血透室透析診療指引

1、第一章：血液透析管理規(guī)范一、血透室的基本要求(一)血透室設(shè)置必須得到市衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)血透室屬是腎臟科的一個(gè)部門(mén)血透室空間和設(shè)施設(shè)備要求1、血透室空間要求(1)選址、設(shè)計(jì)合理，周?chē)鸁o(wú)污染源，符合衛(wèi)生學(xué)要求。(2)應(yīng)劃清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)無(wú)交叉。(3)血透室應(yīng)具有：污染區(qū)：患者候診室、患者更衣室、血透治療室、洗滌消毒室；半污染區(qū)；治療室；清潔區(qū)：工作人員更衣室、工作人員休息室、水處理室、清潔庫(kù)房、醫(yī)務(wù)人員辦公室；(4)地面、墻面光滑、平整易于清潔與消毒。(5) HBV、HCM日性患者與其他透析病人分開(kāi)，有嚴(yán)格的隔離措施,防止交叉感染2、設(shè)施設(shè)備要求(1)血透機(jī)：必須具有國(guó)家藥品監(jiān)督管

2、理局頒發(fā)的注冊(cè)證；應(yīng) 當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下(溫度、濕度、電壓、供水壓力等) 使用，按照使用手冊(cè)要求進(jìn)行操作。(2)水處理機(jī):水處理設(shè)備生產(chǎn)商具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理 局頒發(fā)的注冊(cè)證書(shū)；應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的環(huán)境下 (溫度、濕度、 電壓、供水壓力等)使用，保證機(jī)器運(yùn)行正常，供應(yīng)足夠 的反滲水。(3)血透室水處理系統(tǒng)應(yīng)包括下列主要設(shè)備：前處理：沉淀物過(guò)濾器、活性碳吸附、軟化等.主處理：?jiǎn)渭?jí)或多級(jí)反滲透、去離子等.后處理：微濾器、超濾器等。(4)透析用水：參照AAMI透析用水的要求。(5)透析液：購(gòu)買(mǎi)的濃縮透析液和透析粉劑，應(yīng)具有國(guó)家食品 藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、 衛(wèi)生許可證。配比

3、濃縮液要加符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的透析用水(6)透析消耗品、消毒藥劑：血透使用的一次性消耗品(透 析器、血路管、內(nèi)痿針)和消毒藥劑要具有國(guó)家有關(guān)部 門(mén)頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證和經(jīng)營(yíng)許可證、 衛(wèi)生許可證二、血透工作人員要求.血透室需有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師負(fù)責(zé) 專(zhuān)管。.從事血透工作的醫(yī)師、護(hù)士和工程師要經(jīng)過(guò)上海市專(zhuān)業(yè)質(zhì)量 控制機(jī)構(gòu)組織的血透學(xué)習(xí)班專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者才能上 崗。.血透工勤人員需經(jīng)過(guò)上崗培訓(xùn)，并有培訓(xùn)資料擋案.三、臨床應(yīng)用規(guī)范和管理要求（一）血透指證：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR W10ml/min,糖尿病腎 病w 15ml/min。其他參考指證：.血尿素氮n 28。6mmol/L

4、（80mg/dl）;.血肌肝 A 707.2 區(qū) mol/L （8mg/dl）;.高鉀血癥 K 6.5mmol/L;.代謝性酸中毒 HCO 16o 74 mmol/L ;.有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰 竭）；.有厭食、惡心、嘔吐等明顯的尿毒癥表現(xiàn)；（二）血透相對(duì)禁忌證.休克、收縮壓低于80mmHg.有嚴(yán)重的出血和出血傾向；.嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和嚴(yán)重冠心??；.嚴(yán)重?cái)⊙Y，或有血源性傳染病；.不合作的病人；（三）、血透治療的基本操作程序嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，按照消毒隔離要求，嚴(yán)格執(zhí)行上 海市血透質(zhì)控手冊(cè)所規(guī)定基本程序。（四）、血液透析治療的質(zhì)量要求1。

