腎上腺皮質激素藥物課件

1、第34章 腎上腺皮質激素類藥物第34章 腎上腺皮質激素類藥物概述 腎上腺皮質激素（adrenocortical hormones): 是腎上腺皮質所分泌的激素的總稱，在化學結構上均屬甾體類（類固醇）化合物概述 腎上腺皮質激素Adrenal GlandAdrenal Gland球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶球狀帶 15束狀帶78網(wǎng)狀帶7鹽皮質激素：醛固酮；影響水鹽代謝，受RAAS調節(jié)糖皮質激素：氫化可的松；影響糖脂及其他代謝；受ACTH調節(jié)性 激 素腎上腺皮質分泌的激素內外鹽皮質激素：醛固酮；影響水鹽代謝，受RAAS調節(jié)糖皮質激素：化學結構及構效關系化學結構及構效關系腎上腺皮質激素基本結構

2、（基本結構為甾核）腎上腺皮質激素維持生理功能必需基團C3的酮基 C4-5的雙鍵 C20的羰基腎上腺皮質激素基本結構（基本結構為甾核）腎上腺皮質激素維持生鹽皮質激素化學結構C17上無-OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián)鹽皮質激素化學結構C17上無-OH，C11上無O或有O與C1糖皮質激素化學結構C17上有-OH，C11上有= O或-OH； C1-2的為雙鍵抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱糖皮質激素化學結構C17上有-OH，C11上有= O或-OHC9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強、水鹽活性基團：C3酮基、

3、C45雙鍵、C20羰基第一節(jié) 糖皮質激素 (glucocorticoid GC)ABCOOH20 c o21 CH2OHR345171118活性基團：C3酮基、C45雙鍵、C20羰基第一節(jié) 糖皮質下丘腦腺垂體腎上腺皮質糖皮質激素分泌的調節(jié)CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質激素下丘腦腺垂體腎上腺皮質糖皮質激素分泌的調節(jié)CRHACTH短長激素分泌的節(jié)律性Circadian rhythm12 am 血濃度最低，8-10 am 最高應激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量達正常的10 倍因此給藥時應在8-10 am激素分泌的節(jié)律性Circadian rhythm腎上腺皮質激素藥物課件一、體內過

4、程 1.吸收：P.O、注射均有效 2. 分布：90%與血漿蛋白結合 3.代謝：肝 80%與皮質激素運載蛋白（CBG）結合10%與白蛋白結合4.排泄：腎肝臟內還原代謝（A環(huán)C4-5雙鍵）； 肝功不良時該代謝作用減慢。一、體內過程80%與皮質激素運載蛋白（CBG）結合4.排泄：問題：肝功能不全時應使用何種激素？可的松潑尼松在肝臟轉化為（C環(huán)C11） 氫化可的松 潑尼松龍生物效應可的松在肝臟轉化為 氫化可的松生物效應腎上腺皮質激素藥物課件生理劑量：影響正常物質代謝，維持機 體自身穩(wěn)定超生理劑量：影響正常物質代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用腎上腺皮質激素藥物課件1. 糖代謝：肝糖元、肌糖原 血

5、糖促進糖元異生使葡萄糖分解減慢 減少機體對葡萄糖的利用 加重、誘發(fā)糖尿病2. 蛋白質代謝：促進分解，抑制合成皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢3. 脂肪代謝：使脂肪重新分布向心性肥胖生理效應1. 糖代謝：肝糖元、肌糖原 血糖生理效應脂肪重新分布，形成向心性肥胖脂肪重新分布，形成向心性肥胖4. 水鹽代謝：弱(1)保鈉排鉀高血壓、水腫(2)排鈣增加、腸鈣吸收減少骨質疏松5. 應激反應* 各種刺激ACTH和GC 各種生理效應4. 水鹽代謝：弱1.抗炎作用：強大 特點： 1.抑制各種原因引起的炎癥反應 2.對炎癥反應的各個階段均有抑制作用 3.抗炎作用的雙重性 注意：降低

6、機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合【藥理作用及作用機制】 1.抗炎作用：強大【藥理作用及作用機制】 抗炎機理：抑制炎癥介質及調節(jié)多種細胞因子的產(chǎn)生與釋放。 (1) 抑制炎癥介質產(chǎn)生與釋放 (2) 抑制炎癥胞產(chǎn)生相關細胞因子 (3) 抑制白細胞和巨噬細胞的滲出和游走 (4) 降低炎癥的血管反應 抗炎機理：抑制炎癥介質及調節(jié)多種細胞因子的產(chǎn)生2.免疫抑制和抗過敏作用免疫抑制作用機制抗原呈遞: 抑制巨噬細胞對抗原吞噬處理淋巴細胞:加速敏感動物淋巴細胞的破壞和解體血中淋巴球 人淋巴細胞移行至組織血中淋巴球；小劑量: 主要抑制細胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應和異體器官移植 的排斥反應，也減輕一些

