白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)用課件

1、白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用 一、病歷摘要 患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，未經(jīng)治療，后在我院門診查胸部CT提示:左側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞，周邊軟組織腫脹，左側(cè)胸膜增厚 2020/11/32白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用白細(xì)胞檢驗在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用 一、病歷摘要 患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，未經(jīng)治療，后在我院門診查胸部CT提示:左側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞，周邊

2、軟組織腫脹，左側(cè)胸膜增厚 2020/11/32 一、病歷摘要2020/11/32入院后查體:T37.8，P76次/min，R20次/min，BP170/100mmHg。神志清晰，淺表淋巴結(jié)無腫大。胸骨無壓痛，兩肺底可聞及濕啰音，心率76次/min，心律絕對不齊，心尖區(qū)可聞及3級粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，兩腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常2020/11/33入院后查體:T37.8，P76次/min，R20次/min 輔助檢查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白(+),血總蛋白111g/L，白蛋白36g/LBUN13.5 mmol/L, Scr444.2

3、mol/L IgG68.37g/L2020/11/34 輔助檢查:2020/11/34血清蛋白電泳:白蛋白33.2%,1 4.1%，2 9.8%，11.8%，41.1%。24小時尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（-）2020/11/35血清蛋白電泳:2020/11/35心電圖:緩慢心房顫動頭顱攝片:顱骨見類圓形多發(fā)骨質(zhì)密度減低影胸部MRI:左側(cè)第6肋骨改變，考慮腫瘤性，雙側(cè)胸腔少量積液骨髓常規(guī):漿細(xì)胞系統(tǒng)增生異常，幼漿占15.5%2020/11/36心電圖:緩慢心房顫動2020/11/36診斷：？Multiple Myeloma2020/11/37診斷：？Multiple Myeloma20

4、20/11/371、定義：漿細(xì)胞病(plasma cell dyscrasias)是單克隆漿細(xì)胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽亞單位合成異常增多的一組疾病惡性漿細(xì)胞?。簼{細(xì)胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白-多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變等良性漿細(xì)胞?。阂饬x未定的單克隆免疫球蛋白病二、漿細(xì)胞病2020/11/381、定義：惡性漿細(xì)胞?。簼{細(xì)胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆2、漿細(xì)胞的發(fā)育過程淋巴系定向祖細(xì)胞IgMIgMIgD原 B cell前B cell未成熟 B cell幼稚B cell長命漿細(xì)胞(記憶B細(xì)胞)成熟 Bcell抗原刺激淋巴

5、結(jié)濾泡中心漿母細(xì)胞骨髓血液漿細(xì)胞再次抗原刺激歸巢至骨髓PC2020/11/392、漿細(xì)胞的發(fā)育過程淋巴系定向祖細(xì)胞IgMIgMIgD原 B三、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)1.概述MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的惡性腫瘤，為老年病，40歲以下罕見2020/11/310三、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%中位診斷年齡62歲，85%在50歲以后發(fā)病男性患者多于女性 (23:1)發(fā)病率逐年增加2020/11/311約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%2020/1 凋亡(細(xì)胞程序化死亡)電離

6、輻射、遺傳因素、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細(xì)胞因子、粘附因子的刺激正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺蛋白行使正常功能2.骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生2020/11/312 凋亡電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)3.臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊M蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能不全、出血傾向骨髓瘤細(xì)胞引起的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥2020/11/3133.臨床表現(xiàn)：2020/11/313多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn) 單克隆蛋白骨髓浸潤細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性2020/11/314多發(fā)性骨髓

7、瘤的臨床表現(xiàn) 單克隆蛋白骨髓浸潤細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破主要臨床表現(xiàn)HyperCalcemia（ 高鈣血癥）Renal Impairment（腎功能損傷）Anemia（貧血）Bone Disease（骨疾病）crab2020/11/315主要臨床表現(xiàn)HyperCalcemiaRenal Impai四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗1血象：多數(shù)進(jìn)行性貧血，正細(xì)胞、正色素性貧血紅細(xì)胞呈緡錢狀排列可出現(xiàn)幼粒-幼紅細(xì)胞晚期全血細(xì)胞減少2020/11/316四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗2020/11/3162骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的10以上瘤細(xì)胞可彌漫性、局灶性分布需多部位穿刺或活檢2020/11/3172骨髓象：202

8、0/11/317瘤細(xì)胞形態(tài)比正常漿細(xì)胞大，直徑3050m，外形不規(guī)則，可有偽足胞核長圓形，偏心，可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車輪狀排列，而呈粗網(wǎng)狀，可有12個核仁2020/11/318瘤細(xì)胞形態(tài)2020/11/318Mott cells 胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或火焰狀，不透明，可有空泡，偶見少量嗜天青顆粒或嗜酸棒狀包涵體（Russel小體）或大量空泡（桑椹細(xì)胞），可無核周透明帶 2020/11/319Mott cells 胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或1.Russel 小體2.瘤細(xì)胞3.中幼紅細(xì)胞2020/11/3201.Russel 小體2.

