溶血性疾病zzq版課件

1、溶血性疾病zzq版課件分類按發(fā)病的急緩分類 急性溶血 慢性溶血按溶血發(fā)生的場所分類 血管內(nèi)溶血 血管外溶血按病因分類 紅細胞內(nèi)在缺陷所致（與遺傳有關，又稱先天性溶血性貧血） 紅細胞外在因素所致（后天獲得性溶血性貧血）分類按發(fā)病的急緩分類先天性溶血性貧血 1. 紅細胞膜缺陷 (1) 遺傳性球形紅細胞增多癥 (2) 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥 (3) 遺傳性口形紅細胞增多癥等 2. 血紅蛋白異常 (1) 珠蛋白生成障礙性貧血 (2) 其他血紅蛋白病 3. 紅細胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏癥 （2）PK缺乏 （3）其他紅細胞酶缺乏獲得性溶血性貧血 1. 同種免疫性溶血性貧血 2. 自身免疫性溶血性貧血

2、 3. 其他:繼發(fā)于感染（敗血癥、瘧疾）、物理化學因素、 微血管 病性非免疫性溶血性貧血等。先天性溶血性貧血診斷初步確定存在溶血性貧血進一步確定溶血性貧血的病因診斷初步確定存在溶血性貧血一 .初步確定存在溶血性貧血臨床依據(jù) 起病急或緩，有程度不等的貧血和黃疸。急性大量溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，腰背四肢疼痛、頭痛、腹痛，急劇發(fā)展的面色蒼白。貧血重者可發(fā)生休克或心力衰竭、腎功能衰竭。一 .初步確定存在溶血性貧血臨床依據(jù) 血管內(nèi)、外溶血的比較 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 病程 一般為急性 一般為慢性病因 多為獲得性溶貧 多為先天遺傳性溶貧溶血場所 血管內(nèi) 單核吞噬細胞系統(tǒng)貧血程度 明顯 輕，溶血危

3、象時明顯黃疸 明顯 輕，溶血危象時明顯肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性發(fā)作時更明顯紅細胞形態(tài)異常 可見 常見 血漿游離Hb升高 明顯 無或輕度血紅蛋白尿 常見 無含鐵血黃素尿 慢性者常有 無結合珠蛋白 明顯減少 輕度減少或正常高鐵血紅素白蛋白 可出現(xiàn) 無單核-吞噬細胞中 可有可無 常見 含鐵血黃素沉著脾切除 無效 可能有效 血管內(nèi)、外溶血的比較 溶血性疾病zzq版課件- 輕型 隱襲 無輕 少見 無 輕度 3.骨髓象：呈增生性貧血象。鐵性貧血。2.中間型 45歲 輕中 可見 輕 中度 正常 4070% 較好其它血紅蛋白異常癥：血紅蛋白理化性質(zhì)檢查可資鑒別。貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb H

4、bH 預后（如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應癥者。病程 一般為急性 一般為慢性紅細胞脆性試驗：正?；蚪档拓氀颊逪bH/Hb Barts陽性。鏈基因缺陷鏈合成HbA(22) 鏈過剩4HbH包涵體溶血紅細胞內(nèi)在缺陷所致（與遺傳有關，又稱先天性溶血性貧血）（2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰病 癥 脆性試驗 自溶試驗有溶血的其他直接或間接證據(jù)，或有肯定的血紅蛋白尿出現(xiàn)。（37C）；可無癥狀，重者Hb很低，影響正常生活及發(fā)育，危象(crisis) 在慢性先天性溶血性疾病過程中，可驟然病情 加重，出現(xiàn)所謂危象。包括溶血危象、再生障 礙危象和巨細胞性貧血危象。 溶血危象

5、(hemolytic crisis) 即在慢性溶血過程中，紅細胞的破壞突然加速 而產(chǎn)生急性溶血的癥狀，可因急性或亞急性感 染、勞累、受冷等因素而誘發(fā)。脾臟對感染的 反應性增強也可使紅細胞破壞加速。臨床表現(xiàn) 為貧血、黃疸加重，伴有發(fā)熱、腹痛、疲倦等 癥狀；脾臟可有觸痛，外周血網(wǎng)織紅細胞升高， 骨髓紅系增生旺盛，一般持續(xù)7-14天自然緩解。- 再生障礙危象(aplastic crisis) 即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過性嚴重貧血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐、軟弱、貧血迅速加重而黃疸不加重或較原來減輕，外周血Ret 顯著下降；有的可伴有粒細胞及血小板減少。骨

6、髓象可有兩種表現(xiàn)：（1）紅系受抑制，有核細胞甚少；（2）骨髓增生活躍，但紅系停滯于幼稚細胞階段。再生障礙危象亦為一過性，一般經(jīng)過6-12天可自然緩解。目前認為，再生障礙危象多由人類微小病毒B19感染所致。 巨細胞性貧血危象 因合并葉酸缺乏所致，常與感染無關，兒童病例較少見。起病較慢，表現(xiàn)類似再障危象。 再生障礙危象(aplastic crisis)實驗室檢查 1. 紅細胞破壞增加的依據(jù) (1) 貧血（正細胞正色素性/小細胞低色素性） (2) 血清間接膽紅素增高，乳酸脫氫酶增高，血漿游 離血紅蛋白增高，結合珠蛋白減少或消失 (3) 尿血紅蛋白陽性，尿膽原增加 (4) 紅細胞壽命縮短 2. 紅細胞

