt規(guī)范化處理程序閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)后脫位影像學(xué)檢查開放手術(shù)修復(fù)康閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：改善病員疼痛 減低軟組織結(jié)構(gòu)張力 降低水腫 容許復(fù)位后攝X片以決定下一步治療在全麻下復(fù)位后，在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧范圍內(nèi)測試肘關(guān)節(jié)的前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性17編輯版ppt閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位17編輯版復(fù)位后影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片18編輯版ppt復(fù)位后影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片18編輯版ppt復(fù)位后影像學(xué)檢查CT檢查： 了解有無

11、冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀19編輯版ppt復(fù)位后影像學(xué)檢查CT檢查：19編輯版ppt手術(shù)指征及禁忌癥1. 手術(shù)指征：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合方式無法達(dá)到或維持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位閉合復(fù)位后在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能弧（30 130 內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)2. 禁忌癥：符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)患有內(nèi)科疾患而不能手術(shù)20編輯版ppt手術(shù)指征及禁忌癥1. 手術(shù)指征：20編輯版ppt手術(shù)入路后側(cè)入路外側(cè)入路（或聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路）21編輯版ppt手術(shù)入路后側(cè)入路21編輯版ppt手術(shù)入路外側(cè)入路所有需修復(fù)的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)（橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時(shí)采用體位：仰臥位，手臂置于手術(shù)桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為250mmHg，肘下墊軟墊以便于做切口

12、外側(cè)切口經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方22編輯版ppt手術(shù)入路外側(cè)入路22編輯版ppt外側(cè)入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側(cè)副韌帶自肱骨遠(yuǎn)端撕脫，外側(cè)髁裸露，其上懸吊部分伸肌總起點(diǎn)和外側(cè)韌帶復(fù)合體23編輯版ppt外側(cè)入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側(cè)副韌帶自肱骨遠(yuǎn)端撕脫手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側(cè)幅韌帶損傷）時(shí)采用內(nèi)側(cè)切口游離保護(hù)尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復(fù)24編輯版ppt手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂， 可直接觀察

13、尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)可能保留在附著狀態(tài)如通過外側(cè)不能修復(fù)冠狀突，則可通過內(nèi)側(cè)入路直接修復(fù)25編輯版ppt手術(shù)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂25編輯手術(shù)入路后側(cè)入路 體位： 側(cè)臥位，氣墊、 腋枕放于體側(cè)。 肘關(guān)節(jié)自然屈曲， 以beenbag支撐， 可推動(dòng)肘關(guān)節(jié)向后 呈半脫位26編輯版ppt手術(shù)入路后側(cè)入路 體位：26編輯版ppt修復(fù)原則由深到淺在外側(cè)入路顯露下： 冠狀突 前關(guān)節(jié)囊 橈骨頭 外側(cè)韌帶復(fù)合體 伸肌總起點(diǎn) 內(nèi)側(cè)副韌帶(肘關(guān)節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時(shí))27編輯版ppt修復(fù)原則由深到淺27編輯版ppt冠狀突骨折的處理有

14、兩種入路方式可顯露和固定冠狀突： 外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路位置較深，特別是從外側(cè)入路顯露時(shí)，故必須首先處理根據(jù)骨折的大小及相應(yīng)損傷選擇固定方式28編輯版ppt冠狀突骨折的處理有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突：28編輯版冠狀突骨折的處理外側(cè)入路：向遠(yuǎn)側(cè)延長切口可增加顯露通過橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突切除橈骨頭會(huì)明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折29編輯版ppt冠狀突骨折的處理外側(cè)入路：29編輯版ppt冠狀突骨折的處理內(nèi)側(cè)切口：外側(cè)切口不足以顯露冠狀突時(shí)可剝離或鈍性劈開屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復(fù)位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點(diǎn)30編輯版pp

15、t冠狀突骨折的處理內(nèi)側(cè)切口：30編輯版ppt冠狀突骨折的處理固定：若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊31編輯版ppt冠狀突骨折的處理固定：31編輯版ppt冠狀突骨折的處理 冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型： 型 型 型 冠狀突尖 50%冠狀突 50%冠狀突32編輯版ppt冠狀突骨折的處理 冠狀突骨折的Regan-Morrey(1冠狀突骨折的處理Regan-Morrey分型： 型 型 型 33編輯版ppt冠狀突骨折的處理Regan-Morre