5、每次透析Kt/V達(dá)1。21。3,尿素下降率URFfe 65370%2。原則上每周透析23次；.每次透析時(shí)間4-5小時(shí)；.血液透析規(guī)范操作：血液透析治療應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（五）、血透室規(guī)章制度和崗位職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行上海市血透質(zhì)控手冊(cè)的要求（六）、血液透析相關(guān)的衛(wèi)生學(xué)要求.工作人員衛(wèi)生學(xué)要求：（1）O從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 醫(yī)院 感染管理規(guī)范、消毒管理辦法、和消毒技術(shù)規(guī)范等有 關(guān)規(guī)范的要求.(2),工作人員操作時(shí)戴口罩、手套，勤洗手，上下機(jī)須換手 套.(3 )。血透室人員應(yīng)做到相對(duì)穩(wěn)定，工作人員上崗前及以后每 一年進(jìn)行一次定期體檢。對(duì)HBvm

6、生的人員可建議接種乙型 肝炎疫苗進(jìn)行免疫保護(hù).(4).處于肝炎或其他血源性傳染病傳染期的工作人員，應(yīng)避 免直接從事血透室醫(yī)療護(hù)理工作.2.患者衛(wèi)生學(xué)要求(1).血透患者常規(guī)透析前應(yīng)做 HBV HCV血清學(xué)檢測(cè)和抗-HIV檢測(cè)：透析期間應(yīng)每六個(gè)月對(duì)透析患者復(fù)查 HBV HCV 血清學(xué)檢測(cè)和抗一HIV、肝功能(ALT/ASD .(2 ) .HBM HC邛日性病人與其他病人分開(kāi)，防止交叉感染.(3)。避免透析病人間共用物品。所有消耗性物品均應(yīng)一次 性使用.(4)。血透中心儀器清洗和可重復(fù)使用的設(shè)備要常規(guī)清洗、 消毒.3。其他血透室一次性醫(yī)療廢棄物應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和上海市一次性使用醫(yī)療用品廢棄物

7、管理辦法 等有關(guān)規(guī)定處理.血透室所有醫(yī)療污水均應(yīng)嚴(yán)格消毒， 符合國(guó)家醫(yī)院污水排 放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放.第二章：血透室相關(guān)診療規(guī)范目錄1圍透析期終末期腎病患者處理2血液透析患者的醫(yī)療管理3腎性高血壓處理4腎性貧血處理5腎性骨病處理7內(nèi)屢栓塞的處理8血液透析急性并發(fā)癥的處理9肝炎陽(yáng)性血透患者的管理10靜脈置管操作規(guī)程11靜脈拔管的處理規(guī)程第一節(jié)圍透析期終末期腎病患者處理圍透析期主要是指短期內(nèi)即需要接受透析治療的患者，主要是指CKD 5期患者及CKD4期中病情較重患者。對(duì)其處理要求如下：1加強(qiáng)專(zhuān)科隨訪CKD 4期(估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR30ml/min/1.73m2)患者均 應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專(zhuān)科隨訪。要求每

8、3月評(píng)估一次eGFR。(3)積極處理并發(fā)癥和合并癥。貧血：外周血Hb100g/L開(kāi)始促紅細(xì)胞生成素治療，并補(bǔ)充 鐵劑.骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D等治療，建 議維持血鈣 2.12.4mmol/L、血磷 0.91.5mmol/L、血iPTH 70110pg/ml。血壓:應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于 130/80mmHg以下。其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。2 .加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備(1)教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。(2)當(dāng)eGFR20ml/min/1.73m2或預(yù)計(jì)6月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對(duì)患 者進(jìn)行透析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)

9、透析的了解，消除顧慮，為透析 治療做好思想準(zhǔn)備.3對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式及血管通路方式(1)系統(tǒng)病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查。(2)進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、月T、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié) 構(gòu)及功能。(3)在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。4擇期建立血管通路(1)對(duì)于eGFR30 ml/min/1.73m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以 避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。(2)血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立，要求于透析前3月左右建立，以保證有充足時(shí)間等待血管通路的成熟及相關(guān)并發(fā)癥的處 理.(3)對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。(4)嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)定的要求,建

