容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié).課件

1、容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)劉 鑫中國政法大學證據科學研究院常見的醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié)門診、急診風險（1）掛號問題掛號的意義再次就診是否應當掛號未經掛號就診的風險病房中擅自為患者打針、輸液診療手續(xù)不全，舉證困難門診、急診風險（2）臨床醫(yī)師和護士要加強門診病歷書寫無論何種情形，醫(yī)師應當記錄接診情況護士應當記錄留觀及重要處置記錄不原意接受輔助檢查的處理不愿意留觀的處理門診、急診風險（3）涉及護理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術室主要注意藥物反應和藥物遲發(fā)性反應，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結束后盡可能不要讓患者馬上離開。門診、急診風險（5）門診輔助檢查室檢查結果的發(fā)放缺乏門診資料患者投訴及

2、訴訟的接待強調由患方先舉證在患方沒有提供相關資料的情況下，不要擅自承諾入院環(huán)節(jié)（1）患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內容，護士應當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點入院須知是重要的入院文件內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等陪護風險告知書病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責入院環(huán)節(jié)（3）醫(yī)師接診患者中的風險患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導致誤治嚴重問題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；查房強調三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務”的關鍵嚴重問題危重患者

3、住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；手術及相關問題（2）術前談話知情同意書診斷不明確，如何確定手術方式上級醫(yī)師全面評估手術風險核查術前必要檢查是否已經全部有結果術中冰凍病理診斷手術告知書的重點注意交待手術風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術等。輔助檢查存在問題缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險常見輔助檢查存在問題舉例B超、CT、病理冰凍患者的隱私問題隱私權的概念患者在醫(yī)師、護士面前無隱私可言糾紛情況：產婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現“抗HIV（）”引發(fā)的訴訟患者住院期間的其他風險患者、陪同、探視

4、家屬摔傷患者醫(yī)療收費患者未經請假外出患者未經醫(yī)護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發(fā)現患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。關于患者死亡的風險患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序告知的內容包括：法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關內容予以記錄三級護理的規(guī)范和落實最近，護理等級經常成為患者出現問題后患方找茬的突破口主要在特級護理和一級護理上患者自殺的案例患者猝死的案例 當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關于民事訴訟證據若干

5、規(guī)定有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。前 言病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據舉證不能與敗訴醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現第1、2種情況病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機構可

6、能具有的證據病歷的證據價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛嘁?guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實記錄所見、所聞、所交待的內容2位以上的醫(yī)務人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關的做法也無效。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察病歷

7、規(guī)范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制加強病歷的管理（1）醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強病歷的管理（2）病歷復注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復印的內容主觀部分不能復印，只復印客觀部分復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費醫(yī)療事故鑒定相關問題當前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結論實質上是醫(yī)療質量分析報告病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）鑒定的本

8、質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據。醫(yī)療鑒定的現實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫(yī)患雙方

9、陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據價值病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響3 所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析醫(yī)療機構參加鑒定的準備工作（1）專人負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經驗醫(yī)療質量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓懂醫(yī)的律師參與最好醫(yī)療機構參加鑒定前的準備工作（2）充分準備具體做法充分了解對方的

10、情況：鑒定申請、掌握或提出的證據、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據目錄和清單醫(yī)療機構在鑒定會上的注意事項（1）鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避醫(yī)療機構在鑒定會上的注意事項（2）必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方

11、陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容對鑒定結論的審查要點最高人民法院關于民事訴訟證據若干規(guī)定第29條： 審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容： （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據及使用的科學技術手段；（四）對鑒定過程的說明；（五）明確的鑒定結論；（六）對鑒定人鑒定資格的說明；（七）鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章。對不利鑒定結論的處理（1）對方當事人自行委托鑒定的最高人民法院關于民事訴訟證據若干規(guī)定第28條：一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方沒有陳述意見對不利鑒定結論的處理（2）對其他鑒定結論最高人民法院關于民事訴訟證據若干規(guī)定第47條：證據應當在法庭上出示，由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據。第59條：鑒定人應當出庭接受當事人質詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定結論進行質證對不利鑒定結論的處理（3）申請專家輔助人出庭說明和對質