7、代償增生的依據(jù) (1) 外周血網(wǎng)織紅細胞增高，外周血出現(xiàn)幼稚紅細胞及嗜多色 性點彩紅細胞 (2) 骨髓紅細胞系增生旺盛，粒紅比例降低或倒置實驗室檢查嚴重并發(fā)癥 貧血性心力衰竭，脾功能亢進，感染（1）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等；骨髓象：呈增生性貧血象。貧血患者HbH/Hb Barts陽性。紅細胞脆性試驗：正?；蚪档统孕Q豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在1-2天內(nèi)）發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、黃疸，嚴重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎功能衰竭。溶血危象(hemolytic crisis)血紅素:原卟啉+鐵輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注（2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺

8、吡啶、對氨苯磺酰血象：血紅蛋白降低，白細胞數(shù)可增高，血小板計數(shù)為貧血、黃疸加重，伴有發(fā)熱、腹痛、疲倦等(2) 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥血紅蛋白H病 又稱中間型,，臨床表現(xiàn)較重，但比重型地中海貧等、中央淡染區(qū)擴大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細胞和遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是因紅細胞膜有先天性缺陷，導致膜表面積減少，紅細胞變?yōu)榍蛐味鸬娜苎载氀?。溫抗體自身免疫性溶血性貧血型吃蠶豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在1-2天內(nèi)）發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、黃疸，嚴重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎功能衰竭。自溶試驗（48小時）：溶血大于5%，加葡

9、萄糖或ATP可以減輕。即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過性嚴重貧血。潛血(或尿含鐵血黃素)等項實驗中符合下述任何一種情況，即血漿游離Hb升高 明顯 無或輕度二 .進一步確定溶血性貧血的病因先天遺傳性溶血性貧血的診斷 病史：了解發(fā)病及病程進展特點，家族史。 體征：多有肝脾腫大 血象：血涂片檢查紅細胞形態(tài)，注意有無球形紅細胞、橢圓形紅 細胞、口形紅細胞、靶形紅細胞及其數(shù)量，有無 Heinz小 體的紅細胞。 紅細胞脆性試驗及自溶試驗 紅細胞酶活性測定 血紅蛋白電泳：有助于診斷地中海貧血和其他血紅蛋白病 其他異常血紅蛋白病的試驗：如異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生 成率 、

10、血紅蛋白結構分析等。嚴重并發(fā)癥 貧血性心力衰竭，脾功能亢進，感染二 .進一步確紅細胞脆性及自溶試驗 病 癥 脆性試驗 自溶試驗 新鮮標本 孵育后 加葡萄糖 加ATPG6PD缺乏癥 正常 正常 不完全糾正 不完全糾正PK缺陷癥 正常 增高 不糾正 不完全糾正地中海貧血 降低 降低 球形紅細胞增多癥 輕度升高 明顯升高 完全糾正 完全糾正 紅細胞脆性及自溶試驗后天獲得性溶血性貧血的診斷 1. 病史: 了解發(fā)病誘因，如感染、藥物、輸血 史等 2. 實驗室檢查: Coombs 試驗， 酸、熱、糖水試驗等。后天獲得性溶血性貧血的診斷溶血性疾病zzq版課件處理去除病因 G6PD缺乏病人應避免應用氧化性藥物

11、、食用蠶豆等。對自身 免疫性溶血性貧血應積極控制感染。 輸血 為急性溶血性貧血及慢性溶血性貧血發(fā)生再障危象或溶血危象 時的重要急救措施。但對自身免疫性溶血性貧血應慎用，應用 不當可使溶血加重。 腎上腺皮質(zhì)激素 適用于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血脾切除 主要用于遺傳性球形紅細胞增多癥及其他類型的溶血性貧血 （如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應癥者。 患兒年齡一般應大于4歲。處理去除病因遺傳性球形紅細胞增多癥 遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）是因紅細胞膜有先天性缺陷，導致膜表面積減少，紅細胞變?yōu)榍蛐味鸬娜苎载氀?。其臨床特點為慢性溶

12、血過程而有急性發(fā)作的溶血性貧血和黃疸，在循環(huán)血液中球形紅細胞增多，紅細胞滲透脆性增高，脾腫大。遺傳性球形紅細胞增多癥 遺傳性球形紅細胞增病因和發(fā)病機理 本病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，其 異常基因位于第8或12號染色體上。但有約15- 20%患者無家族史，可能與基因突變有關。 本病患者紅細胞膜的結構異常是導致紅細胞 球形變和溶血的根本原因，其結構異常表現(xiàn)在： (1) 膜收縮蛋白缺乏 (2) 膜收縮蛋白與區(qū)帶4.1蛋白的結合缺陷 (3) 膜收縮蛋白與區(qū)帶2.1蛋白的結合缺陷或區(qū)帶 2.1蛋白異常 (4) 紅細胞蛋白激酶缺乏，收縮蛋白磷酸化減弱 (5) 其他分子病變:如區(qū)帶4.2缺失、區(qū)帶4.1