10、立血管通路。(5)定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路.5患者eGFR15ml/min/1。73m2時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。(1)要求每24周進(jìn)行一次相關(guān)評(píng)估。(2)評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì) (血鉀、血鈣、 血磷等)及酸堿平衡(血 HCO3-、或CO2CP、動(dòng)脈血?dú)獾?、Hb 等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī).(3)開(kāi)始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。(4)開(kāi)始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估，為透析抗凝方 案的決定作準(zhǔn)備.(5)透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)第二節(jié)血液透析患者的醫(yī)療管理加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測(cè)是保證透析效果、提高患者生 活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重

11、要手段。主要包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案 和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估各種并發(fā)癥和合并癥情況,并作出相應(yīng)處理。1建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次 透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其它器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn) 室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄.有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治 療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。2透析間期的患者管理加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣.包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5% 或每日體重增長(zhǎng)不超過(guò)1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物； 控制飲食中鉀攝

12、入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質(zhì)攝 入量達(dá)到1。01.2g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避 免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良.指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大使通暢；教育患 者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄。指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)屢者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)屢 進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無(wú)震顫，也可聽(tīng)診檢查有無(wú)雜音；對(duì)中心 靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不 適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。3定期對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥和合并癥評(píng)估， 并及時(shí)予以糾正和處理。常規(guī)監(jiān) 測(cè)指標(biāo)及其檢測(cè)頻率如下。 血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)(包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3一或CO2

13、CP 等)。建議每月檢查1次。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者 每13個(gè)月檢測(cè)1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整透析處方和藥物治 療。 鐵指標(biāo)。建議每3個(gè)月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml 或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于 20%,需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白(Hb)低 于110g/L,則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持 Hb于110 120g/L 0iPTH監(jiān)測(cè).建議血iPTH水平每3個(gè)月檢查1次.要求血清校正鈣水 平維持在正常低限，約 2。102。37mmol/L (8.49。5mg/dl);血磷水平維持在1.131。78mmol/L (3。55.5mg/dl);血鈣磷乘 積維持在55mg2/d

14、l2及以下;血iPTH維持在150300pg/ml.整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及炎癥狀態(tài)評(píng)估。建議每 3個(gè)月評(píng)估1次.包括血清 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。Kt/V和URR評(píng)估.建議每3個(gè)月評(píng)估1次。要求spKt/V至少1。2, 目標(biāo)為1.4;URR至少65%,目標(biāo)為70%。傳染病學(xué)指標(biāo)。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求 開(kāi)始透析不滿6個(gè)月患者，每13個(gè)月檢測(cè)1次;維持性透析6個(gè) 月以上患者，每6個(gè)月檢測(cè)1次。心血管結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定。包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色 超聲波等檢查.建議每612個(gè)月檢查1次。內(nèi)屢血管檢查評(píng)估 每次內(nèi)屢穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)屢皮膚

15、、血管震 顫、有無(wú)腫塊等改變.并定期進(jìn)行內(nèi)屢血管流量、血管壁彩色超聲 等檢查。血液透析患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)估頻率指 標(biāo)推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血 鉀、血鈣、血磷、HCO血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血 鉀、血鈣、血磷、HCO3-m CO2CPI?） 血糖、血脂等代謝指標(biāo)鐵狀態(tài)評(píng)估血iPTH水平營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評(píng)估Kt/V和URR評(píng)估傳染病學(xué)指標(biāo)（包括乙肝、丙肝、hiv 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)）心血管結(jié)構(gòu)和功能內(nèi)瘦血管檢查評(píng)估每月1次每13個(gè)月（有條件者）3個(gè)月1次3個(gè)月1次3個(gè)月1次3個(gè)月1次開(kāi)始透析6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每13月1次維持透析6個(gè)月，應(yīng)6個(gè)月1次612個(gè)月1次定期檢查第三節(jié)腎性

