病生休克全面版課件

1、病生休克第1頁(yè)/共96頁(yè)病生休克第1頁(yè)/共96頁(yè) 第一節(jié) 概 述休克是什么？是暈過去嗎？第2頁(yè)/共96頁(yè) 第一節(jié) 概 述休克是什么？是暈過去嗎？第2頁(yè)/共96頁(yè) 第一節(jié) 概 述 是血壓下降？第3頁(yè)/共96頁(yè) 第一節(jié) 概 述 是血壓下降？第3頁(yè)/共96頁(yè) 病 例主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。第4頁(yè)/共96頁(yè) 病 例第4頁(yè)/共96頁(yè) 病 例治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜

2、脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無效，宣告死亡。第5頁(yè)/共96頁(yè) 病 例第5頁(yè)/共96頁(yè) 疑 問 1、為什么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？第6頁(yè)/共96頁(yè) 疑 問 1、為什

3、么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血 對(duì)休克認(rèn)識(shí)的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容第7頁(yè)/共96頁(yè) 對(duì)休克認(rèn)識(shí)的發(fā)展從縮血管到擴(kuò)管擴(kuò)容第7頁(yè)/共96頁(yè) 微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量第8頁(yè)/共96頁(yè) 微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管： 對(duì)休克認(rèn)識(shí)的發(fā)展微 循 環(huán)第9頁(yè)/共96頁(yè) 對(duì)休克認(rèn)識(shí)的發(fā)展微 循 環(huán)第9頁(yè)/共96頁(yè) 休克的定義 休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。 是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血

4、量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。 其依賴于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力第10頁(yè)/共96頁(yè) 休克的定義 休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的 目 錄多器官功能障礙綜合癥體液時(shí)各器官系統(tǒng)功能的變化休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)展過程休克的病因和分類防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第11頁(yè)/共96頁(yè) 目 錄多器官功能障礙綜合癥體第一節(jié) 休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(七)心臟和大血管病變 hemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock anaphylac

5、tic shock neurogenic shock cardiogenic shock第12頁(yè)/共96頁(yè)第一節(jié) 休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感 按病因分類 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類 二、休克的分類低血容量性休克 ( hypovolemic shock )失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低: CVP, CO, BP一高: TPR 血容量減少， 血管床容積增大， 心輸出量急劇減少第13頁(yè)/共96頁(yè) 按病因分類 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類 二、二、休克的分類血管源性休克 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張

6、，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。vasogenic shock第14頁(yè)/共96頁(yè)二、休克的分類血管源性休克 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張 二、休克的分類心源性休克心肌源性： 心梗，心肌病等非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻cardiogenic shock第15頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克的分類心源性休克心肌源性：cardiogenic 二、休克的分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性第16頁(yè)/共96頁(yè)二、休克的分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大二、休克的分類 按血流動(dòng)力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外

7、周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小-皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-暖休克冷休克第17頁(yè)/共96頁(yè)二、休克的分類 按血流動(dòng)力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排 第二節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期： 期： 休克的代償期 期： 休克的進(jìn)展期 期： 休克的難治期第18頁(yè)/共96頁(yè) 第二節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制以失血性休克為例，按照休 一、休克的代償期 微循環(huán)的改變第19頁(yè)/共96頁(yè) 一、休克的代償期 微循環(huán)的改變第19頁(yè)/共96頁(yè) 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)：第20頁(yè)/共96

8、頁(yè) 一、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流缺血缺氧 一、休克的代償期 微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngETMDF-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮-腎上腺素受體興奮動(dòng)靜脈吻合支開放shock第21頁(yè)/共96頁(yè) 一、休克的代償期 微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCA 血液重新分布 一、休克期 微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張第22頁(yè)/共96頁(yè) 血液重新分布 一、休克期 微循環(huán)改變的 “自身輸血” 一、休克期 微循環(huán)改變的代償意義肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”第23頁(yè)/共96頁(yè) “自身

9、輸血” 一、休克期 微循環(huán)改變的 “自身輸液” 一、休克期 微循環(huán)改變的代償意義毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動(dòng)脈收縮明顯第24頁(yè)/共96頁(yè) “自身輸液” 一、休克期 微循環(huán)改變的 一、休克期 主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙第25頁(yè)/共96頁(yè) 一、休克期 主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min 二、休克的進(jìn)展期 微循環(huán)的改變第26頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克的進(jìn)展期 微循環(huán)的改變第26頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克進(jìn)展期（淤