13、缺失病因和發(fā)病機理 本病的遺傳方式為常染色體顯性遺病因和發(fā)病機理 膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分之間或膜骨架蛋白與膜之間的結合缺陷膜的穩(wěn)定性RBC膜易成塊碎裂脫落膜面積， RBC 表面積/體積RBC變成球形RBC變形能力循環(huán)中易受機械損傷而破壞，單核-吞噬細胞吞噬。 病因和發(fā)病機理 膜收縮蛋白缺乏、膜骨架蛋白各組分臨床表現(xiàn) 貧血 黃疸 肝脾腫大 其他臨床表現(xiàn) 貧血實驗室檢查血象：小球形紅細胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形 紅細胞增多，約占紅細胞的20%-40%。網(wǎng)織紅 細胞增多，常達5%-20%。骨髓象：呈增生性貧血象。紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.52-0.72% 之間開始溶血，0

14、.40%完全溶血。孵育后脆性 明顯增高。自身溶血試驗和糾正試驗: 溶血度大于5%，加入葡萄 糖或ATP可抑制溶血。紅細胞膜蛋白分析實驗室檢查血象：小球形紅細胞本病血液形態(tài)的主要特征，球形 圖1 HS血片圖1 HS血片內(nèi))，多為重度貧血。由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，導致紅細胞內(nèi)GSH及Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的H2O2不能迅速還原，過多的H2O2氧化紅細胞含硫氫基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細胞膜發(fā)生改變。表2 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷新鮮標本 孵育后 加葡萄糖 加ATP(1) 珠蛋白生成障礙性貧血患兒年齡一般應大于4歲。人類珠蛋白基因簇位于第16

15、號染色體上，珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的缺失，少數(shù)為基因點突變。初步確定存在溶血性貧血紅細胞形態(tài)異常 可見 常見分患兒有輕度黃疸。紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注巨細胞性貧血危象體征：多有肝脾腫大G6PD缺乏癥 正常 正常 不完全糾正 不完全糾正貧血羥基脲 2550mg/(kg.重型 重 易見 重度 80% 差G6PD缺乏癥：借助于高鐵血紅蛋白還原試驗、 G6PD活性測血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷引起的Hb分子結構異?；螂逆満铣烧系K的疾病。之間開始溶血，0.本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺傳。圖2 正常血片內(nèi))，多為重度貧血

16、。圖2 正常血片診斷常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。基本缺陷在患者RBC內(nèi)部，給患者輸入正常人RBC，其存活期正常。外周血小球形紅細胞增多和RBC滲透脆性增高。自溶試驗（48小時）：溶血大于5%，加葡萄糖或ATP可以減輕。脾切除療效佳。診斷常染色體顯性遺傳的先天性溶血性貧血。圖3 HE血片圖3 HE血片圖4 HSt血片圖4 HSt血片紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是紅細胞磷酸戊糖旁路代謝中的一種關鍵酶，G6PD缺乏癥是指G6PD活性降低和/或酶性質(zhì)改變導致的以溶血為主要表現(xiàn)的疾病，它是

17、人類最常見的遺傳代謝性疾病，據(jù)統(tǒng)計全球有四億以上的人有G6PD缺乏。在我國本病主要分布在長江以南各?。ㄒ詮V東、廣西、四川、云南等省發(fā)病率較高），北方各省則比較少見。紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥 紅細病因 本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺傳。G6PD基因位于X染色體長臂2區(qū)8帶（Xq28），紅細胞G6PD缺乏癥系由于G6PD基因突變所致。男性半合子和女性純合子因G6PD活性缺乏或嚴重降低而發(fā)病，女性雜合子因G6PD活性有不同程度的降低而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。病因 本病的遺傳方式為X性聯(lián)不完全顯性遺發(fā)病機理 在紅細胞磷酸戊糖旁路的代謝中，G6PD使氧化型輔酶（NADP）還原為還原型輔酶（NADPH）

18、。NADPH能維持體內(nèi)過氧化氫酶（Cat）的抗氧化活性，并使紅細胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原為還原型谷胱甘肽（GSH）。GSH能維持血紅蛋白以及其他酶類中的硫氫基（-SH）免受氧化損害，起著保護紅細胞的作用。 由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，導致紅細胞內(nèi)GSH及Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的H2O2不能迅速還原，過多的H2O2氧化紅細胞含硫氫基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細胞膜發(fā)生改變。發(fā)病機理 在紅細胞磷酸戊糖旁路的代謝中，G6P溶血性疾病zzq版課件臨床表現(xiàn) 大多數(shù)G6PD缺乏者無臨床表現(xiàn)。有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現(xiàn)大致相同。根據(jù)有無

19、誘因和誘因的性質(zhì)不同，G6PD缺乏癥可分為以下五種臨床類型。臨床表現(xiàn) 先天性非球形紅細胞性溶血性貧血（CNSHA） 這是由于紅細胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性貧血，臨床上較少見。臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡有關，發(fā)病年齡越小，癥狀越重。新生兒或嬰兒期發(fā)病表現(xiàn)為高膽紅素血癥；兒童期發(fā)病表現(xiàn)為持續(xù)性慢性溶血，輕或中度貧血，黃疸和脾腫大，代償良好者可無癥狀，但服氧化劑，感染或吃蠶豆后可使病情加重而出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。 先天性非球形紅細胞性溶血性貧血（CNSHA） 蠶豆病(favism) 吃蠶豆后數(shù)小時至數(shù)天（大多在1-2天內(nèi)）發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，主要表現(xiàn)為急劇貧血、醬油色尿、黃疸，嚴重時出現(xiàn)抽搐、休克及急性腎

