兒科危重癥評(píng)估重點(diǎn)培訓(xùn)課件

1、 評(píng)估三角通過(guò)60秒的評(píng)估，可初步了解患者的病情，是否有危及生命的癥狀。須注意有些起初表現(xiàn)為無(wú)癥狀的病人可能迅速惡化發(fā)病，故病情變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科 評(píng)外表（反應(yīng)氧供、通氣、腦血供、內(nèi)穩(wěn)態(tài)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能是否正常）（1）緊張度：運(yùn)動(dòng)時(shí)有力、柔軟、倦怠還是遲緩？ （2）交流：指警覺(jué)、注意周圍還是沒(méi)有興趣，無(wú)動(dòng)于衷？ （3）可安慰性：在父母的安撫下，哭鬧很快停止，或聽話； （4）神情：是注視你的動(dòng)作還是神情茫然（注視還是凝視）；（5）說(shuō)話/哭鬧：說(shuō)話或哭鬧是強(qiáng)，還是弱或嘶??？ 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科外表（反應(yīng)氧供、通氣、腦血供、內(nèi)穩(wěn)態(tài)以及中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)的功能是正常的表現(xiàn)：肌張力正常，叫他名字有反應(yīng)（年齡超過(guò)6-8月），四肢運(yùn)動(dòng)均等，睜眼，說(shuō)話或哭聲正常；異常表現(xiàn)：興奮、明顯易激惹、反應(yīng)差、流涎（嬰兒期后）、肌肉過(guò)軟或僵硬、不安、不易安撫的哭叫，看見(jiàn)陌生人易激惹或表情反常，獨(dú)處時(shí)嗜睡（嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科正常的表現(xiàn)：肌張力正常，叫他名字有反應(yīng)（年齡超過(guò)6-8月），呼吸（反應(yīng)氣道、氧供及換氣是否充分評(píng)估范圍：體位、可見(jiàn)胸/腹運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率，呼吸力度、可聞及的氣道聲音） 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科呼吸（反應(yīng)氣道、氧供及換氣是否充分評(píng)估范圍：體位、可見(jiàn)胸/腹 呼 吸望：（呼吸時(shí)胸腹情況) 呼吸頻率、

3、鼻翼有無(wú)煽動(dòng)、三凹征（胸骨、鎖骨上窩、肋間隙及肋下軟組織）、“蹺蹺板運(yùn)動(dòng)”（胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)）普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科 呼 吸望：（呼吸時(shí)胸正常的表現(xiàn)：安靜、平靜呼吸，胸廓對(duì)稱，呼吸頻率在正常范圍內(nèi)；異常:異位呼吸（嗅氣味、三腳架位、點(diǎn)頭呼吸、鼻翼煽動(dòng)、凹陷、壓抑、嘶啞的說(shuō)話、喘鳴音、咕噥聲、喘氣、氣過(guò)水聲、哮鳴音、呼吸頻率超出正常范圍和利用輔助肌呼吸；普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科正常的表現(xiàn)：安靜、平靜呼吸，胸廓對(duì)稱，呼吸頻率在正常范圍內(nèi)； 體 位嗅氣味：身體坐直，向前傾，下頜微抬，口、咽和氣管軸向排列開放氣道，增加氣流；三角架位：指身體坐直前傾，有胳膊撐著，脖子微伸、下頜突出并張

4、口，有助于維持氣道開放；點(diǎn)頭性呼吸：呼吸用力增加的表現(xiàn)。頭隨呼氣向下落，隨吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)張而上抬。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科 體 位嗅普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科 循 環(huán) （反應(yīng)心輸出量的情況和重要器官的血供是否充足，評(píng)估范圍皮膚顏色） 正常：紅潤(rùn)；異常：蒼白、發(fā)花和發(fā)紺；普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科 如何判斷循環(huán)充足與否 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科如何判斷循環(huán)充足與否 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科1、患兒清醒或覺(jué)醒；2、中央和周圍的脈搏有力和規(guī)則；3、心率和血壓在其年齡正常范圍；4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間小于兩秒 ；5、皮膚顏色正

5、常、溫暖和干燥；6、和年齡相符的體重與充足尿量（尿量1-2ml/kg.h）； 7、皮膚無(wú)腫脹；8、正常的體溫。 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科1、患兒清醒或覺(jué)醒；普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度和性質(zhì)脈搏觸診可評(píng)估心率、血壓、心輸出量和全身血管張力 脈搏的性質(zhì)反映外周灌注的充足與否的標(biāo)志。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度和性質(zhì)脈搏分級(jí)：+4級(jí) 飽滿、有彈性和不隨壓力消失+3級(jí) 易觸摸到，不輕易隨壓力消失+2級(jí) 不易觸摸到，壓之消失+1級(jí) 弱或微弱的，不易觸摸到 0 級(jí) 無(wú)脈搏