10、血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)：第27頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯淤血缺氧期 微循環(huán)改變的機(jī)制 二、休克期 酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反應(yīng)性降低 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組 胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺 苷第28頁(yè)/共96頁(yè) 微循環(huán)改變的機(jī)制 二、休克期 酸中毒 微循環(huán)改變的機(jī)制 二、休克期 血液流變學(xué)改變6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加第29頁(yè)/共96頁(yè) 微循環(huán)

11、改變的機(jī)制 二、休克期 血液流變學(xué)改變6毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。一、休克的代償期（缺血性缺氧期）對(duì)休克時(shí)炎癥的認(rèn)識(shí)凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化補(bǔ)體激活，對(duì)各器官系統(tǒng)非特異性損傷凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？血管緊張素（angiotensin ，Ang ） 微循環(huán)改變的機(jī)制 二、休克期 LPS的作用巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張第30頁(yè)/共96頁(yè)毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow） 微循環(huán)改變 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時(shí)，組織間水

12、分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮第31頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液” 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止第32頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液” 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管通透性血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、

13、缺氧、酸中毒第33頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 惡性循環(huán)的形 二、休克期 主要臨床表現(xiàn)心灌流不足 心搏無力腎血流持續(xù)不足少尿或無尿皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg第34頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 主要臨床表現(xiàn)心灌流不足 心搏無力 二、休克難治期 微循環(huán)的改變第35頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克難治期 微循環(huán)的改變第35頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：第36頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝微循環(huán)衰竭 二、休克期 微循環(huán)的改變微血管反應(yīng)性顯著下降 微

14、血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性消失纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生第37頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 微循環(huán)的改變微血管反應(yīng)性顯著下降 主要臨床表現(xiàn) 二、休克期循環(huán)衰竭 血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow） 白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭第38頁(yè)/共96頁(yè) 主要臨床表現(xiàn) 二、休克期循環(huán)衰竭第38頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS第39頁(yè)/共96

15、頁(yè) 二、休克期 休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和此患者發(fā)病過程如何分期？主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。第40頁(yè)/共96頁(yè)此患者發(fā)病過程如何分期？第40頁(yè)/共96頁(yè)如何解釋前面的三個(gè)問題？治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴

16、，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無效，宣告死亡。第41頁(yè)/共96頁(yè)如何解釋前面的三個(gè)問題？第41頁(yè)/共96頁(yè)第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說 交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。 促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。 致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。 第42頁(yè)/共96頁(yè)第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制

17、微循環(huán)學(xué)說 交感- 一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第43頁(yè)/共96頁(yè) 一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種 體液因子主要有以下幾類： 血管活性胺兒茶酚胺興奮-受體興奮-受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血?jiǎng)屿o脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流 兒茶酚胺包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素第44頁(yè)/共96頁(yè) 體液因子主要有以下幾類： 血管活性胺兒茶酚胺興 組 胺 血管活性胺類第45頁(yè)/共96頁(yè) 組 胺 血管活性胺類第45頁(yè)/共96頁(yè) 血管活性胺類 5-羥色胺（s

18、erotonin，5-HT）主要來源于VEC，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白第46頁(yè)/共96頁(yè) 血管活性胺類 5-羥色胺（serotonin，5-（二）調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用 內(nèi)皮素 （endothelin，ET）第47頁(yè)/共96頁(yè)（二）調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用 內(nèi)皮素 （ 血管緊張素（angiotensin ，Ang ）腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的1受體近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，激活腎素分泌 調(diào)節(jié)肽類RAAS第48頁(yè)/共96頁(yè) 血管緊張素（angiotensi

19、n ，Ang 血管升壓素（vasopressin） 調(diào)節(jié)肽類 抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。第49頁(yè)/共96頁(yè) 血管升壓素（vasopressin） 調(diào)節(jié)肽類 調(diào)節(jié)肽類 心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 具有利鈉、利尿作用，休克時(shí)ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。第50頁(yè)/共96頁(yè)調(diào)節(jié)肽類 心房鈉尿肽（atrial natriure調(diào)節(jié)肽類 血管活性腸肽（VIP） 降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP） 休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸

20、血供；休克晚期參與低血壓的形成。 強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。第51頁(yè)/共96頁(yè)調(diào)節(jié)肽類 血管活性腸肽（VIP） 降鈣素基因相調(diào)節(jié)肽類 激肽（kinin） 內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioid peptide） 緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時(shí)變力作用。78第52頁(yè)/共96頁(yè)調(diào)節(jié)肽類 激肽（kinin） 內(nèi)源性阿片肽（ 納洛酮【藥理毒理】 為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內(nèi)在活性。可迅速逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制。 【適應(yīng)癥】 嗎啡拮

