胃十二指腸的課件

1、胃十二指腸疾病的外科治療胃十二指腸的胃十二指腸疾病的外科治療胃十二指腸的教學(xué)目的和要求Click to add Title2Click to add Title33Click to add Title31掌握胃、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)癥。熟悉手術(shù)方式的選擇。了解術(shù)后并發(fā)癥的防治。熟悉胃、十二指腸潰瘍并急性穿孔、大出血、疤痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理了解手術(shù)方式及選擇，手術(shù)并發(fā)癥的防治。胃十二指腸的教學(xué)目的和要求Click to add Title2Clic第一節(jié) 解剖生理概要胃的解剖形態(tài)、位置和分布 兩壁前、后壁

2、兩緣大、小彎 兩口賁門(mén)、幽門(mén) 六部分賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇、幽門(mén)管、幽門(mén)賁門(mén)切跡胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃的解剖賁門(mén)切跡胃十二指腸的胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃的血管胃十二指腸的胃左動(dòng)脈胃的血管胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃的血管胃的動(dòng)脈1.胃小彎：腹腔動(dòng)脈主干胃左動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈胃右動(dòng)脈2.胃大彎：脾動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃的血管胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃的靜脈1.胃左靜脈門(mén)靜脈或脾靜脈2.胃右靜脈門(mén)靜脈3.胃網(wǎng)膜右靜脈胃結(jié)腸共干腸系膜上靜脈4.胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈脾靜脈5.幽門(mén)靜脈胃右靜脈胃十二指腸的第

3、一節(jié) 解剖生理概要胃的靜脈胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要腹腔淋巴結(jié)群幽門(mén)下淋巴結(jié)群幽門(mén)上淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群胃的淋巴 腹腔淋巴結(jié)群 幽門(mén)上淋巴結(jié)群 幽門(mén)下淋巴結(jié)群 胰脾淋巴結(jié)群 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管 胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要腹腔淋巴結(jié)群幽門(mén)下淋巴結(jié)群幽門(mén)上淋巴結(jié)群第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的胃 的 神 經(jīng)中樞神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮：抑制胃的運(yùn)動(dòng)和分泌迷走神經(jīng)興奮：增強(qiáng)胃的運(yùn)動(dòng)和分泌迷走神經(jīng)迷走N左支：噴門(mén)腹側(cè)面分出肝膽支.胃前支迷走N右支：噴門(mén)背側(cè)分出腹腔支.胃后支左右支在胃竇處終末支呈鴉爪狀控制胃竇運(yùn)動(dòng)和幽門(mén)的排空胃十二

4、指腸的胃 的 神 經(jīng)中樞神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)交第一節(jié) 解剖生理概要胃的神經(jīng) 副交感神經(jīng) 左迷走神經(jīng)（前干）肝支（肝）、Latarjet神經(jīng)胃前支（胃前壁）鴉爪支（胃竇、幽門(mén)） 右迷走神經(jīng)（后干）腹腔叢、Latarjet神經(jīng)胃后支（胃后部） 傳入（胃的牽拉、饑餓） 傳出（胃運(yùn)動(dòng)、胃酸和胃蛋白酶分泌） 交感神經(jīng) 胃交感神經(jīng)結(jié)前纖維腹腔神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)結(jié)結(jié)后纖維（胃壁） 抑制胃分泌、蠕動(dòng)，幽門(mén)括約肌張力胃十二指腸的第一節(jié) 解剖生理概要胃的神經(jīng)胃十二指腸的胃壁的層次結(jié)構(gòu) 粘膜層上皮為腺上皮 賁門(mén)部腺體分泌粘液 胃體部腺體： 壁細(xì)胞分泌胃酸、抗貧血因子，維護(hù)PH值 主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原、凝乳

5、酶原 胃底和近端胃竇：少量壁細(xì)胞 胃竇和幽門(mén)管：主細(xì)胞 胃竇： G細(xì)胞分泌促胃泌素，D細(xì)胞-分泌生長(zhǎng)因子 胃壁層次胃黏膜層上皮第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的胃壁的層次結(jié)構(gòu)胃壁層次胃黏膜層上皮第一節(jié) 解剖生理概要胃十胃壁細(xì)胞胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞合成鹽酸圖第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的胃壁細(xì)胞胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞合成鹽酸圖第一節(jié) 解剖生理概要胃十二（二）胃的生理 分泌和運(yùn)動(dòng)胃液分泌三個(gè)時(shí)相： 迷走相（頭相）：食物視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)迷走神經(jīng)興奮胃液分泌20-30% 胃相：胃內(nèi)食物物理、化學(xué)刺激長(zhǎng)短迷走神經(jīng)反射、胃泌素胃液分泌60-75% 腸相 ：小腸食物物理、化學(xué)刺激腸促胃泌素胃液分泌5-10%第一節(jié) 解