16、高血壓處理腎性高血壓是尿毒癥透析患者常見(jiàn)的合并癥， 控制腎性高血壓是改善 透析患者預(yù)后，降低心腦血管事件的重要治療手段。對(duì)其處理要求如下： 1血壓控制目標(biāo)透析前血壓0 140/90mmHg,透析后血壓0 130/80mmHg.2血壓監(jiān)測(cè)和隨訪建議所有尿毒癥透析患者均應(yīng)每日至少測(cè)量 23次血壓。測(cè)量時(shí)應(yīng) 先靜坐510分鐘，之前避免飲用茶、咖啡等刺激性飲料.采用上臂加壓 測(cè)量肱動(dòng)脈搏動(dòng)的方法進(jìn)行測(cè)量，并重復(fù) 23次取平均值為測(cè)量結(jié)果.有 條件患者應(yīng)定期進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定。3腎性高血壓的治療 所有腎性高血壓患者均應(yīng)接受生活方式的評(píng)估和調(diào)整。包括低鈉飲食，減肥，戒煙和適度運(yùn)動(dòng).并接受監(jiān)督和隨訪。

17、藥物治療對(duì)應(yīng)用治療性生活方式改變后仍不能滿意控制血壓的患者，應(yīng)加用藥 物進(jìn)行治療.常用的藥物有鈣離子拮抗劑、交感神經(jīng)阻滯劑、 ACEI、ARB 等,應(yīng)根據(jù)患者事情情況進(jìn)行酌情選用。應(yīng)用藥物治療應(yīng)兼顧患者基礎(chǔ)疾病、合并癥狀 ，綜合考慮藥物的作用 機(jī)制、可能的副作用對(duì)患者的影響；應(yīng)用藥物期間應(yīng)注意隨訪血壓，尤其 是藥物增量或減量過(guò)程中，應(yīng)增加隨訪頻次；對(duì)血壓過(guò)低（SBP 140mmHgSB2200mmH血血壓急癥時(shí)必需 迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時(shí)改變藥物所要使用的劑 量。常用治療方法如下：1、硝普鈉 直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，使血壓迅速降低。開(kāi)始以每分鐘10 Ng 靜滴，密切觀察血壓，

18、需隔5-10分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對(duì)光敏感，每 次應(yīng)用前需臨時(shí)配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹.硝普鈉在體內(nèi)代謝后 產(chǎn)生氟化物，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能發(fā)生硫氟酸中毒。2、硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時(shí)也使動(dòng)脈擴(kuò)張。靜脈滴注 可使血壓較快下降，劑量為510Ng/minFF始，然后每510分鐘增加5- 10(ig/min至20-50 g/min停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動(dòng)過(guò) 速、面紅、頭痛、嘔吐等.3、尼卡地平 二氫叱噬類(lèi)鈣通道阻滯劑，用于高血壓急震治療劑量為： 靜脈滴注從00 5仙g/(kg.min)開(kāi)始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6p g/(kg.min)。副作用有心動(dòng)過(guò)速、

19、面部充血潮紅、惡心等。4、烏拉地爾al受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為1050mg靜脈 注射(通常用25mg),如血壓無(wú)明顯降低，可重復(fù)注射，然后予50100mg 于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為 0.4 2mg/min,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴 速。惡性高血壓一旦發(fā)生，則必須及時(shí)積極救治，積極降低血壓。在短期內(nèi)應(yīng) 控制SBP于160mmHg,DBP于100mmHg左右.不宜段時(shí)間內(nèi)降低至正常， 以防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。為防止入液量過(guò)多 ，在保證治療效果的同時(shí)，應(yīng)盡 量選擇靜脈推泵。第四節(jié)腎性貧血處理腎性貧血是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素。治療腎性貧血可降低 CKD患者心血管事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量

