腎內(nèi)科急重癥處理課件

1、腎內(nèi)科急重癥處理腎內(nèi)科急重癥處理腎內(nèi)科急重癥處理急性腎損傷AKI通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；腎內(nèi)科急重癥處理腎內(nèi)科急重癥處理腎內(nèi)科急重癥處理急性腎損傷A急性腎損傷AKI急性腎損傷AKI急性腎損傷Acute kidney injury急性腎損傷Acute kidney injury急性腎衰的分類(lèi)鑒別鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉血肌酐 100%；腎衰指數(shù)=尿鈉血肌酐100%血鈉尿肌酐尿肌酐病因腎前性腎衰急性腎小管壞死腎后性腎衰腎血灌注量不足腎缺血或腎中毒尿路梗阻鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)1鈉排泄分?jǐn)?shù)2腎衰指數(shù)mmol/L腎衰指數(shù)1腎衰指數(shù)1尿鈉mmol/L2040尿比重1.021.016

2、尿滲量mOsm/L500350尿常規(guī)檢查多為正常蛋白、管型、紅白細(xì)胞影像學(xué)檢查尿路梗阻現(xiàn)象急性腎衰的分類(lèi)鑒別鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉血肌酐 100%； AKI的分類(lèi)AKI可分為三大類(lèi)：腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致AKI，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。腎后性：系指尿梗阻引起的AKI。腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的AKI 。腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN）腎間質(zhì)性AKI 如急性間質(zhì)性腎炎腎小球性AKI 如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI 包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。此四種AKI較常見(jiàn)此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及

3、急性腎乳頭壞死引起的AKI ，但較少見(jiàn) AKI的分類(lèi)AKI可分為三大類(lèi)：AKI 的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分級(jí) (KDIGO-2012)AKI的分級(jí)AKI 的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分級(jí) (KDIGO-2012病因病因急性腎功能衰竭透析指征少尿或無(wú)尿2天肺水腫、腦水腫尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L急性腎功能衰竭透析指征少尿或無(wú)尿2天慢性腎臟病CKD慢性腎

4、臟病CKD慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Filtration Rate,DFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常、及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過(guò)3個(gè)月。慢性腎臟病chronic kidney disease慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，C急、慢性腎衰的鑒別分類(lèi)急性腎衰慢性腎衰病史常無(wú)慢性腎病貧血輕度嚴(yán)重腎臟增大或正常雙腎縮小，結(jié)構(gòu)模糊骨病常無(wú)常有神經(jīng)病變常無(wú)常有急、慢性腎衰的鑒別分類(lèi)急性腎衰慢性腎衰病史常無(wú)

5、慢性腎病貧血分期腎功能GFR1期正常或升高90ml/min1.73m22期輕度下降60-89ml/min1.73m23期 3a期輕-中度下降45-59ml/min1.73m2 3b期中-中度下降30-44ml/min1.73m24期重度下降15-29ml/min1.73m25期腎功能衰竭15ml/min1.73m2（或已經(jīng)透析者）慢性腎臟?。–KD）的分期分期腎功能GFR1期正?；蛏?0ml/min1.73m正常人與CKD患者腎功能下降速度人群GFR下降速度40普通人群1 ml/min/年糖尿病腎病10 ml/min/年使用了RAS阻斷劑的糖尿病腎病5-6 ml/min/年有蛋白尿的非糖尿病

6、腎病6-8 ml/min/年多囊腎5-6 ml/min/年理想的CKD治療藥物，應(yīng)該是能延緩eGFR下降速度與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的GFR下降相近，即1 ml/min/年目前除了RAS阻斷劑外，尚未見(jiàn)能夠明顯延緩腎功能進(jìn)展的藥物正常人與CKD患者腎功能下降速度人群GFR下降速度40普通CKD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎源性因素CKD病因eGFR蛋白尿病理?yè)p害其他危險(xiǎn)因素老年高血壓、高血糖生活習(xí)慣高鹽、高蛋白飲食，吸煙肥胖合并癥血腦血管疾病骨礦物質(zhì)代謝紊亂腎性貧血營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征腎功能相關(guān)并發(fā)癥CKD1CKD2CKD3CKD4CKD5CKD進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素腎源性因素CKD病因其他危險(xiǎn)因素老年CKD一體