16、y分型：33編輯版p冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折發(fā)生的機(jī)制：存在爭議過去：稱為撕脫骨折，認(rèn)為是前關(guān)節(jié)囊及肱肌止點(diǎn)撕脫的結(jié)果 在肘關(guān)節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，沒有 軟組織附著，前關(guān)節(jié)囊止于冠狀突尖下方56mm處Regan 和Morrey認(rèn)為：為剪切機(jī)制所致：橈骨及尺骨向后 脫位或半脫位時(shí)，冠狀突撞擊肱骨遠(yuǎn)端而致橫行骨折 冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征 仔細(xì)詢問有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可 能表述感覺或看到脫位或半脫位的肘關(guān)節(jié)自行復(fù)位34編輯版ppt冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折發(fā)生的機(jī)制：存在爭議34編輯版冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折：骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固

17、定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂取出游離骨塊，5 #不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，通過尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性?？p合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過深穿過肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)35編輯版ppt冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折：35編輯版ppt冠狀突骨折的處理型和型冠狀突骨折：型骨折可能累及內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體骨折塊大，可前后位固定： 從骨折塊逆行打入一根導(dǎo)針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入 若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入36編輯版ppt冠狀突骨折的處理型和型冠狀突骨折：36編輯版ppt冠狀突骨折的處理用1-2枚

18、螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以 使骨折塊間加壓防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)撞擊冠狀窩如骨折粉碎，無法采用螺釘內(nèi)固定，則運(yùn)用 相同的前關(guān)節(jié)囊張力帶技術(shù)（同型冠狀突 骨折），5 #不吸收縫線優(yōu)于鋼絲37編輯版ppt冠狀突骨折的處理用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以3橈骨頭骨折的處理橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性橈骨頭骨折的修復(fù)與其他骨折的修復(fù)方式一樣內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)38編輯版ppt橈骨頭骨折的處理橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)

19、構(gòu)，在此橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：型 25%的邊緣骨 折，無移位型 橈骨頭部分骨折， 伴移位型 橈骨頭全部骨折型 橈骨頭骨折伴肘 關(guān)節(jié)脫位39編輯版ppt橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：3橈骨頭骨折的處理不推薦切除橈骨頭骨折塊，但25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時(shí)可切除采用克氏針或螺釘內(nèi)固定Herbert釘： 優(yōu)勢：直徑小、骨折塊間加壓 安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處 不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過橈 骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來確定） 鉆孔縫線固定40編輯版ppt橈骨頭骨折的處理不推薦切除橈骨頭骨折塊，但25%的

20、橈骨頭邊橈骨頭骨折的處理Herbert釘固定鉆 孔 縫 線 固 定41編輯版ppt橈骨頭骨折的處理Herbert釘固定鉆 孔 縫 線 固 定4橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T 型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者限制前臂旋轉(zhuǎn) 要求解剖復(fù)位橈骨頸若橈骨頸固定位置過低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)42編輯版ppt橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T 型或蝶形鋼板固定，橈骨頭骨折的處理若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見注意保護(hù)靠近骨折處的骨間背神經(jīng)保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應(yīng)放到骨 表面，以防插入肌肉內(nèi)引

21、起神經(jīng)損傷43編輯版ppt橈骨頭骨折的處理若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見43編橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)雜有報(bào)道，計(jì)劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%40% 因未預(yù)計(jì)到的困難而改變修復(fù)方式，如橈骨頭置換是否行橈骨頭置換由手術(shù)醫(yī)生能否恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來決定44編輯版ppt橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：橈骨頭骨折粉碎，難以復(fù)位 （常常是關(guān)節(jié)軟骨面）同時(shí)累及橈骨頸的粉碎骨折骨質(zhì)疏松橈骨頭已被切除45編輯版ppt橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：45編輯版ppt橈骨頭骨折的處理較早應(yīng)用的硅或橡膠假體