20、.對(duì)腎性貧血患者的處理規(guī) 范如下：1腎性貧血的診斷成年男性血紅蛋白小于135g/L,成年女性小于120g/Lo2腎性貧血的評(píng)價(jià)診斷腎性貧血后，應(yīng)進(jìn)行如下檢查對(duì)貧血原因、程度以及鐵儲(chǔ)備進(jìn)行 評(píng)估，并規(guī)律定期進(jìn)行隨訪。檢查周期等可參見(jiàn)本規(guī)程第二節(jié)內(nèi)容。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查網(wǎng)址紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白iPTHCRP 除外其他途徑失血造成貧血，如糞隱血檢查以及詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史3腎性貧血治療目標(biāo)腎性貧血的治療參考目標(biāo)是 110120g/L.但不同患者須根據(jù)具體情況 有所區(qū)別.個(gè)體化治療治療目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)情況、原發(fā)病、合并 癥、EPO治療反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)等

21、多因素。4腎性貧血的治療促紅細(xì)胞生成素EPO治療【治療指征】所有透析和透析前的 CKD患者，在血紅蛋白小于或等于 100g/L即可開(kāi)始EPO治療?！局委煼桨浮縀PO起始劑量大約為每周80120IU/Kg,常用劑量為每周60009000IU ,分13次進(jìn)行皮下注射。靜脈應(yīng)用時(shí)需增加劑量30%50%。使用方法為透析結(jié)束后經(jīng)靜脈端管路注入。EPO調(diào)整劑量 開(kāi)始治療后應(yīng)使Hb每月上升約10g/L,在34月內(nèi)達(dá) 標(biāo).如4周內(nèi)Hb上升速度大于25g/L,應(yīng)減少劑量25%50% ;如在鐵儲(chǔ) 備充足的前提下，4周內(nèi)Hb增加小于10g/L,則增加劑量25%.EPO維持治療劑量大多數(shù)患者維持性治療需要起始劑量的

22、75%,大 約為每周40009000IU,但個(gè)體差異明顯。建議透析患者必須每月檢測(cè) Hb水平并定期檢測(cè)鐵儲(chǔ)備的情況?！綞PO治療的副作用處理】高血壓較為常見(jiàn)。尤其是見(jiàn)于Hb快速上升者。應(yīng)在EPO治療患者 中定期監(jiān)測(cè)血壓變化并調(diào)整降壓藥物的劑量.發(fā)生高血壓腦病，應(yīng)停用EPO。透析通路血栓 對(duì)于Hb超過(guò)治療目標(biāo)患者應(yīng)注意隨訪透析通路。無(wú) 禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物進(jìn)行治療。純紅再障 表現(xiàn)為接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb水平突然 下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞水平不高，而血白細(xì)胞和血小板水平正常.骨髓穿刺提示紅系增生低下。確診患者需停止 EPO治療，必要時(shí)輸血。并嘗試尋找 可能的增加EPO

23、抗原性的原因如注射方式、產(chǎn)品佐劑成分等。EPO低反應(yīng)體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充足的情況下，靜脈給予每周500IU/kg ,或 皮下給予每周300IU/kg的EPO臺(tái)療經(jīng)4-6月仍不能達(dá)標(biāo)者，可診斷為 EPa氐反應(yīng)。須仔細(xì)進(jìn)行全身狀態(tài)的評(píng)估，尋找EPOf氐反應(yīng)原因并進(jìn)行處理。鐵劑治療充足的鐵儲(chǔ)備是保證EPO治療效果的前提。建議尿毒癥患者必須每3 月評(píng)估1次鐵儲(chǔ)備情況，同時(shí)根據(jù)Hb水平、鐵儲(chǔ)備等確定合適的鐵劑補(bǔ)充Zu 0【鐵儲(chǔ)備目標(biāo)】為了是Hb維持于正常水平，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使血清鐵 蛋白應(yīng)200/L,TSAT20%;如血清鐵蛋白應(yīng)800/L, TSAT50%, 應(yīng)停用鐵劑。最佳范圍是血清鐵蛋白維持在【補(bǔ)鐵治療

