醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革思路0課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革思路和有關(guān)問題探討2012-05-311醫(yī)保基金壓力加大人口老齡化保障待遇快速提高封頂線提高（由工資的4倍提高到6倍）報(bào)銷比例提高（居民醫(yī)保提高到70-75%）建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（占醫(yī)保基金支出的30%左右）建立大病保險(xiǎn)（約50%來自醫(yī)?；穑┗I資增長相對緩慢2009年以來每年緩減繳費(fèi)70億元繳費(fèi)基數(shù)增長率慢于社會平均工資增長率（目前，繳費(fèi)基數(shù)約為社會平均工資的66%）2全國職工醫(yī)?；鹗罩г鲩L率（%）3職工醫(yī)?；鹗詹坏种У慕y(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和金額年份當(dāng)期收不抵支累計(jì)收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的金額統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的數(shù)據(jù)20091148.9107.8201025747.31223

2、.94推進(jìn)付費(fèi)方式改革主要文件的表述關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年3月）強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見（2011年6月）結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（2012年3月）加大醫(yī)保支付方式改革力度， 在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等。建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制

3、，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均（病種）醫(yī)療費(fèi)用增長控制和個(gè)人負(fù)擔(dān)定額控制情況列入醫(yī)保分級評價(jià)體系。5各種付費(fèi)方式的基本概念按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的價(jià)目表以及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)。按病種付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先商定的每個(gè)疾?。ɑ蚣膊〗M）的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)，而不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個(gè)參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時(shí)期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)包，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用，但是不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量

4、?？傤~預(yù)付（總額控制）付費(fèi)方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆定額費(fèi)用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。付費(fèi)方確定某個(gè)地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定規(guī)則分配7預(yù)付制的要點(diǎn)預(yù)先確定費(fèi)用水平費(fèi)用超額自負(fù)，結(jié)余歸己一定程度的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)8預(yù)付制的特點(diǎn)和意義10醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一部分費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)按服務(wù)包付費(fèi)服務(wù)過程的相對標(biāo)準(zhǔn)化促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用有助于醫(yī)療過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化便于患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭特點(diǎn)意義實(shí)施預(yù)付制的關(guān)鍵內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容合適的服務(wù)包（臨床路徑、臨床指南等）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商決定）工作量評估體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多勞多得

5、”風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)因超支而盈利不能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)因節(jié)約而虧損質(zhì)量控制通過行政監(jiān)督、同行比較等方式來進(jìn)行11預(yù)付制得以運(yùn)行的三大機(jī)制談判機(jī)制付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)包的確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)實(shí)際費(fèi)用顯著偏離定額費(fèi)用的問題監(jiān)督考核對醫(yī)療質(zhì)量和患者負(fù)擔(dān)的控制12總額定到醫(yī)院將導(dǎo)致的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)多勞不能多得醫(yī)療服務(wù)需求變化如患者支付能力提高新建居民區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化醫(yī)療服務(wù)改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張如新醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入如果把總額定到醫(yī)院，將打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)供給、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。因此，建議總額控制作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)算控制的措施，而不作為一種付費(fèi)方式。14政策與對策“十二五規(guī)劃”要求總額定到醫(yī)院制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并

6、分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)地區(qū)的做法：在原來次均定額的基礎(chǔ)上進(jìn)行演變。次均定額加上“人頭/人次比”控制（杭州、蘇州等）15住院按病種付費(fèi)中的問題病種分類和診斷“上爬”問題新技術(shù)要不要專門付費(fèi)？先有臨床路徑，再有病種費(fèi)用；還是先有病種費(fèi)用，再有臨床路徑？要不要“同病同酬”？17按人頭付費(fèi)與門診統(tǒng)籌新醫(yī)改之前的普通門診待遇職工醫(yī)保：個(gè)人賬戶居民醫(yī)保：沒有門診待遇或門診包干2011年5月要求推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌率先在居民醫(yī)保實(shí)施低水平起步（30-100元）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)按人頭付費(fèi)18門診按人頭付費(fèi)的問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要不要競爭按區(qū)域人口確定人頭數(shù)，還是由病人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)？要不要把二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診

7、部納入按人頭付費(fèi)的定點(diǎn)？風(fēng)險(xiǎn)選擇問題不同年齡和健康狀況的人群，其預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用不同，如果實(shí)行統(tǒng)一的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇年輕體健的人群，而拋棄年老體弱的人群。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整措施：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素包括年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥物費(fèi)用組”、“診斷組”等。因?yàn)槲覈呀?jīng)建立門診大病，因此建議僅根據(jù)年齡、是否慢性病兩個(gè)因素進(jìn)行調(diào)整。推諉病人問題積極推諉：轉(zhuǎn)院；消極推諉：不開展重病服務(wù)。對策：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分轉(zhuǎn)院費(fèi)用（珠海的做法）19預(yù)付制下需要防范的主要問題降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)推諉病人、推諉重病人分解住院向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用20主要監(jiān)督考核指標(biāo)21序號指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡、性別

8、構(gòu)成按人頭付費(fèi)下推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的情況2就診率按人頭付費(fèi)下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費(fèi)下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù) / 簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費(fèi)下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次 / 門診人次分解住院情況6規(guī)定時(shí)間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評價(jià)次均住院費(fèi)用的合理性8次均出院費(fèi)用增長率、次均門診費(fèi)用增長率次均費(fèi)用合理性評價(jià)，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)10目錄外費(fèi)用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用

9、的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進(jìn)建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量15病人滿意度患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)對預(yù)付制效果的質(zhì)疑22?；坚t(yī)保費(fèi)控制保費(fèi)增長服務(wù)控制過度使用醫(yī)療服務(wù)提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提高支付標(biāo)準(zhǔn)提高保費(fèi)支付控制費(fèi)用增長醫(yī)生是否能夠控制患者對提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求？醫(yī)生是否愿意控制醫(yī)療服務(wù)的過度使用？如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀，醫(yī)?；鸬闹С鲭y以監(jiān)控！總結(jié)：付費(fèi)方式改革的前景展望門診大病“按病種付費(fèi)”有成熟的經(jīng)驗(yàn)，正在快速推進(jìn)，表現(xiàn)為門診大病種類的增加和待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高。普通門診“按人頭付費(fèi)”，由于基金預(yù)算較少，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”，實(shí)踐中會演變成“門診費(fèi)用包干”的需方控制形式。住院“按病種付費(fèi)”存在技術(shù)上的障礙，難以大規(guī)模推進(jìn)。在實(shí)踐中，將