22、： 生物力學(xué)性能較差，長期觀察有磨損現(xiàn)象推薦使用金屬橈骨頭假體多軸橈骨頭假體： 恢復(fù)橈骨近端的三維穩(wěn)定 獨(dú)立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小46編輯版ppt橈骨頭骨折的處理較早應(yīng)用的硅或橡膠假體：46編輯版ppt橈骨頭骨折的處理嘗試復(fù)位以決定假體的高度 安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān) 低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭拼湊骨折塊來估計(jì)假體的直徑，同時(shí)可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出47編輯版ppt橈骨頭骨折的處理嘗試復(fù)位以決定假體的高度47編輯版ppt外側(cè)軟組織的修復(fù)外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞： 最常見：外側(cè)幅韌帶復(fù)合體（

23、特別是橈側(cè)尺副韌帶）全部從肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫，遺留下骨裸露區(qū)域； 少見的損傷類型：關(guān)節(jié)囊韌帶部分撕裂 肱骨外髁撕脫性骨折48編輯版ppt外側(cè)軟組織的修復(fù)外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞：48編輯版p外側(cè)軟組織的修復(fù)采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復(fù)到肱骨遠(yuǎn)端對(duì)慢性、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復(fù)49編輯版ppt外側(cè)軟組織的修復(fù)采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復(fù)到肱骨遠(yuǎn)端4關(guān)節(jié)外固定完成上述修復(fù)后，再評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性： 在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié)，橈骨頭在外側(cè)軟組織下可捫及若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支架50編輯版ppt

24、關(guān)節(jié)外固定完成上述修復(fù)后，再評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：50編輯版p鉸鏈外固定支架固定肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架： 允許早期活動(dòng)，保證肘關(guān)節(jié)同心復(fù)位， 有利于軟組織的修復(fù)將2.5mm克氏針穿過肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)中心以 確定支架中心的位置，支架安置于肘外側(cè)通過術(shù)中透視觀察導(dǎo)針的位置是否合適，并可評(píng)估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性51編輯版ppt鉸鏈外固定支架固定肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架：51編輯版ppt術(shù)后康復(fù)結(jié)束手術(shù)前再次仔細(xì)檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定位置是屈肘90、前臂旋前位 而在屈肘30 60 、前臂旋后位穩(wěn)定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位， 且有利于皮膚軟組織愈合并消除腫脹根據(jù)損傷類型決定活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的范圍和時(shí)間

25、52編輯版ppt術(shù)后康復(fù)結(jié)束手術(shù)前再次仔細(xì)檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性52編輯版ppt術(shù)后康復(fù)前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉 在屈肘90位做前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 8周時(shí)：無限制屈伸運(yùn)動(dòng)及力量鍛煉3個(gè)月：運(yùn)動(dòng)、工作 這主要針對(duì)重體力勞動(dòng)者，也可根據(jù)職業(yè)、日?；顒?dòng)確定此時(shí)限53編輯版ppt術(shù)后康復(fù)前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉53編輯版ppt肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayo Elbow Performance）：1. 疼痛 45分2. 屈伸活動(dòng)范圍 20分3. 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 10分4. 日?；顒?dòng) 25分優(yōu)：90分，良：7589分，可：6074分，差：60分Ring D, Jupiter JB, Ziber

26、farb S. Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial and coronoid. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84：547-551.54編輯版ppt肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayo Elbow Per并發(fā)癥復(fù)發(fā)不穩(wěn)或脫位關(guān)節(jié)僵硬感染畸形愈合或不愈合 55編輯版ppt并發(fā)癥復(fù)發(fā)不穩(wěn)或脫位55編輯版ppt復(fù)發(fā)不穩(wěn)側(cè)位X片顯示肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或肱尺關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱不穩(wěn)定 應(yīng)力分布不均 僵硬和疼痛 關(guān)節(jié)軟 骨磨損 運(yùn)動(dòng)受限 骨關(guān)節(jié)炎可采用標(biāo)準(zhǔn)的韌帶重建術(shù)處理，應(yīng)用鉸鏈外固定支架而