24、】可分為口服補(bǔ)鐵和靜脈補(bǔ)鐵兩種途徑口服補(bǔ)鐵 對(duì)Hb水平正常，鐵儲(chǔ)備充足的患者可考慮進(jìn)行口服補(bǔ)鐵。 常用藥物有琥珀酸亞鐵等。每日口服的元素鐵含量為200mg但必須定期進(jìn)行Hb檢查和鐵儲(chǔ)備評(píng)估。同時(shí)注意口服鐵劑的副反應(yīng)如胃腸道不適等.靜脈補(bǔ)鐵對(duì)尿毒癥透析患者應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)充鐵 劑的劑量： 若患者TSAT20%口（或）血清鐵蛋白100 L,需靜脈補(bǔ) 鐵1O0125mg倜，連續(xù)810周. 若患者TSAT20%,血清鐵蛋白水 100回/L,則每周1次靜脈補(bǔ)鐵25125mg 若血清鐵蛋白 500 ug /L,補(bǔ)充靜脈鐵劑前應(yīng)評(píng)估 EP0的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨 床狀況。此時(shí)不

25、推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑常用方案為右旋糖酊鐵或蔗糖鐵。靜脈鐵劑注意事項(xiàng)：補(bǔ)充靜脈鐵劑須進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酊 鐵.其他治療定期隨訪葉酸、維生素B12水平。建議每36月一次。根據(jù)結(jié)果調(diào) 整治療方案.短期內(nèi)無(wú)法通過(guò)補(bǔ)充鐵劑和使用 EPO糾正的嚴(yán)重貧血，在貧血本身 可能危及患者生命的情況下須考慮進(jìn)行輸血治療，但應(yīng)盡量避免.第五節(jié)腎性骨病處理腎性骨病其本質(zhì)是由CKD引起的礦物質(zhì)代謝紊亂和骨病，嚴(yán)格意義 上應(yīng)將之稱(chēng)為CKD MBD。包括鈣磷、PTH和維生素D代謝紊亂; 骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容積、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；血管或其他軟組 織鈣化。對(duì)腎性骨病的處理規(guī)范如下：1腎性骨病的診斷：患者存在鈣磷、PT

26、H和V計(jì)D代謝紊亂或腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，或存在軟組 織和血管鈣化，均可診斷為 CKD-MBD.狹義的腎性骨病單指腎性骨營(yíng)養(yǎng) 不良ROD.2腎性骨病的治療：腎性骨病的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化 的治療方案，定期評(píng)價(jià)療效并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，須綜合考慮 CKD-MBD從 臨床到實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)到影像學(xué)的綜合評(píng)估結(jié)果。治療可從如下方面著手： 控制高磷血癥 首先應(yīng) 嚴(yán)格限制 飲食中磷的攝 入，磷總量小于 1000mg仄.同時(shí)根據(jù)磷水平選用磷結(jié)合劑，可選用碳酸鈣、醋酸鈣、思維拉 姆等，在進(jìn)餐時(shí)口服。使用含鈣的結(jié)合劑是，應(yīng)同時(shí)限制鈣的攝入小于 2000mg/天。在飲食、藥物治療的同時(shí)，應(yīng)評(píng)估透析治療是否對(duì)磷的清除

27、 達(dá)到要求。每月應(yīng)檢查透析前血磷水平.治療目標(biāo):透析前血磷控制在3.55.5mg/dLo糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥應(yīng)盡可能將血鈣水平維持在正常范圍 內(nèi)的底限。透析患者每日總鈣攝入不超過(guò)2000mg慶。如血鈣大于10。2mg/dL,應(yīng)停用鈣劑.如存在嚴(yán)重組織鈣化，應(yīng)停用鈣劑。建議給予透析 患者1。251.50mmol/L的透析液，或根據(jù)血鈣水平選用其他鈣濃度的透 析液。每月應(yīng)檢查透析前血鈣水平。治療目標(biāo)：透析前血鈣控制在 8。49.5mg/dL。補(bǔ)充維生素D或類(lèi)似物治療SHPT在積極糾正高磷低鈣代謝紊亂 的前提下應(yīng)結(jié)合血清25(OH)D水平和iPTH水平使用維生素D制齊iJ.iPTH 大于300

