肺癌靶區(qū)勾畫問題課件

1、幾個(gè)有關(guān)肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論1編輯版ppt幾個(gè)有關(guān)肺癌靶區(qū)勾畫問題的討論1編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差2編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？2編輯版ppt肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應(yīng)用Yin et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013, 8:213編輯版ppt肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應(yīng)用Guimaraes et al.W

2、orld Journal of Surgical Oncology2014,12:203肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：DW-MRI的應(yīng)用4編輯版pptGuimaraes et al.World Journal NSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差5編輯版pptNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？5編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋: 腺癌8mm 鱗癌6mmInt

3、 J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 6編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定70例InNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜志 2003;25:566-843例95%覆蓋: 腺癌7mm 鱗癌5mm7編輯版pptNSCLC肺部原發(fā)灶周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜NSCLC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴結(jié)直徑2cm,外放邊界3mm淋巴結(jié)直徑2cm，邊界適當(dāng)放大8編輯版pptNSCLC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周

4、圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV的確定Int JNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差9編輯版pptNSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？9編輯版ppt傳統(tǒng)放療亞臨床病灶照射50 Gy縱膈同側(cè)肺門如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)大體腫瘤加量至60-65 Gy選擇性淋巴結(jié)照射10編輯版ppt傳統(tǒng)放療亞臨床病灶照射50 Gy選擇性淋巴結(jié)照射10編輯版pRTOG 9311 一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治

5、療失敗部位的記載（野內(nèi) 或外） 179例進(jìn)入本研究 中位隨訪時(shí)間 16個(gè)月 31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內(nèi) 2例放射野內(nèi)和外 9%（14/179）發(fā)生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-2811編輯版pptRTOG 9311Int J Radiat Oncol BiRadiation oncology 2009:4:512編輯版pptRadiation oncology 2009:4:512編 N=200例 III期 NSCLC 隨機(jī)分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI) 治療方

6、法： 2周期化療+放療+2周期化療, 3DCRT 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIPOverall Response 90%79%0.032Radiation Pneumontis17%29%0.044Myelosuppression20%31%0.074Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 13編輯版ppt N=200例 III期 NSCLCIFENIPOveAm J Clin Oncol 2007;30:239-44 14編輯版pptAm J Clin Oncol 2007;30:239-4415

7、編輯版ppt15編輯版ppt是否需要勾畫引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV-選擇性淋巴結(jié)照射（elective nodal irradiation, ENI)？常規(guī)放療劑量可見腫瘤的控制率較低，因此沒有必要考慮不可見的亞臨床灶進(jìn)行ENI，放療體積增大，毒性反應(yīng)增大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是NSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價(jià)值無論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野，不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射16編輯版ppt是否需要勾畫引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV-選擇性淋巴結(jié)SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移

8、CTV 17編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后17編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8718編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8719編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8720編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-8721編輯版ppt局限

9、期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:278-87Recommendation：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié)22編輯版ppt局限期SCLC-GTV勾畫Cancer 2012;118:2SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差23編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后23編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV如何確定？回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預(yù)防性照

10、射和IMRT技術(shù)常規(guī)組： GTV+8mm為CTV,在此CTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV （35例）省略CTV組：GTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV(54例)Radiation Oncology 2014;9:1724編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV如何局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV如何確定？Radiation Oncology 2014;9:17結(jié)論：應(yīng)用IMRT放療時(shí)，省略GTV周邊CTV是可行的25編輯版ppt局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV如何SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移

11、淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差26編輯版pptSCLC靶區(qū)GTV：化療前or后26編輯版ppt局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？目的：分析局限期小細(xì)胞肺癌（ LS-SCLC ）行累及野照射后的局部復(fù)發(fā)模式，以評(píng)價(jià)累及野照射的安全性材料與方法：回顧性分析我院1997-2008年間進(jìn)行的2項(xiàng)放射治療LS-SCLC的II期臨床試驗(yàn)資料。共101例患者納入本研究。根據(jù)放療前最近的胸部CT、按照累及野的原則設(shè)計(jì)放療靶區(qū)，未行淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（INF）定義為治療前未受累的淋巴結(jié)區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27編輯

12、版ppt局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？目的：分析局限期小圖：76例局限期小細(xì)胞肺癌累及野照射后首發(fā)失敗模式圖：101例局限期小細(xì)胞肺癌放化療后疾病無進(jìn)展及總生存率27例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，15例發(fā)生在照射野內(nèi)，10例照射野外，2例出現(xiàn)同時(shí)野內(nèi)外復(fù)發(fā)。INF的發(fā)生率為5%，均發(fā)生在同側(cè)鎖骨上窩。出現(xiàn)INF距放療結(jié)束的中位時(shí)間為5個(gè)月（范圍，1-18月）局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？Xia B et al. Radiotherapy andOncology,2012:258-262.28編輯版ppt圖：76例局限期小細(xì)胞肺癌累及野圖：101例局限期小細(xì)胞肺癌靶區(qū)GTV：肺不張及