7、自身免疫性疾病的癥狀；大劑量: 則干擾體液免疫抗過敏作用機制 抑制抗原-抗體反應引起肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應物質、緩激肽等2.免疫抑制和抗過敏作用免疫抑制作用機制3. 抗毒作用： 提高機體對細菌內毒素的耐受力（1）穩(wěn)定溶酶體膜而減少內源性致熱源的釋放（2）抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞的反應性。4. 抗休克： 抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結果，也與以下因素有關：（1）加強心肌收縮力，心輸出量；（2）擴張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質的敏感性，改善微循環(huán)；（3）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。3. 抗毒作用： 提高機體對細菌內毒素的耐受力5. 血液、造血系統(tǒng)

8、： 刺激骨髓造血機能 * 增高：紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞(功能低下） * 降低：淋巴細胞、單核細胞、嗜酸和嗜堿白細胞。6. 中樞神經(jīng)： 興奮性提高， 可誘發(fā)精神失常。 * 精神病、癲癇患者慎用7. 其他作用： 骨骼：骨質脫鈣， * 大劑量引起骨質疏松，發(fā)生骨折。增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進消化。 * 大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。5. 血液、造血系統(tǒng)： 刺激骨髓造血機能 1. 替代療法： 垂體功能減退、腎上腺次全術后、腎上腺皮質功能不全(艾迪生病)。 艾迪生病【臨床應用】 艾迪生病【臨床應用】【臨床應用】2. 嚴重感染 A.嚴重急性感染 有效的抗菌藥物+皮質激素、大劑量短期治療病毒性感染

9、不用，無抗病毒作用，用后感染易擴散；B.防止某些炎癥后遺癥，避免粘連影響功能，早期應用小劑量【臨床應用】3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病臨床應用A.自身免疫性疾病 自身免疫性疾?。猴L濕熱、風濕性或類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性貧血，腎病綜合征。只緩解癥狀。 不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開始 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病臨床應用A.自身3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥，GCs輔助治療C.器官移植排斥反應與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用臨床應用3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病

10、臨床應用4.抗休克治療感染中毒性休克 首選 在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時間突擊使用大劑量過敏性休克 與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克 補液補電解質，合用超大劑量臨床應用4.抗休克治療臨床應用5.血液病急性淋巴細胞性白血病，再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松臨床應用5.血液病臨床應用1.大劑量沖擊療法 用于嚴重中毒性休克及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長期療法 結締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程612個月

11、用法與療程隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予。1.大劑量沖擊療法 用法與療程隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質激素用法與療程 3.小劑量替代療法 垂體前葉功能減退、腎上腺皮質次全切除術后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全 一般維持量，可的松10-20mg/d4.局部應用：用于皮膚病眼病，可用氫化考的松及潑尼松龍等用法與療程 3.小劑量替代療法 【不良反應】1.長期大劑量應用引起的不良反應（1）類腎上腺皮質功能亢進綜合征 脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜 的保護作用（3）誘發(fā)或加重感染 免疫抑制作用，結核病

12、患者并用抗結核藥【不良反應】1.長期大劑量應用引起的不良反應（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動脈粥樣硬化（5）骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長發(fā)育等 促Pr 分解，抑合成，增加鈣磷排泄（6）精神失常 【不良反應】（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 【不良反應】2.停藥反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全 病因、表現(xiàn)、機制、預防不良反應（2）反跳現(xiàn)象 機制：長期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體腎上腺皮質軸致腎上腺皮質萎縮所致。 對激素依賴病情未完全控制原病復發(fā)或惡化 停藥減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應用ACTH7天2.停藥反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮

13、質功能不全 不良反應（2）輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感染骨質疏松糖尿病消化性潰瘍動脈粥樣硬化停藥反應糖皮質激素不良反應輕度：重度：糖皮質激素不良反應禁忌證病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴重精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期、腎上腺皮質機能亢進癥、嚴重高血壓、糖尿病孕婦等。病情危急的適應證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量禁忌證病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴重精神病和癲癇，活鹽皮質激素(Mineralocorticoids)醛固酮(aldosterone)：影響水鹽代謝，受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調節(jié)鹽皮質激素(Mineralocorticoids)經(jīng)常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Every