28、pg/ml時(shí)，才開(kāi)始應(yīng)用活性VitD或其類(lèi)似物來(lái)抑制PTH的合成和 分泌。初始劑量從00 25聞/d開(kāi)始，根據(jù)iPTH水平酌情進(jìn)行調(diào)整.部分iPTH 過(guò)高的患者，可酌情考慮進(jìn)行大劑量間歇療法，如活性維生素 D制劑 1.01.5國(guó) biw 口服。應(yīng)用活性維生素D治療期間建議每月復(fù)查血鈣、血磷和 iPTH水平并 及時(shí)調(diào)整用量，直至到達(dá)靶目標(biāo)。下列情況應(yīng)停用活性維生素D:持續(xù)性的高磷血癥或校正后血鈣水平 仍大于10.2mg/dL;血漿iPTH下降至靶目標(biāo)低限以下，即小于150pg/ml; 骨活檢證實(shí)為無(wú)動(dòng)力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/mlo治療目標(biāo)：血清iPTH水平介于150300pg/

29、ml;鈣磷乘積小于 55 m(2/dL2o 糾正酸中毒 糾正酸中毒可使對(duì)MBD的治療更加有效。需定期檢查 血清CO2CP水平。必要時(shí)可口服或靜脈滴注碳酸氫鈉治療。治療目標(biāo)：透析前CO2-CP水平不低于22mmol/L。甲狀旁腺切除術(shù) 對(duì)于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無(wú)效的嚴(yán) 重SHPT患者，iPTH持續(xù)高于800pg/ml,可考慮進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù). 手術(shù)方式包括次全切除、全切加自體種植以及無(wú)水酒精局部注射術(shù)?？筛鶕?jù)專(zhuān)科會(huì)診意見(jiàn)具體化應(yīng)用。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)和iPTH水平的隨訪監(jiān)測(cè)。及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化建議每36月檢查1次心臟超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化與 否以及病變程度。應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物可根據(jù)病

30、情酌情選用二瞬酸鹽或降鈣素等 治療。第七節(jié)內(nèi)痿栓塞的處理【原因】高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是內(nèi)屢栓塞的常見(jiàn)誘因。栓塞 多發(fā)生在血管狹窄處?！咎幚怼?血栓形成24 h內(nèi),可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可 在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。.建議在血栓尚未機(jī)化前（1周內(nèi)）行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包 括Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開(kāi)取栓術(shù)。.避免上述誘因。.如內(nèi)屢不能再通，視情況建立臨時(shí)或長(zhǎng)期血管通路。第八節(jié)血液透析急性并發(fā)癥的處理為規(guī)范血液透析急性并發(fā)癥的診治， 保證血液透析治療安全，特制定 如下規(guī)定?！就肝鲋械脱獕骸渴侵竿肝鲋惺湛s壓下降20mmHg或平均動(dòng)

31、脈壓降低10mmHg以上, 并有低血壓癥狀。其處理程序如下。(1)緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。采取頭低位。停止超濾.補(bǔ)充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療， 減 慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必 要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療 .如臨 床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析 ，稱(chēng)為序貫超

32、濾透析； 如先行透析，然后再行單純超濾，稱(chēng)為序貫透析超濾。(2)積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。 常見(jiàn)原因有：容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快(0.35ml Kg-1 min 1) 設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、 透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙(如糖尿病神經(jīng) 病變患者)及采用醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心臟缺 血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血 癥等。(3)預(yù)防 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。對(duì)于

33、容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽 和水的攝入量，控制透析問(wèn)期體重增長(zhǎng)不超過(guò) 5%;重新評(píng)估干 體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間(如每次透析延長(zhǎng) 30min)等.與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量 和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析 或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸 氫鹽透析液進(jìn)行透析。 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過(guò)快。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方 式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析