20、功能衰竭。病情與吃蠶豆的量無關，大多數(shù)發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，以吃新鮮蠶豆的發(fā)病率為高，但是吃曬干蠶豆，煮熟的蠶豆或罐頭蠶豆等亦可發(fā)病。本病可發(fā)生于任何年齡，但以10歲前兒童多見?？梢圆皇敲磕瓿孕Q豆都發(fā)病。蠶豆導致G6PD缺乏者發(fā)生急性溶血的原因，大多認為是與蠶豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有關，但有很多G6PD缺乏者在進食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認為本病的發(fā)生尚有其他因素的參與。蠶豆病(favism) 藥物性溶血 G6PD缺乏者服用某些氧化性藥物后1-2天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)醬油色尿、黃疸等，血紅蛋白逐漸下降，至第8天達最低值，停藥后病情穩(wěn)定，一般在35-40天血紅蛋白恢復正常。此型為

21、G6PD缺乏中常見類型。不少病人系因應用預防性抗瘧藥物而發(fā)病。 常見誘因G6PD缺乏者溶血的藥物有： （1）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等； （2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰 胺、磺醋酰胺等； （3）解熱鎮(zhèn)痛藥：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等； （4）呋喃類：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等； （5）其他類：水溶性維生素K、氯霉素、萘（樟腦）、奎尼 丁、川連、萘啶酸、美藍、甲苯胺藍等。藥物性溶血 G6PD缺乏者病因 多為獲得性溶貧 多為先天遺傳性溶貧HbA (22) 95-97%紅細胞G6PD活性定量測定鐘內(nèi)不出現(xiàn)熒光。肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性發(fā)作時更明顯(

22、1) 膜收縮蛋白缺乏或每月12次，靜脈注射12g。脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間56% 正常 良好臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐、軟弱、貧血迅速加重而黃疸不加重或較原來減輕，外周血Ret 顯著下降；紅細胞脆性試驗：正?；蚪档图t細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.呈輕中度貧血，半數(shù)以上有肝脾腫大。表2 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷的新生兒黃疸相鑒別。能除外本病血紅蛋白電泳：地中海貧血患者HbF/HbA2增高，地中海脾切除 無效 可能有效染、勞累、受冷等因素而誘發(fā)。血象及骨髓象： 血象正色素性貧血，成熟紅細胞大小不等，出現(xiàn)有核紅細胞、嗜多色性紅細胞等；G6PD活性正常者

23、，還原率網(wǎng)織紅細胞正?；蛏撸籊6PD缺乏所致新生兒黃疸 患兒多于出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸， 2-4天達高峰，重者可發(fā)生核黃疸，此型常見于G6PD缺乏癥的高發(fā)地區(qū)，尚需與其他原因所致 的新生兒黃疸相鑒別。病因 感染誘發(fā)的溶血性貧血 G6PD缺乏者，在細菌、病毒或其他病原微生物感染后數(shù)日可出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不明顯，如積極控制感染，多于發(fā)病后 7-10天溶血逐漸減退，貧血癥狀逐漸恢復。感染誘發(fā)的溶血性貧血 G6PD缺乏實驗室檢查血象：血紅蛋白降低，白細胞數(shù)可增高，血小板計數(shù) 正常。血涂片易見有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞數(shù) 增高且與溶血程度成正比(溶血危象時例外)。骨髓象：呈增

24、生性貧血象。血管內(nèi)溶血的證據(jù)：血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白 增加、血漿結合珠蛋白下降，Rous試驗（+） 等。實驗室檢查血象：血紅蛋白降低，白細胞數(shù)可增高，血小板計數(shù) G6PD缺乏篩選試驗高鐵血紅蛋白還原試驗：是目前用以診斷本病最常 用的篩選試驗。G6PD活性正常者，還原率 75%；中間缺乏值：74-31%；嚴重缺乏值： 30%。熒光斑點試驗：具有特異性高、簡便、采血少、檢 查時間短等優(yōu)點，是目前較好的篩選試驗。 G6PD活性正常者：10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間缺 乏值：10-30分鐘出現(xiàn)熒光；嚴重缺乏者：30分 鐘內(nèi)不出現(xiàn)熒光。硝基四氮唑藍紙片法：G6PD活性正常者：紙片呈紫 藍色；中間缺乏值：

25、紙片呈淡紫藍色；嚴重缺 乏：紙片呈紅色。G6PD缺乏篩選試驗紅細胞G6PD活性定量測定 此方法最為準確，可靠。多用于篩選試驗后的鑒定與定量。目前常用的測定方法有以下三種： （1）WHO推薦的Zinkham法：正常值為12.12.09IU/gHb （37C）； （2）ICSH推薦的Glock與Mclean法，正常值為 8.341.59IU/gHb（37C）； （3）NBT定量法：正常值為13.1-30.0NBT單位。變性珠蛋白小體（Heinz小體）試驗 正常人紅細胞一般不具有Heinz小體，但Heinz小體對G6PD缺乏的診斷并不具有特異性，除G6PD缺乏癥外，Heinz小體還可見于某些其他原因