27、不是延長固定時(shí)間56編輯版ppt復(fù)發(fā)不穩(wěn)側(cè)位X片顯示肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或肱尺關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱5橈骨頭不愈合或畸形愈合可致肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)處理：橈骨頭切除，金屬假體植入 （除非橈骨頭解剖和關(guān)節(jié)軟骨接近正常）目前，有一種趨勢是軟組織愈合后切除橈骨頭57編輯版ppt橈骨頭不愈合或畸形愈合可致肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限、肘關(guān)節(jié)不異位骨化相對(duì)少見，特別是初期處理成功者內(nèi)、外側(cè)副韌帶鈣化較常見，可致肘活動(dòng)受限對(duì)這類患者采用吲哚美辛藥物治療58編輯版ppt異位骨化相對(duì)少見，特別是初期處理成功者58編輯版ppt感 染不常見，處理原則是祛除異物 表淺感染 常規(guī)用抗生素 關(guān)節(jié)受累 迅速關(guān)節(jié)灌注或擴(kuò)

28、創(chuàng) 全身使用抗生素 橈骨頭假體可保留59編輯版ppt感 染不常見，處理原則是祛除異物59編輯版ppt臨床資料 2003年10月2007年9月共15例患者橈骨頭骨折（Mason分型）型 6 例型 5 例型 2 例外院橈骨頭切除術(shù)后轉(zhuǎn)入 2 例手術(shù)方式 微型螺釘或鋼板直接縫合橈骨頭切除術(shù)（ 型）60編輯版ppt臨床資料 2003年10月2007年9月共15例患者臨床資料冠突骨折（Regan-Morrey）型 9 例型 4 例型 2 例手術(shù)方式張力帶固定（型）螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定（型和型）修復(fù)重建內(nèi)外側(cè)副韌帶外固定支架61編輯版ppt臨床資料冠突骨折（Regan-Morrey）61編輯版ppt臨床資

29、料結(jié)果（隨訪6個(gè)月4年）骨折均愈合肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 屈伸 106.5 前臂旋轉(zhuǎn) 138HSS2肘關(guān)節(jié)評(píng)分 優(yōu) 4 例 良 7 例 一般 2 例 差 2 例并發(fā)癥 感染 1 例 62編輯版ppt臨床資料結(jié)果（隨訪6個(gè)月4年）62編輯版ppt案 例 報(bào) 告病例 一恐怖三聯(lián)征術(shù)后再脫位 男 28歲4樓高處墜落 63編輯版ppt案 例 報(bào) 告病例 一恐怖三聯(lián)征術(shù)后再脫位 6早期 定時(shí) 有限 主被動(dòng)活動(dòng)肘 關(guān) 節(jié) 康 復(fù)64編輯版ppt早期 定時(shí) 有限 主被動(dòng)活動(dòng)肘 關(guān) 節(jié) 康 病例 二 右肘骨折-脫位 男 18歲傷后 1 周術(shù)后 2 月術(shù)后半年術(shù)后 8 月65編輯版ppt病例 二 右肘骨折-脫位 男 18歲

30、傷后 1 周病例 二 術(shù)后感染術(shù)后 1 年術(shù)后 16 月術(shù)后 2.5 年術(shù)后 3 年66編輯版ppt病例 二 術(shù)后感染術(shù)后 1 年術(shù)后 16 月術(shù)后 2病例 二 術(shù)后3年的功能像67編輯版ppt病例 二 術(shù)后3年的功能像67編輯版ppt病例 三 女，21歲左肘恐怖三聯(lián)征 + 尺側(cè)副韌帶損傷68編輯版ppt病例 三 女，21歲左肘恐怖三聯(lián)征 + 尺側(cè)副韌帶病例 三橈骨頭骨縫線固定，尺骨冠狀突骨折張力帶固定，尺側(cè)副韌帶修復(fù)，外支架固定術(shù) 后 16 月69編輯版ppt病例 三橈骨頭骨縫線固定，尺骨冠狀術(shù) 后 16 月69編輯版病例 三 術(shù)后16月功能像70編輯版ppt病例 三 術(shù)后16月功能像70編輯版ppt病例 四 右肘恐怖三聯(lián)征 女 65歲內(nèi)、外側(cè)副韌帶修復(fù)，尺神經(jīng)前移，外支架固定71編輯版ppt病例 四 右肘恐怖三聯(lián)征 女 65歲內(nèi)、病例 四 術(shù)后3月功能像72編輯版ppt病例 四 術(shù)后3月功能像72編輯版ppt病例 五 “恐怖三聯(lián)征”+尺骨近端骨折男 46歲 摩托車傷73編輯版ppt病例 五 “恐怖三聯(lián)征”+尺骨近端骨折男 病例 五