6、剖生理概要胃十二指腸的（二）胃的生理第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的（三）十二指腸解剖生理解剖 第一部（上部、球部） 第二部（降部） 第三部（橫部、水平部） 第四部（升部）分泌和運(yùn)動(dòng) 分泌蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等消化酶 ，促胃液素、膽囊收縮素、腸抑肽等內(nèi)分泌素 調(diào)節(jié)消化分泌和運(yùn)動(dòng)第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的（三）十二指腸解剖生理第一節(jié) 解剖生理概要胃十二指腸的 第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療一、概述 定義： 胃、十二指腸粘膜的局限性圓或橢圓形全層粘膜缺損稱為胃十二指潰瘍(gastrodu odenal ulcer)。 因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(peptic

7、ulcer)。胃十二指腸的 第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療一、概述 胃（一）流行病學(xué) 常見(jiàn)的消化系統(tǒng)慢性疾病 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） 發(fā)病率明顯高于 胃潰瘍（gastric ulcer) 第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的（一）流行病學(xué)第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的（二）病理 胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側(cè)及幽門(mén)前區(qū)，以胃角最多見(jiàn)，胃竇部與胃體也可見(jiàn)，大彎胃底少見(jiàn) DU多位于球部，前壁較后壁常見(jiàn)，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上稱球后潰瘍 潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)以上稱多發(fā)性潰瘍；十二指腸前后壁有一對(duì)潰瘍者稱對(duì)吻潰瘍；胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍 DU

8、直徑一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米稱巨大潰瘍 第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療巨大潰瘍對(duì)吻潰瘍球后多發(fā)潰瘍胃十二指腸的（二）病理第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療巨大潰瘍對(duì)吻潰瘍球 典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。 潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物。第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的 典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的（三）病因和發(fā)病機(jī)制 原因不明，損害因素和保護(hù)因素失衡，和以下有關(guān) 胃酸過(guò)多

9、 幽門(mén)螺旋桿菌感染 粘膜防御機(jī)制減弱第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的（三）病因和發(fā)病機(jī)制第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的 損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌、非甾體性抗炎藥（NSAID）、皮質(zhì)醇激素、膽汁酸鹽、酒精 保護(hù)因素：粘膜上皮細(xì)胞、粘液、粘膜血流 其他因素：遺傳、體質(zhì)、吸煙、精神、神經(jīng)、體液、應(yīng)激等第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的 損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌、非甾體性抗炎藥（N第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療 GU和DU發(fā)病機(jī)理不同： DU與胃酸胃蛋白酶侵襲力量關(guān)系密切 壁細(xì)胞群總數(shù)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂胃酸分泌持續(xù)增多 GU主要是防護(hù)機(jī)制的削弱 胃排空延

10、遲、膽汁及腸液的返流胃粘液及粘膜屏障破壞 胃十二指腸的第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療 GU和DU發(fā)病機(jī)理不同： GU DU 發(fā)病年齡 中老年40-60 青壯年 基礎(chǔ)酸排量 低（1.2mmol/h） 高（4.0mmol/h） 惡 變 多見(jiàn)（5% ） 少見(jiàn)（ 2CM） 小（常800ml時(shí)，煩躁、脈細(xì)、氣促、四肢濕冷）。 2、P、R、Bp，腸音增強(qiáng)。 3、輔查：Hb、RBC、壓積 胃鏡：可明確出血部位和原因 選擇性動(dòng)脈造影:明確出血部位二.胃十二指腸潰瘍大出血第三、四節(jié)課胃十二指腸的 二.胃十二指腸潰瘍大出血第三、四節(jié)課診斷與鑒別診斷：1.診斷：病史+體征+輔助檢查2.鑒別診斷： 胃底食道靜脈曲張 胃