21、抗藥，用于嗎啡類復(fù)合麻醉藥術(shù)后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。第53頁(yè)/共96頁(yè) 納洛酮【藥理毒理】【適應(yīng)癥】第53頁(yè)/共96頁(yè)(三)炎癥介質(zhì)1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。 對(duì)休克時(shí)炎癥的認(rèn)識(shí)最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septic shock第54頁(yè)/共96頁(yè)(三)炎癥介質(zhì)1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致 炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞第55頁(yè)/共96頁(yè) 炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性

22、粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞第5(三)炎癥介質(zhì) 炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatory mediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等 炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如可溶性TNF受體。 第56頁(yè)/共96頁(yè)(三)炎癥介質(zhì) 炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（pro二、組織-細(xì)胞機(jī)制 從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引起細(xì)胞膜電位變化細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)

23、胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)第57頁(yè)/共96頁(yè)二、組織-細(xì)胞機(jī)制 從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引 （一）細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進(jìn)MDF的生成功能損害： ATP合成減少形態(tài)改變： 腫脹，嵴消失， 崩解第58頁(yè)/共96頁(yè) （一）細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙損傷生物膜功能損害：第58頁(yè)(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細(xì)胞壞死2細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集3細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細(xì)胞凋亡4細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個(gè)凋亡小體，

24、并與胞體分離6鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體 第59頁(yè)/共96頁(yè)(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細(xì) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第60頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第60頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第61頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第61頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第62頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第62頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第63頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第63頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第64頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法第64頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的

25、缺口末端標(biāo)記法（terminal -deoxynucleotidyl transferase mediated nick end labeling, TUNEL） 第65頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的缺口末 （二）細(xì)胞代謝障礙休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖酵解脂肪分解蛋白質(zhì)分解 合成一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄，負(fù)氮平衡 物質(zhì)代謝變化第66頁(yè)/共96頁(yè) （二）細(xì)胞代謝障礙休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺 細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+高血鉀癥無氧酵解乳酸

26、堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒 能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂第67頁(yè)/共96頁(yè) 細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化第68頁(yè)/共96頁(yè)第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化第68頁(yè)/共96頁(yè)(一)腎功能的變化休克時(shí)最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球?yàn)V過減少為主： 腎血流量減少 濾過壓下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。第69頁(yè)/共96頁(yè)(一)腎功能的變化休克時(shí)最易損

27、害的臟器之一第69頁(yè)/共96頁(yè)(二)肺功能的變化 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展第70頁(yè)/共96頁(yè)(二)肺功能的變化 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，肺功能的變化病理表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管DIC，肺水腫肺泡微萎陷 ，透明膜形成第71頁(yè)/共96頁(yè)肺功能的變化病理表現(xiàn)：第71頁(yè)/共96頁(yè) 肺功能的變化 3天 5天 1

28、0天 由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，國(guó)內(nèi)又稱非典型肺炎，是21世紀(jì)出現(xiàn)的兇險(xiǎn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是ARDS。第72頁(yè)/共96頁(yè) 肺功能的變化 3天 (三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運(yùn) 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血

29、栓形成第73頁(yè)/共96頁(yè)(三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的休克，可出現(xiàn)功能障礙，(四)腦功能的變化血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期第74頁(yè)/共96頁(yè)(四)腦功能的變化血液重新分布煩躁不安早期腦組織缺血缺氧腦細(xì) 其它器官系統(tǒng)的功能變化 胃腸道功能的變化 肝功能變化 胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。 腸粘膜損傷SIRS MODS MOSF 肝臟Kupffer細(xì)胞活

30、化分泌炎癥介質(zhì) IL-8, TF等促進(jìn)白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙 TNF，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞第75頁(yè)/共96頁(yè) 其它器官系統(tǒng)的功能變化 胃腸道功能的變化 其它器官系統(tǒng)的功能變化 凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化(七) 免疫系統(tǒng)功能的變化(八) 早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 明顯的出血傾向 補(bǔ)體激活，對(duì)各器官系統(tǒng)非特異性損傷 過度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng) 第76頁(yè)/共96頁(yè) 其它器官系統(tǒng)的功能變化 凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化 第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征 【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等急性損傷24小時(shí)后，機(jī)體同時(shí)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能

31、障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。衰竭器官數(shù)死亡率單個(gè)15%30%2個(gè)45%55%3個(gè)80%4個(gè) 很少存活第77頁(yè)/共96頁(yè) 第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征 【定義】嚴(yán)重 一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過 80的MODS病人入院時(shí)有明顯的休克 1.感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。 2.非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。 MODS的病因