26、（如血紅蛋白?。┧碌娜苎?。紅細胞G6PD活性定量測定診斷 在有G6PD缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎上，加上以下各條中任何 一條均可作出診斷。 （1）1項篩選試驗活性屬嚴重缺乏值； （2）2項篩選試驗活性均為中間缺乏值； （3）1項G6PD活性定量測定其活性較正常平均值降低 40% 以上； （4）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，伴有明確的家族史； （5）1項篩選試驗活性屬中間缺乏值，加上Heinz小體試 驗陽性（要有40%的紅細胞含Heinz小體，每個紅細胞 含5個Heinz小體），并排除其他原因所致的溶貧。診斷 在有G6PD缺乏所致的臨床表現(xiàn)基礎上，加上治療急性溶血發(fā)作 1. 去除誘因：如停用誘發(fā)溶

27、血的藥物，停吃蠶豆，治 療感染等。 2. 輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注 濃縮紅細胞。 3. 糾正酸中毒 4. 防治急性腎功能衰竭G6PD缺乏所致新生兒黃疸的治療 除以上措施外，對血清間接膽紅素急劇升高者， 應采取光療等措施以預防核黃疸的發(fā)生。治療高，HbF增高。地中海貧血 (Thalassemia)血管內(nèi)、外溶血的比較慢性溶血血紅蛋白尿 常見 無或輕度增高。中度貧血，脾大不顯著，多數(shù)預后較好。即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過性嚴重貧血。兒童切脾應在5歲以后進行，以免切脾后致命性感染。進一步確定溶血性貧血的病因溶血危象(hemolytic cri

28、sis)2.紅細胞形態(tài)異常 可見 常見免疫性溶血性貧血應積極控制感染。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含驗陽性（要有40%的紅細胞含Heinz小體，每個紅細胞發(fā)病稍晚，在嬰幼兒期以后才出現(xiàn)癥狀，少數(shù)到d) 靜脈注射，共7天。新鮮標本 孵育后 加葡萄糖 加ATPG6PD缺乏所致新生兒黃疸的治療黃疸 明顯 輕，溶血危象時明顯8.血紅蛋白病血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷引起的Hb分子結構異?；螂逆満铣烧系K的疾病。血紅蛋白病包括異常血紅蛋白病和地中海貧血（海洋性貧血）高，HbF增高。血紅蛋白病血紅蛋白病是指一組由于血紅蛋白分子正常血紅蛋白1. 正常血紅蛋白的結構 血紅素:原卟啉+鐵Hb

29、 珠蛋白:2. 正常血紅蛋白的分類 HbA (22) 95-97% HbA2 (22) 2-3% HbF (22) 1-2% 出生 2M 4M 6M 2Y 成人 HbF (%) 79-91 50 20 2 2 13. 正常血紅蛋白的形成正常血紅蛋白1. 正常血紅蛋白的結構溶血性疾病zzq版課件溶血性疾病zzq版課件異常血紅蛋白異常血紅蛋白的形成和類型 1. 珠蛋白質(zhì)的異常-血紅蛋白病 2. 珠蛋白肽鏈合成量的異常-地中海 貧血異常血紅蛋白的命名異常血紅蛋白異常血紅蛋白的形成和類型地中海貧血 (Thalassemia) 地中海貧血是一組常染色體不完全顯性遺傳性慢性溶血性貧血。它是由于基因缺失或基

30、因缺陷所致珠蛋白肽鏈合成缺如或不足，引起血紅蛋白成分發(fā)生改變而導致的溶血性疾病。按照肽鏈合成缺陷的不同，分為地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血，地中海貧血等不同類型，其中以和地中海貧血較為常見。地中海貧血 (Thalassemia) 病因和發(fā)病機理 人類珠蛋白基因簇位于第11號染色體短臂上, 珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失；人類珠蛋白基因簇位于第16號染色體上，珠蛋白生成障礙貧血的發(fā)生主要是由于基因的缺失，少數(shù)為基因點突變。病因和發(fā)病機理 人類珠蛋白基因簇位于地中海貧血 鏈基因缺陷鏈合成HbA(22) HbA2(22)或HbF(22), 包涵體形成 紅細胞順應性

31、溶血 0地中海貧血：鏈的生成完全受抑制 地中海貧血：鏈的生成部分受抑制地中海貧血 鏈基因缺陷鏈合成HbA(22) 鏈過 剩4HbH包涵體溶血 或4 （Hb Barts）死胎或胎兒水腫綜合征地中海貧血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 1. 地中海貧血有家族史，為幼年即發(fā)病的持續(xù)存 在的慢性溶血性貧血。貧血程度差別很大，輕者 可無癥狀，重者Hb很低，影響正常生活及發(fā)育， 死于貧血或并發(fā)癥。 2. 多數(shù)發(fā)育落后，有不同程度不同的肝脾腫大。部 分患兒有輕度黃疸。 3. 重癥病人因骨髓極度增生而導致骨骼變形。 4. 嚴重并發(fā)癥 貧血性心力衰竭，脾功能亢進，感染 為常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)溶血性疾病zzq版課件溶血性