7、化治療的時(shí)機(jī)CKD1期診斷和治療CKD原發(fā)病，治療合并癥CKD2期CKD1期治療+評(píng)估進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)CKD3a期CKD2期治療+干預(yù)危險(xiǎn)因素+治療并發(fā)癥CKD3b期CKD4期評(píng)估進(jìn)展，治療并發(fā)癥，準(zhǔn)備腎臟替代治療CKD5期腎臟替代治療CKD一體化治療的時(shí)機(jī)CKD1期診斷和治療CKD原發(fā)病，治療其他腎內(nèi)科急重癥BLOOD PURIFICATION其他腎內(nèi)科急重癥BLOOD PURIFICATION急進(jìn)性腎炎R(shí)apidly progressive glomerulonephritis急進(jìn)性腎小球腎炎指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇下降的一組臨床癥候群。病

8、理改變特征主要為腎小球內(nèi)新月體形成，又名新月體腎小球腎炎。我國(guó)目前采用的新月體腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。急進(jìn)性腎炎R(shí)apidly progressive glome抗腎小球基底膜病抗GBM病抗腎小球基底膜（GBM）病是指循環(huán)中的抗GBM抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病。其特點(diǎn)是外周血中可以檢測(cè)到抗GBM抗體，和/或腎活檢GBM上見(jiàn)到IgG呈線(xiàn)樣沉積。該病主要受累的臟器是肺和腎臟。病變局限在腎臟時(shí)稱(chēng)為抗GBM腎炎，肺腎同時(shí)受累時(shí)稱(chēng)為Goodpasture綜合征或Goodpasture病，目前統(tǒng)稱(chēng)為抗GBM病抗腎小

9、球基底膜病抗GBM病抗腎小球基底膜（GBM）病是指循環(huán)臨床表現(xiàn)：腎臟表現(xiàn)：急進(jìn)性腎小球腎炎（血尿、蛋白尿，較早出現(xiàn)少尿，無(wú)尿）、腎功能衰竭（數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到尿毒癥水平）肺部表現(xiàn)：咯血（輕重不等）、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣短、呼吸衰竭并發(fā)癥：缺鐵性貧血、高血壓、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大、眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。臨床表現(xiàn)：抗腎小球腎炎肺出血肺出血-腎炎綜合征AASVSLE抗磷脂綜合征合并心力衰竭合并肺部感染合并肺結(jié)核合并肺栓塞部分新月體形成新月體腎炎型新月體腎炎型RBC管型堵塞合并間質(zhì)性腎炎嚴(yán)重毛細(xì)血管內(nèi)皮增生抗GBM腎炎（部分新月體形成或新月體腎炎型）急進(jìn)性腎炎綜合征Goodpasture病抗GB

10、M病檢測(cè)抗GBM抗體（+）（+）+（-）腎活檢抗GBM病診斷流程圖抗腎小球腎炎肺出血肺出血-腎炎綜合征AASV部分新月體形成抗腎穿刺活檢腎穿刺活檢胸部X線(xiàn)胸部X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血液中存在抗GBM抗體肺、腎同時(shí)或先后受累的臨床表現(xiàn)肺、腎活體組織免疫熒光檢查見(jiàn)IgG和C3沿肺泡和腎基底膜呈線(xiàn)性沉積診斷標(biāo)準(zhǔn)：治療治療ANCA相關(guān)小血管炎腎損害AASV腎損害系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病，ANCA是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，為部分原發(fā)性小血管夜安的特異性血清學(xué)診斷工具。,包括韋格納肉芽腫?。╓G）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）、和變應(yīng)性肉

11、芽腫性血管炎（Churg-Syndrome,CSS）和局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。ANCA相關(guān)小血管炎腎損害AASV腎損害系統(tǒng)性血管炎是指以血ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測(cè)并且活動(dòng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)胞漿型ANCA（cANCA）的主要靶抗原事故蛋白酶3（PR3）ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測(cè)并且活動(dòng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要指腎內(nèi)科急重癥處理課件腎內(nèi)科急重癥處理課件腎內(nèi)科急重癥處理課件腎內(nèi)科急重癥處理課件腎內(nèi)科急重癥處理課件腎內(nèi)科急重癥處理課件如何選擇透析方式BLOOD PURIFICATION如何選擇透析方式BLOOD PURIFICATION血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈

12、化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈化裝置，血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散 對(duì)流 吸附水清除原理：超濾 滲透血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散 對(duì)流 吸附不同的凈化模式清除原理HD 彌散HF 對(duì)流HDF 彌散、對(duì)流CRRT 對(duì)流及部分吸附HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健２煌膬艋Ｊ角宄鞨D 彌散各種血液凈化技術(shù)的清除范圍各種血液凈化技術(shù)的清除范圍不同血液透析技術(shù)特點(diǎn)普通血液透析清除小分子物