11、癌 應(yīng)激性潰瘍二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的診斷與鑒別診斷：二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的治療：1.非手術(shù)治療： 90%病人 （1）補(bǔ)充血容量： 平衡液，失血達(dá)20時(shí)：右旋糖酐或706代血漿（1000毫升左右），出血較大時(shí)輸RBC、全血，保持血細(xì)胞比容不低于30，晶 膠比為31。 檢測(cè)生命體征、維護(hù)呼吸腎臟功能。 二.胃十二指腸潰瘍大出血補(bǔ)液原則胃十二指腸的治療：二.胃十二指腸潰瘍大出血補(bǔ)液原則胃十二指腸的（2）吸氧、鎮(zhèn)靜（3）置胃管：洗胃、胃腸減壓，觀察及治療，胃管內(nèi)注入止血、制酸藥物。200ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入，4-6h重復(fù)使用。（4）藥物：凝血酶、制酸、生長(zhǎng)抑素（

12、5）胃鏡治療：電凝、止血粉、血管夾二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的（2）吸氧、鎮(zhèn)靜二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的2.手術(shù)治療：（10%的病人） 適應(yīng)癥：（1） 積極非手術(shù)治療無(wú)效（2）出血速度快，短期出現(xiàn)休克者，經(jīng)6-8小時(shí)輸血超過(guò)800ml，才能維持血壓和血細(xì)胞比容30%，或無(wú)血源保障者（3） 高齡患者（4）保守治療出血停止，短期內(nèi)可能再次出血者（5） 合并穿孔或幽門(mén)梗阻 二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的2.手術(shù)治療：（10%的病人）二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二急診術(shù)式：（1）縫扎止血：貫穿縫扎術(shù)（2）包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除（3）不能切除的球部潰瘍，縫扎止血、曠置胃潰瘍出血

13、二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的急診術(shù)式：胃潰瘍出血二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸的 病因病理： 瘢痕性幽門(mén)梗阻常見(jiàn)于胃幽門(mén)、幽門(mén)管和十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作。痙攣，炎性水腫、瘢痕是引起梗阻的三大原因，前二者為暫時(shí)性，后者為永久性。 梗阻代償致使胃壁肥厚、擴(kuò)張、嘔吐、水電解質(zhì)失調(diào)（低氯低鉀性堿中毒）、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的 病因病理：三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的幽門(mén)梗阻胃十二指腸的幽門(mén)梗阻胃十二指腸的 臨床表現(xiàn)： 特征：上腹脹痛與反復(fù)嘔吐 1、上腹痛、脹、伴返酸、噯氣，多在下午和晚間； 2、嘔吐隔夜宿食、量大、無(wú)膽汁、伴酸臭，吐后胃

14、舒適，脫水時(shí)出現(xiàn)皮膚干燥彈性差，尿少、便秘、貧血等消耗性表現(xiàn)。三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的 臨床表現(xiàn)：三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的臨床表現(xiàn) 3、體查：上腹隆起，胃型、胃蠕動(dòng)波，振水音（十），營(yíng)養(yǎng)不良，貧血、消瘦及脫水表現(xiàn)。 4、X線鋇餐：胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑6小時(shí)后有1/4殘留。 5、胃鏡可明確病因。三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的臨床表現(xiàn) 三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的鑒別診斷： 1、痙攣、水腫性幽門(mén)梗阻：活動(dòng)潰瘍所致、梗阻呈間隙性，解痙、制酸藥療有效，鹽水負(fù)荷試驗(yàn)； 2、胃癌所致幽門(mén)梗阻：病程短，X線、胃鏡鋇餐可鑒； 3、十二指腸

15、球部以下梗阻：吐物含膽汁， 4、X線可鑒別。 三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的鑒別診斷：三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的治療： 1.禁食45日，胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、糾正水電平衡、堿中毒,貧血,營(yíng)養(yǎng),制酸。無(wú)效即手術(shù)。 2.胃大部切除術(shù) 3.迷走神經(jīng)干切除術(shù)（少用）。三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的治療：三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸的 五.手術(shù)方式及注意事項(xiàng) 1.穿孔縫合術(shù) 2.胃大部切除術(shù) 是治療GDU最常用的兩種手術(shù)方式第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的 五.手術(shù)方式及注意事項(xiàng)第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十四.手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（