6、普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度和性質(zhì)大動(dòng)脈搏動(dòng)弱表明可能有失代償性休克；周圍脈搏不易摸到、弱或不規(guī)則表明外周灌注不足，可能有出血或休克。注：評(píng)估大動(dòng)脈搏動(dòng)的部位隨年齡而變化。嬰兒：測(cè)量肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)；一歲后可捫及頸動(dòng)脈。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度和性質(zhì)將手放在一大動(dòng)脈搏動(dòng)按壓處的同時(shí)，評(píng)估周圍脈搏。例如：在用肱動(dòng)脈評(píng)估大動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，一只手放在肱動(dòng)脈，另一只手用相同力度摸周圍脈搏（橈動(dòng)脈），比較兩者的緊張度和性

7、質(zhì)。盡管周圍脈搏比中央的弱，但脈率和緊張度應(yīng)該相似的。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科比較中央和周圍脈搏的緊張度普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科確認(rèn)患者的心率在其年齡正常范圍內(nèi)。不同年齡的正常心率范圍年齡 心率(次/分)嬰兒期 （1-12月） 100-160幼兒期 （1-3歲） 90- 150學(xué)齡前期（4-5歲） 80-140學(xué)齡期 （6-12歲） 70-120青春期 （13-18歲） 60-100普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科確認(rèn)患者的心率在其年齡正常普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚皮膚的灌注量下降是休克的早期征象?。ㄉn白）：在呼吸衰竭時(shí)可見(jiàn)；冰冷和蒼白的程度與心輸出量下降有

8、關(guān)，休克、低體溫時(shí)可見(jiàn)。評(píng)估皮膚顏色、濕度、溫度皮膚顏色：粉紅、蒼白、發(fā)紺、發(fā)花；粉紅：正常的血流灌注；手腳溫暖、干燥；注：新生兒經(jīng)常有肢端發(fā)紺（手足發(fā)紺，身體其他部位粉紅；普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚皮膚的普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚青紫（發(fā)紺）表明血氧不足或灌注不足；注：在鞏膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底等處評(píng)估皮膚顏色最可靠花斑（發(fā)花）： 表明心輸出量下降、缺血和低氧血癥 但出現(xiàn)在被暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒可以是正常的。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚青紫（普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚溫度：熱、溫暖和冰冷 正常：皮膚表面溫暖，兩側(cè)相等； 可用

9、手背和指背評(píng)估； 在心輸出量下降時(shí)，開始時(shí)手腳冰涼，逐漸延伸到軀干；濕度：干燥、潮濕和出汗 正常：皮膚干燥，有輕微出汗； 可用手背和指背評(píng)估； 皮膚充盈度（彈性）： 評(píng)估皮膚彈性時(shí)，拇指和示指抓起拉緊皮膚，然后迅速松開，觀察皮膚釋放時(shí)回到原來(lái)位置的速度； 正常：立即恢復(fù)原來(lái)形狀而不會(huì)隆起或起皺； 異常：仍然緊縮（隆起），緩慢地恢復(fù)原來(lái)形狀，表明皮膚彈性差（脫水或營(yíng)養(yǎng)不良）普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚溫度：普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚 皮膚充盈時(shí)間和脫水的評(píng)估皮膚恢復(fù)原來(lái)的時(shí)間 大致脫水 2秒 4秒 患兒體重的10%注：陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)比陰性發(fā)現(xiàn)更有用。切記根據(jù)好的皮膚彈性就判斷患兒水合作用好。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科皮 膚 普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：部位：前額、胸部、腹部或手掌、足底。使勁按患兒身上最溫暖的部位，然后放開。觀察變白的組織恢復(fù)原來(lái)顏色的時(shí)間。如果周圍環(huán)境溫暖，應(yīng)當(dāng)在2秒內(nèi)恢復(fù)；恢復(fù)時(shí)間在3-5秒之間，則是延遲，表明灌注不足或被暴露在寒冷環(huán)境中；超過(guò)5秒是顯著延遲，表明休克的發(fā)生；注：切記只根據(jù)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間就判斷患兒灌注是否充分。注：如果開始在手或足底評(píng)估毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延遲，再更靠中央的部位重新評(píng)估，如胸部。普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：注：如普 安 縣 人 民 醫(yī) 院 兒 科