32、疾病zzq版課件地中海貧血輕型 系雜合子狀態(tài)，臨床癥狀輕，輕度貧血。脾不大 或輕度腫大。HbA2升高(3.5-6%)， HbF含量正常 或輕度增高。此型預后較好，多數(shù)可活至老年。重型 多系0 純合子狀態(tài)，又稱Cooley 貧血?；純喊l(fā)病早(半歲以 內(nèi))，多為重度貧血。脾臟進行性腫大，多有脾功能亢進。肝 中度腫大，黃疸多見。發(fā)育落后，有特殊面容。多數(shù)于嬰幼 兒期死于貧血及并發(fā)癥。HbA2正?；蜉p度升高，HbF顯著增 高，多在30%以上，高者可超過90%。中間型 多為 純合子或其它類型的雙重雜合子狀態(tài)，臨床表現(xiàn) 介于輕型與重型之間。發(fā)病稍晚，多在45歲出現(xiàn)癥狀，輕 中度貧血，脾大不顯著，多數(shù)預后較

33、好。HbA2正?；蜉p度升 高，HbF增高。地中海貧血輕型 系雜合子狀態(tài)，臨床癥狀輕，輕度貧血。脾不（如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應癥者。貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb HbH 預后（如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應癥者。結合珠蛋白 明顯減少 輕度減少或正常輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.血管內(nèi)溶血細胞增多，常達5%-20%。去鐵酮 (defefiprone, L1) 3540mg/kg/d，分三次口服。即在慢性溶血過程中，突然發(fā)生的暫時性的骨髓紅系出現(xiàn)抑制所引起的一過性嚴重貧血。兒童切脾應在5歲以后進行，以免

34、切脾后致命性感染。流行地區(qū)自嬰幼兒時即有慢性貧血，有陽性家族史。目前常用的測定方法有以下三種：血管外溶血4個月內(nèi)未輸過血或未有特殊藥物服用史，而Coombs試驗陽性，自身抗體類型為IgG和/或C3。紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性發(fā)作時更明顯由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，導致紅細胞內(nèi)GSH及Cat含量不足，由氧化性藥物等外因作用所形成的H2O2不能迅速還原，過多的H2O2氧化紅細胞含硫氫基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之滅活，使紅細胞膜發(fā)生改變。在的慢性溶血性貧血。遺傳性球形紅細胞增多癥：見“遺傳性球

35、形細胞增多癥”本病可發(fā)生于任何年齡，但以10歲前兒童多見。地中海貧血靜止型 臨床多無表現(xiàn)，出生時血Hb Barts 稍高(12%)，3個月后 即消失。標準型 臨床可見輕度貧血，少數(shù)紅細胞可查到HbH 包涵體，出生 時Hb Barts可達515%。血紅蛋白H病 又稱中間型,，臨床表現(xiàn)較重，但比重型地中海貧 血為輕。發(fā)病稍晚，在嬰幼兒期以后才出現(xiàn)癥狀，少數(shù)到 成年才出現(xiàn)癥狀。呈輕中度貧血，半數(shù)以上有肝脾腫大。 感染，妊娠及藥物可誘發(fā)溶血加重。電泳時HbH占2.444%， 含有HbH 包涵體的紅細胞易見。重型 又稱Hb Barts 胎兒水腫綜合征。由于胎兒體內(nèi)Hb Barts占 80%以上，造成組織

36、缺氧，多數(shù)胎兒流產(chǎn)，妊娠后期胎兒貧 血，水腫，心力衰竭，死產(chǎn)及早產(chǎn)率高；活產(chǎn)者少見，多數(shù) 生后不久死亡。 （如地中海貧血、自身免疫性溶血性貧血等）有切脾適應癥者。地 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象呈小細胞低色素性貧血，紅細胞大小不 等、中央淡染區(qū)擴大，出現(xiàn)異形、靶形、碎片紅細胞和 有核紅細胞、點彩紅細胞、嗜多染紅細胞、豪周氏小體等； 網(wǎng)織紅細胞正?；蛏?；骨髓象呈紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍， 以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，成熟紅細胞改變與外周血相同。紅細胞脆性試驗：正?；蚪档?血紅蛋白電泳：地中海貧血患者HbF/HbA2增高，地中海 貧血患者HbH/Hb Barts陽性。酸洗脫試驗抗堿血紅蛋白：地中海貧

37、血患者增高HbH 包涵體生成試驗：地中海貧血患者陽性X線檢查：重型地中海貧血患者顱骨X線照片可見顱骨內(nèi)外 板變薄，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象呈小細胞低色素性貧血，紅細圖5 海洋性貧血血片圖5 海洋性貧血血片診斷流行地區(qū)自嬰幼兒時即有慢性貧血，有陽性家族史。有溶血的證據(jù)，如網(wǎng)織紅細胞增高，黃疸，骨髓增生旺盛，脾腫大等。診斷須有血紅蛋白分析的依據(jù)，HbF或/和HbA2增加提示為地中海貧血，Hb Barts及HbH陽性則為地中海貧血。 診斷 表1 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷 - 起病 貧血 靶形 骨骼 脾腫大 HbA2 HbF 預后 時間 程度 細胞