16、二）胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃十二指腸的四.手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（二）胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃十二指腸的四.手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（二）潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃十二指腸的四.手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（二）潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃十二指腸的（二）胃大部切除術(shù) 原理： 1、切除了大部分胃，壁、主細(xì)胞減少，胃酸和胃蛋白酶大為減少； 2、切除了胃竇，減少G細(xì)胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌； 3、切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的（二）胃大部切除術(shù)第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二指腸的 胃大部切除術(shù)： 胃切除+腸道重建兩部分 （1）切除胃遠(yuǎn)端2334（包括遠(yuǎn)端胃、胃竇、幽門(mén)、十二指腸球部近側(cè)）。 第二節(jié) 消化性

17、潰瘍的外科治療胃十二指腸的 胃大部切除術(shù)： 第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療胃十二 （1）胃大部切除術(shù)范圍胃十二指腸的 （1）胃大部切除術(shù)范圍胃十二指腸的胃大部切除術(shù)范圍胃十二指腸的胃大部切除術(shù)范圍胃十二指腸的Billroth I式：殘胃與十二指腸吻合，（2）胃腸重建 吻合口不得有張力胃十二指腸的Billroth I式：殘胃與十二指腸吻合，（2）胃腸重Billroth 式：吻合口3-4cm胃十二指腸的Billroth 式：吻合口3-4cm胃十二指腸的Billroth 式：胃十二指腸的Billroth 式：胃十二指腸的胃空腸Roux-en-Y吻合|-|45-60cm近斷端空腸與吻合口45-60cm|

18、-|10-15cm胃十二指腸的胃空腸Roux-en-Y吻合|-（2）胃腸重建 1.Billroth 式： 封閉十二指腸殘端，胃與上端空腸端側(cè)吻合， 2.胃空腸Roux-en-Y吻合。結(jié)腸后胃十二指腸的（2）胃腸重建 1.Billroth 式：結(jié)腸后胃十二指腸我院教授陳榮殿(19171983年)華氏式空腸近端對(duì)大彎的胃空腸吻合術(shù)胃十二指腸的我院教授陳榮殿(19171983年)華氏式空腸近端對(duì)大彎（一）早期并發(fā)癥： 1.術(shù)后胃出血 24小時(shí)內(nèi)少許暗紅或咖啡樣液300ml為正常。術(shù)后不斷吐或胃管抽吸出鮮血，尤其24小時(shí)后仍出血者，無(wú)論BP、P如何、則定為術(shù)后出血。 五、術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸的（一）早

19、期并發(fā)癥： 五、術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸1.術(shù)后胃出血（1）原因： 24小時(shí)內(nèi)（術(shù)中止血不好），術(shù)后46天（吻合口粘膜壞死脫落），術(shù)后1020天（感染、小膿腫傷及血管）；曠置潰瘍出血。（2）治療：多用非手術(shù)治療止血：非手術(shù)無(wú)效或出血大于500mlh，介入療法或手術(shù)止血。胃十二指腸的1.術(shù)后胃出血（1）原因： 24小時(shí)內(nèi)（術(shù)中止血不好），術(shù) 2.胃排空延遲或胃癱（1）原因：動(dòng)力障礙，機(jī)制不清。 含膽汁的十二指腸液進(jìn)胃，干擾殘胃功能；輸出段空腸麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。（2）表現(xiàn)：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無(wú)排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無(wú)張力，蠕動(dòng)減弱，造影劑在胃內(nèi)滯留24小時(shí)（3

20、）處理： 禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)胃動(dòng)力的藥，紅霉素1mg/kg。（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的 2.胃排空延遲或胃癱（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的3.胃壁缺血、壞死、吻合口破裂或瘺（1）病因：胃小彎血管損傷，吻合張力大，吻合不嚴(yán)密，貧血，低蛋白血癥等。1周左右（2）臨床表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)為腹膜炎；晚期為膿腫。（3）治療： 非手術(shù)+觀察； 手術(shù)+引流。（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的3.胃壁缺血、壞死、吻合口破裂或瘺（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸4.十二指腸殘端瘺 是畢式胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一原因：殘端封閉有張力；縫合過(guò)蜜殘端血供不佳；殘端周?chē)e血、積液致局部感染；輸入袢梗阻表現(xiàn)：