34、?！炯∪獐d攣】多出現(xiàn)在每次透析的中后期.一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原 因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。(1)尋找誘因：是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò) 快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中 肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉 痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。(2)治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水(0。9% 氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液， 對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。(3)預(yù)防：針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期

35、體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期 體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%.適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但 應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng).積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉.【惡心和嘔吐】(1)積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器 反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常(如 高鈉、高鈣)等。(2)處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施(見(jiàn)透析低血壓節(jié))。在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。 加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清 者。(3)預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐

36、的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。(1)積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意 外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn).(2)治療 明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛 對(duì)癥治療。(3)預(yù)防：針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵.包括應(yīng)用低鈉透析，避免 透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等.【胸痛和背痛】(1)積極尋找原因：常見(jiàn)原因是心絞痛(心肌缺血 )，其它原因還有透析 中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。(2)治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。(3)預(yù)防：應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的

37、原因采取相應(yīng)預(yù)防措施?！酒つw搔癢】是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì) 促發(fā)或加重癥狀.(1)尋找可能原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿 毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生 的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝 病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。(2)治療：可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含 鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。(3)預(yù)防：針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、 磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使 用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用

38、一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等?！臼Ш饩C合癥】是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn) 抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。(1)病因：發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì) 濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水 向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi) pH改變。失衡綜合征 可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酊 和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。(2)治療輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pH 過(guò)度變化。

39、對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖， 并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析.重者(出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出 鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療 反應(yīng)予其它相應(yīng)處理.透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24小時(shí) 內(nèi)好轉(zhuǎn)。(3)預(yù)防：針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的 關(guān)鍵。 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速消除大量溶質(zhì)。首次透析血清 尿素氮下降控制在 30%40%以?xún)?nèi).建議采用低效透析方法，包括 減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23小 時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。維持性透析患者：采用鈉濃度

40、曲線透析液序貫透析可降低失衡綜 合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次 透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益.【透析器反應(yīng)】既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為 兩類(lèi):A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。（1） A型透析器反應(yīng)：主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開(kāi)始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。發(fā)病率不到5次/10000 透析例次.依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避 免以后再次發(fā)生。緊急處

41、理a.立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。b.予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。co如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療.明確病因：主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、 透析膜等 物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管 路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透 析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血 癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn) A 型反應(yīng)。預(yù)防措施:依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。a透析前充分沖洗透析器和管路。b選用蒸汽或 射線消毒透析器和管路。c進(jìn)行透析器復(fù)用。d對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥

42、物，并停用 ACEI。(2) B型反應(yīng):常于透析開(kāi)始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100透 析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程如 下。明確病因：透析中出現(xiàn)月痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病 如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮 B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找 可能的誘因.B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器 及生物相容性差的透析器有關(guān).處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可， 常不需終止透析。預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分 B型透析器反應(yīng).透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率 較低，5次/10000透析例次3-

43、5次/100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開(kāi)始后5min內(nèi)，部分遲透析開(kāi)始30-60min至 30min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至(3)合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律。 對(duì)于有癥狀或一些特殊類(lèi)型心 律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用 時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指 導(dǎo)下應(yīng)用.(4)嚴(yán)重者需安裝起搏器。對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常 者可安裝起搏器?！救苎勘憩F(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā) 生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置.(1)明確

44、病因血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消 毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽 等污染.透析中錯(cuò)誤輸血。(2)處理：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將 Hb提高至許可范圍.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。(3)預(yù)防 透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因, 并及時(shí)處理。避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析.嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染【空氣栓塞】一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處

45、理程序如下：(1)緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵.采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣.明確病因：與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān), 如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落等，另有部分與管路或透 析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。(3)預(yù)防：空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操 作，避免發(fā)生空氣栓塞.上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損.做好內(nèi)屢針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器 之間的連接。透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)屢針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或 脫落.透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù).第九節(jié)肝炎陽(yáng)性血透患者的管理【肝炎陽(yáng)性血透患者的管理】.新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋 病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議 給予