38、改變 - 輕型 隱襲 無輕 少見 無 輕度 3.56% 正常 良好 中間型 45歲 輕中 可見 輕 中度 正常 4070% 較好 重型 嬰兒期 重度 多見 明顯 重度 正常 偏高 40以上 差 - 表1 表2 地中海貧血臨床各型的鑒別診斷 貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb HbH 預后 程度 細胞 Hb Barts 包涵體靜止型 無 無 無 12% 無 無 良好標準型 輕度 無 無輕度 515% 可見 無 良好中間型 中度 可見 中度 2040% 極易見 530% 稍差 重型 重 易見 重度 80% 差 表2 地中海貧血臨床鑒別診斷缺鐵性貧血： 輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞形態(tài)改變類似于缺

39、鐵性貧血。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含 量降低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原卟啉 升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。對可疑病例可借助于 血紅蛋白堿變性試驗和血紅蛋白電泳。G6PD缺乏癥：借助于高鐵血紅蛋白還原試驗、 G6PD活性測 定等檢查可作出診斷。 遺傳性球形紅細胞增多癥：見“遺傳性球形細胞增多癥”其它血紅蛋白異常癥：血紅蛋白理化性質(zhì)檢查可資鑒別。鑒別診斷缺鐵性貧血：治療 輕型不需要治療，病情嚴重者以輸血為主。 輸血 Hb75g/L者可不輸血；重癥患者須早期，大量，定期輸血，保證有足夠的紅細胞使患兒能正常生長發(fā)育，抑制骨髓容量無限擴大和脾腫大，以利于長期生存及提高生存質(zhì)量。目

40、前多采用高量輸血(hypertransfusion)，每周或隔1周輸血1次，使Hb上升到120-150g/L，以后每月輸1次，約20ml/kg，使Hb長期保持在100 g/L以上。 鐵螯合劑 反復大量輸血所致鐵負荷過重（SF1000ug/L）時，應用鐵螯合劑驅(qū)鐵。 目前常用的有:1. 去鐵胺 (deferoxamine, DFO)，每次3540mg/kg，皮下注射，每天一次，每周連用6次，長期應用?；蛎吭?2次，靜脈注射12g。2. 去鐵酮 (defefiprone, L1) 3540mg/kg/d，分三次口服。3. 二乙烯三胺五乙酸(DTPA)，13g，加入每次輸血中。4. Vit C可促進

41、去鐵敏的排鐵作用，但也可促進鐵對組織的毒性，故僅用于無嚴重鐵負荷過重的患者。治療 輕型不需要治療，病情嚴重者以輸血為主。脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間 期及減少輸血量。其指征為:明顯脾功能亢進；輸血需要量大，間隔短；巨脾有明顯壓迫癥狀。 兒童切脾應在5歲以后進行，以免切脾后致命性感染。基因活化治療 對重型地中海貧血，采用一些化學藥物可以使 珠蛋白基因重新活化，使其盡可能合成鏈，代替 鏈而生成HbF，減少游離鏈生成包涵體。 羥基脲 2550mg/(kg.d) ，57天為一療程。 5-氮雜胞苷 2mg/(kg.d) 靜脈注射，共7天。 造血干細胞移植 骨髓移植，臍血移植等

42、。脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間（2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰高鐵血紅素白蛋白 可出現(xiàn) 無輸血：為搶救重度貧血病例的主要方法，一般輸注因合并葉酸缺乏所致，常與感染無關，兒童病例較少見。貧血 靶形 脾腫大 臍血 Hb HbH 預后兩次以上陽性，或一次陽性，但操作正規(guī)、有陰性對照、結果抗堿血紅蛋白：地中海貧血患者增高G6PD缺乏所致新生兒黃疸的治療多用于篩選試驗后的鑒定與定量。珠蛋白肽鏈合成量的異常-地中海離血紅蛋白增高，結合珠蛋白減少或消失紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.靜止型 無 無 無 12% 無 無 良好中間型 45歲 輕中 可見

43、輕 中度 正常 4070% 較好去鐵胺 (deferoxamine, DFO)，每次3540mg/kg，皮下注射，每天一次，每周連用6次，長期應用。病 癥 脆性試驗 自溶試驗但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含（2）2項篩選試驗活性均為中間缺乏值；可無癥狀，重者Hb很低，影響正常生活及發(fā)育，G6PD基因位于X染色體長臂2區(qū)8帶（Xq28），紅細胞G6PD缺乏癥系由于G6PD基因突變所致。紅細胞順應性溶血溫抗體自身免疫性溶血性貧血型 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于機體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體或活化補體，結合于自身紅細胞表面，

44、使紅細胞壽命縮短，破壞加速所引起的貧血。根據(jù)抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，分為溫抗體型（37）和冷抗體型（0-4）。臨床上以溫抗體型AIHA (warm antibody type autoimmune hemolytic anemia，WAIHA)多見，主要表現(xiàn)為血管外溶血。（2）磺胺類藥物：磺胺甲基異惡唑、磺胺吡啶、對氨苯磺酰溫抗體 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象正色素性貧血，成熟紅細胞大小不等，出現(xiàn)有核紅細胞、嗜多色性紅細胞等；網(wǎng)織紅細胞明顯升高；骨髓象紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，成熟紅細胞改變與外周血相同。其他檢查 1.直接Coombs試驗多為陽性，但陰性時不