21、常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細(xì)胞數(shù)升高處理：24-48h，立即手術(shù)：殘端重縫合十二指腸造瘺、腹腔引流。48h或局部感染重：破裂處引流腹腔引流空腸造瘺（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的4.十二指腸殘端瘺處理：（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的5.術(shù) 后 梗 阻(1)輸入袢梗阻：急、慢、完全、不完全性。 病因：輸入袢過(guò)長(zhǎng)、扭曲；輸入袢短、成角。 表現(xiàn)：上腹部劇痛、吐（含膽汁或無(wú)膽汁）、可捫及包塊。 治療：非手術(shù)，無(wú)效則手術(shù)解除梗阻。（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的5.術(shù) 后 梗 阻（一）早期并發(fā)癥胃十二指腸的 (2)輸

22、出袢梗阻： 病因：吻合口下方粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫。 表現(xiàn)：上腹飽脹、吐含膽汁胃內(nèi)容物，鋇餐明確部位。 治療：非手術(shù)，無(wú)效則手術(shù)解除病因。 （3）吻合口梗阻： 吻合內(nèi)翻過(guò)多、吻合口水腫所導(dǎo)致； 非手術(shù)治療，無(wú)效則手術(shù)解除梗阻。5.術(shù) 后 梗 阻胃十二指腸的 (2)輸出袢梗阻：5.術(shù) 后 梗 阻胃十二指腸的 （1）早期傾倒綜合征 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 原因：餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道使腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān) 表現(xiàn)：餐后30分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無(wú)力、心悸、面色潮紅 處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進(jìn)

23、食后臥床1.傾倒綜合征（二）晚期并發(fā)癥手術(shù)： 改畢為畢I或Roux-en-Y術(shù)式胃十二指腸的 （1）早期傾倒綜合征1.傾倒綜合征（二）晚期并發(fā)癥手術(shù)： Billroth 式： Billroth 式、Roux-en-Y吻合。Roux-en-Y結(jié)腸前結(jié)腸前Billroth 胃十二指腸的Roux-en-Y結(jié)腸前結(jié)腸前Billroth 胃十二指（2）晚期傾倒綜合癥： 出現(xiàn)在餐后2小時(shí)，胰島素大量分泌；表現(xiàn)為心血管方面癥狀（低血糖綜合癥）； 靠控制飲食防治，重者用生長(zhǎng)抑素皮下注射。（二）晚期并發(fā)癥胃十二指腸的（2）晚期傾倒綜合癥：（二）晚期并發(fā)癥胃十二指腸的 2.堿性返流性胃炎 術(shù)后數(shù)月、數(shù)年發(fā)生。 （

24、1）癥狀： 上腹或胸骨后持續(xù)灼痛，食后加重，制酸劑無(wú)效。 吐物含膽汁，吐后腹痛不堿輕。 體重減輕或貧血 胃中無(wú)游離酸；纖維胃鏡檢查。 （2）治療： 輕者：H2受體拮抗劑，消膽胺等治療。 重者：改畢為Roux-en-Y吻合干切。 （二）晚期并發(fā)癥胃十二指腸的（二）晚期并發(fā)癥胃十二指腸的 3.潰瘍復(fù)發(fā) 發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，胃切除不夠、胃竇粘膜殘留迷走神經(jīng)切除不全為原因。 治療：非手術(shù)，無(wú)效手術(shù)。4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 體重減輕，貧血，腹瀉和脂肪瀉，骨病。 5.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉：常見(jiàn)（540%）6.殘胃癌：多發(fā)生在術(shù)后15-25年。（二）晚期并發(fā)癥胃十二指腸的 （二）晚期并發(fā)癥胃 第 三 節(jié) 胃 癌胃十

25、二指腸的 第 三 節(jié) 胃胃十二指腸的胃 癌消化道腫瘤第二50歲，男女2:1病因：1、癌前病變：潰瘍（惡變率不高）胃息肉（腺瘤性2cm，10-20%）萎縮性胃炎胃切除術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型增生。胃十二指腸的胃 癌消化道腫瘤第二胃十二指腸的 2、幽門(mén)螺旋桿菌感染后：致病重要因素之一。 （1）尿素酶致使胃液氨含量增多，中和胃酸，細(xì)菌生長(zhǎng)，使硝酸鹽成亞硝酸鹽（胺）致癌。 （2）清除氧自由基力下降。 （3）毒性產(chǎn)物直接致癌，致DNA損傷基因突變，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡，胃上皮細(xì)胞增殖、畸變。 3、環(huán)境、飲食因素： 日、俄、南非等國(guó)家發(fā)病在30/10萬(wàn)，北美、西歐、印度發(fā)病率低。我國(guó)西北、東部比南方高；鹽腌食品