13、阻塞性肺炎？CTV：可見腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周圍浸潤(rùn)的亞臨床灶CTV 可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV 化療前后PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差29編輯版ppt靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？29編輯版ppt不同部位肺部腫塊移動(dòng)幅度（mm）腫瘤部位 N 頭腳方向 左右方向 前后方向 肺上野 14 2.00.6 2.10.6 2.10.5 肺中野 16 7.13.8 3.62.3 2.40.8 肺下野 29 14.34.2 2.40.2 2.30.9Wu KL, et al. IJROBP 2003;57(5):1345-1352.30編輯版ppt不同部位肺部腫塊移動(dòng)幅度（mm）Wu K

14、L, et al. PTV：擺位誤差與患者移動(dòng)測(cè)量結(jié)果左右方向移動(dòng)值為 4.21.2mm；頭腳方向移動(dòng)值為 4.61.5mm射野冠狀面扭轉(zhuǎn)角度1.81.2隨機(jī)誤差為 3.4mm2.4mm系統(tǒng)誤差為 6.0mm3.1mm31編輯版pptPTV：擺位誤差與患者移動(dòng)測(cè)量結(jié)果31編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)驗(yàn)證方法 固定方法 病人數(shù) 攝片數(shù)方向 系統(tǒng) 隨機(jī)EPID 無 27 431 左右 2.52.3 頭腳2.52.7EPID 無 35 374 左右2.12.9 頭腳2.52.9 前后1.82.2EPID 兩手固定 16 98 左右5.12.5 頭腳2.83.5前后方向扭轉(zhuǎn)0.

15、801.10EPID T形杠 8 53 左右2.52.0 頭腳 2.02.8PF T形杠 11 170 左右 3.7 頭腳5.1 前后5.1頭腳方向扭轉(zhuǎn)1.00前后方向扭轉(zhuǎn)0.9032編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)32編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)驗(yàn)證方法 固定方法 病人數(shù) 攝片數(shù) 方向 系統(tǒng)隨機(jī)PF 真空體模 11 170 左右5.3 頭腳5.4 前后3.6 頭腳方向扭轉(zhuǎn) 1.40 前后方向扭轉(zhuǎn) 0.70注：系統(tǒng)、隨機(jī)分別為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。 EPID：電子射野成象儀； PF：射野片Recommendations：Head & Neck:

16、2.0mm; Prostate:2.5mm; General pelvic:3.5mm Lung: 3.5mmHurkmans W. Radiother Oncol 2001;58(2):105-12033編輯版ppt胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)33編輯版ppt腫塊移動(dòng)： 前后和左右方向：2.4mm 上下方向：3.9mm(0-12）擺位誤差：553張EPID 系統(tǒng)誤差：前后2.0mm,3,0mm 隨機(jī)誤差：3.2mm,2.6mm綜合兩因素：上下：15mm 前后左右：11mmRadiot oncol 1998，48：71-77 34編輯版pptRadiot oncol 1998，48

17、：71-77 PET CT在肺癌放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用PET CT靶區(qū)勾畫的常用方法閾值法： a.固定閾值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmax b.可變閾值法：Black等：31+59/(mean SUV) Biehl等：59lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：SBR法（Source-to-Background Ratio）2.自適應(yīng)程序算法：模糊隱馬爾可夫鏈分割算法(FHMC) 模糊C均值分割算法 (FCM) SUV和梯度向量流活動(dòng)輪廓模型(GVF )局部自適貝葉斯式分割算法（FLAB）35編輯版pptPET CT在肺癌放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用PET CT靶區(qū)勾畫的Fi

18、gure 1 PET image-guided dose painting to 74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralateral mediastinal/hilar lymph node involv

19、ement.PET與腫瘤放射治療計(jì)劃36編輯版pptFigure 1 PET image-guided doseRTOG 051537編輯版pptRTOG 051537編輯版pptRTOG 051538編輯版pptRTOG 051538編輯版pptPET用于指導(dǎo)肺癌靶區(qū)勾畫的不確定因素對(duì)于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細(xì)胞肺癌患者雖然提高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫的一致性，但缺少病理對(duì)照的結(jié)果雖然PETCT對(duì)于淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性高于單用CT，但仍有一定的假陰性和假陽(yáng)性率PET所顯示的腫瘤體積也受到顯像閾值的影響，所謂顯像閾值就是指將放射性攝取值達(dá)到某一值以上的區(qū)域認(rèn)為是腫瘤。目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的顯像閾值能夠顯示出PET圖像上的異常區(qū)域