45、能除外本病 2.紅細胞脆性試驗：增高 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象正色素性貧血，成熟紅細胞大圖6 WAIHA骨髓象圖6 WAIHA骨髓象圖7 WAIHA骨髓象圖7 WAIHA骨髓象診斷貧血、黃疸、脾腫大；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)常明顯增高。4個月內(nèi)未輸過血或未有特殊藥物服用史，而Coombs試驗陽性，自身抗體類型為IgG和/或C3。若Coombs試驗陰性，但臨床表現(xiàn)較符合AIHA，腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為Coombs陰性的AIHA 。 診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）

46、是一種獲得性造血干細胞疾病。患者體內(nèi)異常和正常造血細胞克隆同時存在，異常的紅細胞因有膜病變，對補體異常敏感而被破壞，引起血管內(nèi)溶血，睡眠后陣發(fā)性血紅蛋白尿發(fā)作并加重。本病多見于男性青壯年。臨床表現(xiàn)以慢性持續(xù)性血管內(nèi)溶血，并常伴有全血細胞減少為特征。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 陣發(fā)性睡眠性血紅病因和發(fā)病機理 PNH是由于紅細胞膜上缺乏抑制補體激活及膜反應性溶解的蛋白質(zhì)所致。該類膜蛋白共有十余種，都是通過糖化肌醇磷脂（glycosyl phosphatidyl inosital ，GPI）連接蛋白錨連在細胞膜上，統(tǒng)稱為GPI錨連膜蛋白。 GPI錨連膜蛋白缺乏與PNH細胞對補體的敏感性增高相關，其中以

47、CD55及CD59最重要。病因和發(fā)病機理 PNH是由于紅細胞膜 實驗室檢查血象及骨髓象： 血象呈正細胞正色素性或小細胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞大多升高。白細胞數(shù)50%病例減少，中性粒細胞減少，淋巴細胞增高。血小板數(shù)低于正常。骨髓象大部分病例紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，粒系細胞比例相對減低，巨核細胞及血小板數(shù)可正常，也可減少。其他檢查 1.蔗糖溶血試驗及Hams試驗陽性 2.含鐵血黃素尿試驗(Rous試驗)陽性 3.尿隱血試驗陽性 4.蛇毒因子溶血試驗常陽性 5.流式細胞儀檢測紅細胞和粒細胞CD59、CD55抗原缺乏 6.分子生物學方法檢測GPI錨蛋白缺乏 實驗室檢查血象及骨

48、髓象： 血象呈正細胞正色素性或小細胞低圖8 PNH血片圖8 PNH血片圖9 PNH骨髓象圖9 PNH骨髓象貧血HbA (22) 95-97%去鐵胺 (deferoxamine, DFO)，每次3540mg/kg，皮下注射，每天一次，每周連用6次，長期應用。貧血患者HbH/Hb Barts陽性。濃縮紅細胞。它是由于基因缺失或基因缺陷所致珠蛋白肽鏈合成缺如或不足，引起血紅蛋白成分發(fā)生改變而導致的溶血性疾病。新鮮標本 孵育后 加葡萄糖 加ATP（1）抗瘧藥：伯氨喹啉、撲瘧喹啉、戊奎等；脾切除 重型地中海貧血及HbH病人切脾后可明顯延長輸血間(2) 遺傳性橢圓形紅細胞增多癥生后不久死亡。血管內(nèi)、外溶血

49、的比較或輕度增高。根據(jù)有無誘因和誘因的性質(zhì)不同，G6PD缺乏癥可分為以下五種臨床類型。兩次以上陽性，或一次陽性，但操作正規(guī)、有陰性對照、結果其臨床特點為慢性溶血過程而有急性發(fā)作的溶血性貧血和黃疸，在循環(huán)血液中球形紅細胞增多，紅細胞滲透脆性增高，脾腫大。G6PD缺乏癥 正常 正常 不完全糾正 不完全糾正因合并葉酸缺乏所致，常與感染無關，兒童病例較少見。的新生兒黃疸相鑒別。紅細胞滲透脆性增高：多數(shù)患者紅細胞在0.(3) 尿血紅蛋白陽性，尿膽原增加血管內(nèi)、外溶血的比較診斷1.臨床表現(xiàn)符合PNH2.實驗室檢查:Hams試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血(或尿含鐵血黃素)等項實驗中符合下述任何一種

50、情況，即可 診斷。（1）兩項以上陽性。（2）一項陽性，但須具備下列條件： 兩次以上陽性，或一次陽性，但操作正規(guī)、有陰性對照、結果 可靠，即時重復仍陽性者。 有溶血的其他直接或間接證據(jù)，或有肯定的血紅蛋白尿出現(xiàn)。 能除外其他溶血，特別是HS、AIHA、G6PD缺乏癥等。貧血診斷1.臨床表現(xiàn)符合PNH Thank You for Listening! Thank You for Listening溶血性疾病zzq版課件 血管內(nèi)、外溶血的比較 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 病程 一般為急性 一般為慢性病因 多為獲得性溶貧 多為先天遺傳性溶貧溶血場所 血管內(nèi) 單核吞噬細胞系統(tǒng)貧血程度 明顯 輕，溶血危象時明顯黃疸 明顯 輕，溶血危象時明顯肝脾腫大 不明顯，可有觸痛 顯著，急性發(fā)作時更