26、在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化亞硝氨、真茵污染。吸煙者增加50%危險(xiǎn)性。 4、遺傳和基因：胃癌病人親屬的發(fā)病率比正常人高4倍。抑癌基因的丟失和突變，癌基因擴(kuò)增和過(guò)度表達(dá)有關(guān)。胃 癌胃十二指腸的 2、幽門(mén)螺旋桿菌感染后：致病重要因素之一。胃病理： 1、大體類型： 早期胃癌 病變局限在：粘膜或粘膜下 小胃癌：癌灶5-10cm 微小胃癌：癌灶5cm 型（隆起型） 型（淺表型） （ a；b; c） 型（凹陷型） 胃 癌胃十二指腸的病理：胃 癌胃十二指腸的 進(jìn)展期胃癌：病變超過(guò)粘膜下層 Borrmann分型： 型：腫塊型：界清.突起 型：潰瘍局限型：界清.潰瘍 型：潰瘍浸潤(rùn)型：界不清 型：彌漫浸潤(rùn)型：界不清胃 癌胃十二指腸

27、的 進(jìn)展期胃癌：病變超過(guò)粘膜下層胃 癌胃十二指 2、組織學(xué)類型： 世界衛(wèi)生組織胃癌分類法（1979年提出）： 普通類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌。 特殊類型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等。 胃癌絕大多數(shù)是：腺癌 好發(fā)于：胃竇部、胃底噴門(mén)部 胃 癌胃十二指腸的 2、組織學(xué)類型：胃 癌胃十二指腸的3.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：（1）直接浸潤(rùn)胃 癌胃十二指腸的3.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：（1）直接浸潤(rùn)胃 癌胃十二指腸（2）淋巴轉(zhuǎn)移 主要途徑，早期可轉(zhuǎn)移，可跳躍式轉(zhuǎn)移； 粘膜原位癌：5%左右。 粘膜下早期胃癌：20%左右。 其區(qū)域淋巴結(jié)分三站16組： 站（6組）： 賁門(mén)右、左、

28、小彎、 大彎、幽門(mén)上、下。 站（5組）： 胃左A旁，肝總A旁，腹腔A旁，脾門(mén)，脾A旁。 站（5組）：肝十二指腸內(nèi)、胰腺后，腸系根部。結(jié)腸中A旁，腹主A旁。胃 癌胃十二指腸的（2）淋巴轉(zhuǎn)移胃 癌胃十二指腸的（3）血行轉(zhuǎn)移：晚期，肝、肺多見(jiàn)。（4）腹膜轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞突破漿膜后種植他處。 胃 癌胃十二指腸的（3）血行轉(zhuǎn)移：晚期，肝、肺多見(jiàn)。胃 癌胃十二指腸的 T1 腫瘤固有層、粘膜或粘膜下層 T2 腫瘤侵潤(rùn)至固有肌層 T3 腫瘤侵及漿膜結(jié)蹄組織，未穿透漿膜層 T4 腫瘤直接侵及漿膜T4a或鄰近結(jié)構(gòu)或器官T4b N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(檢查15個(gè)淋巴) N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1-2個(gè) N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3-6個(gè) N3 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)7個(gè) M 0 無(wú)遠(yuǎn)出轉(zhuǎn)移; M 1 有遠(yuǎn)出轉(zhuǎn)移.（四）臨床病理分期：TNM不同組合胃癌分為：- 臨床病理期2010年UICC頒布-TNM分期 胃十二指腸的 T1 腫瘤固有層、粘膜或粘膜下層 臨床表現(xiàn)： 1.早期: 無(wú)明顯癥狀，或非特異性上消化道癥狀,類似潰瘍癥狀; 2.進(jìn)展期: 上消化道癥狀加重，胸骨后疼痛、進(jìn)行性吞咽困難，幽門(mén)梗阻表現(xiàn)，吐血、黑便,鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、