32、第78頁(yè)/共96頁(yè) 一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過 80的MODS病人（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型 速發(fā)單相型(rapid single-phase) 由損傷因子直接引起 器官損害同時(shí)或者相繼 病情發(fā)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) 第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個(gè)緩解期 其后13周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷高峰第79頁(yè)/共96頁(yè)（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型 速發(fā)單相型(rapid二、MODS的發(fā)病機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)失控 1、炎癥細(xì)胞的激活和釋放第80頁(yè)/共96頁(yè)二

33、、MODS的發(fā)病機(jī)制 全身炎癥反應(yīng)失控 炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminated activation of inflammatory cell) 炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)(cascade)引起全身性炎癥第81頁(yè)/共96頁(yè)炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），1991指 標(biāo)程 度體溫38或90次/分呼吸20次/分或過度通氣使PaCO212109/L,10%具備上述4項(xiàng)中的

34、2項(xiàng)即可判斷為SIRS第82頁(yè)/共96頁(yè) SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），199(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂 促炎介質(zhì)的泛濫 (proinflammatory mediators spillover)通過自我放大的級(jí)聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性1996年，Bone提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)的概念 促炎-抗炎介質(zhì)平衡

35、失控第83頁(yè)/共96頁(yè)(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂 促炎介質(zhì)的泛濫 (proinf 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控第84頁(yè)/共96頁(yè) 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控第84頁(yè)/共96頁(yè)（三）其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內(nèi)皮腫脹, 通透性增加高代謝狀態(tài) 加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供缺血-再灌注損傷 感染性休克時(shí)XD轉(zhuǎn)化為XO第85頁(yè)/共96頁(yè)（三）其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙第85頁(yè) (補(bǔ)充) 炎癥介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的NF-B通路1986年Sen和Baltimore首次鑒定核因子B (nuclear factor kappa B, NF-B) NF-B是普遍存在于細(xì)胞漿中的一種快反

36、應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子,它與一抑制性蛋白IB結(jié)合而為非活性狀態(tài)一旦被病毒、氧化劑、炎癥細(xì)胞因子等刺激劑激活后便與IB解離而轉(zhuǎn)入核內(nèi)與特異的啟動(dòng)子結(jié)合,從而調(diào)控基因的表達(dá) NF-B的激活，引起IL-8,TNF-等炎癥因子的過度表達(dá)第86頁(yè)/共96頁(yè) (補(bǔ)充) 炎癥介質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的NF-B通路1986年SeNF-B的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p65-p50B 結(jié)合位點(diǎn)轉(zhuǎn)錄NF-B(p65-p50)IBLPS炎癥因子細(xì)胞膜胞 漿細(xì)胞核第87頁(yè)/共96頁(yè)NF-B的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p 第七節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及早預(yù)防積極治療 1.改善微循環(huán),提高組織灌流量 2.改善細(xì)

37、胞代謝,防治細(xì)胞損害 3.應(yīng)用體液因子拮抗劑和抑制劑 4.防止器官功能衰竭第88頁(yè)/共96頁(yè) 第七節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及早預(yù)防第88頁(yè)/共96頁(yè)二、提高組織灌流的措施補(bǔ)充血容量 原則:及時(shí)補(bǔ)液,充分?jǐn)U容,需多少,補(bǔ)多少 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),指導(dǎo)輸液血管活性藥物 休克早期,擴(kuò)管以減少微血管的過度代償 休克后期,縮管以防止容量血管過度擴(kuò)張改善心功能 正性肌力藥物的應(yīng)用 適當(dāng)控制輸液,減輕心臟前負(fù)荷 降低外周阻力,減輕心臟后負(fù)荷糾正酸中毒 補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞損傷 提高心肌收縮力第89頁(yè)/共96頁(yè)二、提高組織灌流的措施補(bǔ)充血容量 原則:及時(shí)補(bǔ)液,充分?jǐn)U 疑 問 1、為什么入院時(shí)血壓基本正常

38、，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？第90頁(yè)/共96頁(yè) 疑 問 1、為什么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血 “自身輸血” 一、休克期 微循環(huán)改變的代償意義肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”第91頁(yè)/共96頁(yè) “自身輸血” 一、休克期 微循環(huán)改變的 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時(shí)，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮第92頁(yè)/共96頁(yè) 二、休克期 微循環(huán)改變的后果 “自身輸液”第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說 交感-