9、瘤細(xì)胞3.中幼紅細(xì)胞2020/細(xì)胞形態(tài)可分4型：小漿細(xì)胞型幼漿細(xì)胞型原始漿細(xì)胞型網(wǎng)狀細(xì)胞型2020/11/321細(xì)胞形態(tài)可分4型：2020/11/321MM 骨髓活檢2020/11/322MM 骨髓活檢2020/11/3223X線：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見于扁平骨。2020/11/3233X線：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見于顱骨多發(fā)性骨髓瘤:頭顱側(cè)位片示顱骨多發(fā)圓形或橢圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，大小不一，彌漫分布，病變在板障內(nèi)較大者使局部骨板變薄2020/11/324顱骨多發(fā)性骨髓瘤:頭顱側(cè)位片示顱骨多發(fā)圓形或橢圓形穿鑿樣骨胸椎楔形壓縮性骨折2020/11

10、/325胸椎楔形2020/11/325 4血清及尿蛋白檢測： 總蛋白增高，為單克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可達(dá)80120g/L，蛋白電泳呈單峰，是本病的主要特征之一 BenceJones protein（本一周）蛋白(+) 90%MM有蛋白尿，血、尿2-微球蛋白升高2020/11/326 4血清及尿蛋白檢測：2020/11/3265.其他血清鈣增高血磷一般正常血尿酸增高 腎功能異常ESR明顯增快白細(xì)胞介素6（IL6）及可溶性白細(xì)胞介素6 （sIL6）升高2020/11/3275.其他2020/11/3277.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+2020/11/3287

11、.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD5M成分的類型：完整的免疫球蛋白分子:輕鏈具有一種抗原性，非鏈即鏈不完整重鏈片斷組成的免疫球蛋白：無相應(yīng)輕鏈輕鏈（鏈或鏈）：Bence-Jones proteinHLHLH 重鏈L 輕鏈2020/11/329M成分的類型：HLHLH 重鏈L 輕鏈2020/11/3血清蛋白電泳1Alb2 Alb 1 2 +-加樣Alb 1 2 M 蛋白峰正常蛋白電泳異常蛋白電泳2020/11/330血清蛋白電泳1Alb2 Alb 1 2 血尿M蛋白檢查2020/11/331血尿M蛋白檢查2020/11/331MM血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白

12、帶。G、A、M、區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)（ 鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，為輕鏈型MM輕鏈型MM為輕鏈型MM2020/11/332MM血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、AMM血清蛋白免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳：可見區(qū)帶處有濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（ IgA）和區(qū)（ 鏈）有陽性區(qū)帶，其位置與M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA伴鏈增多，為IgA型MM2020/11/333MM血清蛋白免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳：可見區(qū)尿 液 檢 查尿常規(guī)：蛋白尿尿本-周（Bence-Jones）蛋白試驗5060901005060室溫20

13、20/11/334尿 液 檢 查尿常規(guī)：蛋白尿506090100502020/11/3352020/11/3352020/11/3362020/11/3362020/11/3372020/11/3372020/11/3382020/11/3382020/11/3392020/11/3392020/11/3402020/11/3402020/11/3412020/11/3412020/11/3422020/11/3422020/11/3432020/11/343Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核

14、常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grape cell)或稱mott細(xì)胞 (桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡，成為泡沫樣細(xì)胞，須與脂肪細(xì)胞區(qū)別。2020/11/344Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉2020/11/3452020/11/345脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折2020/11/346脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折2020/11/3462020/11/3472020/11/3472020/11/3482020/11/3482020/11/3492020/11/3492020/11/3502020/11/3502020/1

15、1/3512020/11/3512020/11/3522020/11/352五、MM分類按M蛋白性質(zhì)不同，MM可分為：IgG型：70，典型MMIgA型：2327%，可見火焰狀漿細(xì)胞，血鈣及膽 固醇升高IgM型；0.1%，高粘血癥、雷諾現(xiàn)象IgD型：1.5%，多見于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變IgE型：0.5%，骨損少見，易發(fā)展成漿細(xì)胞白血病輕鏈型；20%, B-J蛋白，血中M成分少亦有雙克隆型（ IgG IgA， IgA IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無M蛋白2020/11/353五、MM分類2020/11/353六、診斷1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓中漿細(xì)胞15，伴形態(tài)異常，或活檢有漿細(xì)胞瘤證據(jù)

16、血清中有大量M蛋白（IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L）或尿BJ蛋白1g/24h溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松。3項中具備2項即可確診無M蛋白而具1、3項者符合非分泌型多發(fā)性骨髓瘤對IgM型多發(fā)性骨髓瘤，需具有上述所有3項方可診斷2020/11/354六、診斷2020/11/3542、WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)( 1)骨髓漿細(xì)胞增多(大于30%)(2)組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤(3)M-成分:血清IgG35g/L，IgA20g/L，24h本周蛋白尿1g二、次要標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓漿細(xì)胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改變(4)正常免疫球蛋白減少50%以上:IgM0.5g/L,IgA1g/L或IgG6g/L注:診斷MM要求具有至少1項主要標(biāo)準(zhǔn)和1項次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括(1)項和(2)項.病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀2020/11/3552、WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)2020/11/355七、多發(fā)性骨髓瘤分期（Bataille)期：2MG3.5mg/L，血清白蛋白35g/L期：介于、 之間期：2MG5.5mg/L2020/11/356七、多發(fā)性骨髓瘤分期（Bataille)2020/11/35MM療效標(biāo)準(zhǔn)：1完全緩解 臨床癥狀及體征消失，實驗室各項檢查指標(biāo)均