13、質(zhì) （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì) （分子量10000d ）不同血液透析技術(shù)特點(diǎn)普通血液透析清除小分子物質(zhì) （一）血液透析適應(yīng)癥終末期腎病:一般指征：eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病腎?。?eGFR354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線(xiàn)水平23倍或尿量1歲65%；過(guò)胖10%20%；瘦10%。電解質(zhì)紊亂Electrolyte disturbance一、 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214612K+44150Ca2+

14、5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mol/L） 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214正常人每日水出入量（ml） 攝入量排出量飲水 尿量10001500 10001500食物含水700糞便 150食物氧化內(nèi)生水 300 皮膚蒸發(fā) 500呼吸道失水 350總計(jì)20002500 總計(jì) 20002500正常人每日水出入量（ml） 重點(diǎn)：鉀代謝失調(diào)正常血漿鉀濃度：3.55.5mmol/L重點(diǎn)：鉀代謝失調(diào)正常血漿鉀濃度：3.55.5mmol/L鉀在人體的主要生理作用參與細(xì)

15、胞內(nèi)的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+維持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+鉀在人體的主要生理作用參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝（一）低鉀血癥:血鉀濃度3.5mmol/L病因 ： 攝入不足 丟失過(guò)多 經(jīng)腎、腎外途徑 分布異常 大量輸注葡萄糖和胰島素合用； 堿中毒（一）低鉀血癥:血鉀濃度3.5mmol/L臨床表現(xiàn)：骨骼肌(肢體、軀干、呼吸肌)胃腸道平滑肌心肌:T波低平或倒置，ST段降低，Q-T間期延 長(zhǎng)，出現(xiàn)U波低鉀 堿中毒 反常性酸性尿高鉀 酸中毒 反常性堿性尿 *ECF減少時(shí)缺水、缺鈉

16、明顯，低鉀不明顯 補(bǔ)液后低鉀加重臨床表現(xiàn)：T波低平或倒置ST段降低Q-T間期延長(zhǎng)出現(xiàn)U波T波低平或倒置治療 積極治療原發(fā)疾病補(bǔ)鉀 原則:能口服者盡量口服:臨床常用10%氯化鉀 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過(guò)濃(0.3%) 不宜過(guò)快(40ml）不宜過(guò)大（3-6g/d；8g/d分次補(bǔ)給） 治療 積極治療原發(fā)疾?。ǘ└哜浹Y（5.5mmol/L）（二）高鉀血癥（5.5mmol/L）病因：攝入過(guò)多 如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多排泄少 如：腎衰、應(yīng)用保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、組織損傷病因：臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性可有神志淡漠，感覺(jué)異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的

17、表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變：波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬，-間期延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性腎內(nèi)科急重癥處理課件診斷有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀；查血鉀5.5mmol/L而確診；心電圖有輔助作用；診斷有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮治療： 停止鉀的進(jìn)入迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO3 胰島素5g糖/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄：呋塞米、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、加導(dǎo)瀉藥6.5/mmol：急診透析 積極預(yù)防心律失常:10%葡萄糖酸鈣治療： 停止鉀的進(jìn)入急性左心衰竭AHF急性左心衰竭AHF2017中國(guó)急性心力衰竭急診

18、臨床實(shí)踐指南 急性心力衰竭（AHF）是常見(jiàn)急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，反復(fù)討論，制定了中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）。2017中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南 急性心AHF病因和誘發(fā)因素急性心力衰竭（AHF） 是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見(jiàn)。 急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合

19、并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。AHF病因和誘發(fā)因素急性心力衰竭（AHF）AHF的處理流程AHF的處理流程AHF的治療氧療與通氣支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290或PO260mmHg）的患者I C。當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）I B。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣I C。AHF的治療氧療與通氣支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（AHF的治療心源性休克的救治對(duì)于所有疑似心源性休克的患

20、者，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查I C。對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建I C。無(wú)臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200MLI C。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者IIb C。存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓IIa C。對(duì)于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）III B。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C。AHF的治

21、療心源性休克的救治對(duì)于所有疑似心源性休克的患者，盡AHF的治療藥物治療利尿劑代表藥物：袢利尿劑（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）托伐普坦：血管加壓素受體拮抗劑，排水不排納，心衰合并低鈉血癥AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型IC。關(guān)于利尿劑：有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑I B。有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑I B。袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線(xiàn)藥物I C。應(yīng)注意由于過(guò)度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等I C。AHF的治療藥物治療利尿劑代表藥物：袢利尿劑（呋塞米、布美血管擴(kuò)張劑代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾重組人利鈉肽奈西利肽、新活素血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效IIa B。SBP90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑IIa B。血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過(guò)度降壓，過(guò)度降壓與預(yù)后不良相關(guān)IIa B。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用IIa C。AHF的治療藥物治療血管擴(kuò)張劑代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾正性肌力藥物代表藥物：兒