心肌缺血及心梗課件

1、 心肌缺血 損傷 梗死心肌缺血及心梗1 心肌缺血 損傷 梗死心冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支 右房支 右緣支左房支左旋動脈左冠脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）心肌缺血及心梗2冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支 右房支 右緣支冠狀循環(huán) 左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支 室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支心肌缺血及心梗3冠狀循環(huán) 左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支 室間隔支冠心肌缺血、損傷和梗死 大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情輕重的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可

2、先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。心肌缺血及心梗4心肌缺血、損傷和梗死 大多數(shù)心肌缺血、損傷 一 心肌缺血-T波改變 當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù) 極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時，復(fù)極方向和速度出現(xiàn)異常，心電圖大致可出現(xiàn)以下兩種類型的改變：心肌缺血及心梗5 一 心肌缺血-T波改變 當(dāng)心室肌 心內(nèi)膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部

3、分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高聳的對稱性T波。缺血區(qū)心肌缺血及心梗6 心內(nèi)膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌心外膜下心肌缺血（包括透壁性） 由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的對稱性的倒置T波。 缺血區(qū)心肌缺血及心梗7心外膜下心肌缺血（包括透壁性） 由于心肌復(fù)極順心肌缺血及心梗8心肌缺血及心梗8二 心肌損傷 -ST段改變 心肌損傷時除T波改變存在外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變心肌缺血及心梗9二 心肌損傷 -ST段改變 心肌損傷時除T波改變存在外，還主心內(nèi)膜心肌損傷表現(xiàn)： 水平型下移：

4、夾角90 持續(xù)時間 0.08S 下斜型下移：夾角 90 上斜型下移（J點下移）： 夾角 90 J）夾角心肌缺血及心梗10心內(nèi)膜心肌損傷表現(xiàn)： 心外膜心肌損傷表現(xiàn)： ST段抬高（酷似心肌梗死） 心肌缺血及心梗11心外膜心肌損傷表現(xiàn)：心肌缺血及心梗11注意：心室肥厚及束支阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。典型心絞痛： 出現(xiàn)ST段下移， T波低平，雙向或倒置變異性心絞痛： 出現(xiàn)暫時性ST段抬高而常伴有高聳的T波心肌缺血及心梗12注意：心室肥厚及束支阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心 上述STT改變只是非特異

5、性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn) ， 除冠心病外，亦可見于心肌炎、心肌病、腦血管意外等各種器質(zhì)性疾病。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)結(jié)合臨床予以鑒別診斷。臨床意義：心肌缺血及心梗13 上述STT改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共三 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，從而導(dǎo)致心肌的損傷甚至壞死。心肌缺血及心梗14三 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗16心肌缺血及心梗16冠脈造影心肌缺血及心梗17冠脈造影心肌缺血及心梗17心肌缺血及心

6、梗18心肌缺血及心梗18心肌缺血及心梗19心肌缺血及心梗19心肌梗死 心肌梗死除了有典型臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性演變史是證實心肌梗死的診斷和判斷病情的重要依據(jù)。 返回心肌缺血及心梗20心肌梗死 心肌梗死除了有典型臨床表現(xiàn)外，心電基本圖形一“缺血型”改變 冠脈急性閉塞后，心電圖最早出現(xiàn)改變的是T波，缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置。心肌缺血及心梗21基本圖形一“缺血型”改變心肌缺血及心梗21基本圖形二“損傷型”改變 缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移（內(nèi)

7、膜面或?qū)?cè)心肌損傷時ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線 ）。注：一般地說，損傷不會持久，要 么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。心肌缺血及心梗22基本圖形二“損傷型”改變心肌缺血及心梗22 心肌損傷 ST段改變 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段水平形或下斜形壓低； 心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。 心肌缺血及心梗23 心肌損傷 ST段改變 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)基本圖形三“壞死型”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波或病理性Q波”。注解：

8、Q波增寬：時間0.04s、 加深：振幅同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波 心肌缺血及心梗24基本圖形三“壞死型”改變心肌缺血及心梗24心電圖特征： 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1 V2 V3） 呈QS波 2. 在原來有負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增深0.04s 3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗25心電圖特征：Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗2 心肌梗死的演變過程及分期亞急性期 陳舊期超 急 性 期急 性 期請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程心肌缺血及心梗26 心肌梗死的演變過程及分期亞急性期 陳舊期超 急 性 心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期(數(shù)小時至

9、數(shù)周)亞急性期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)月至數(shù)年)Q波T波超急性期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形心肌缺血及心梗27心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期亞急性期陣舊期 Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型 QS型 梗死前梗死m(xù)in-h 梗死h-1W梗死1W-M心肌缺血及心梗28 Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型QS型 梗死前梗死m(xù)i分期:（一）超急期（早期）梗死后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生心肌缺血型和損傷型改變。1、呈現(xiàn)直立、巨大、兩支對稱高聳的T波，多見于前壁梗死。2、損傷性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，與T波融合成單向曲線。多見于急性心肌梗死。較少見的為ST段下降，T波倒置，尚無異常Q波。3、急性損

10、傷性阻滯時，R波增高，時間增寬，VAT0.04s，QRS時限增寬，甚至可達(dá)0.12s，?？捎蠷波電壓增高或降低。4、未見異常Q波或QS波。5、U波倒置。心肌缺血及心梗29分期:（一）超急期（早期）心肌缺血及心梗29心肌缺血及心梗30心肌缺血及心梗30（二）急性期（充分發(fā)展期）梗死后數(shù)小時至數(shù)周。心肌呈現(xiàn)損傷、壞死。1、壞死型異常Q波或QS波出現(xiàn)，Q波有明顯切跡，一般壞死層越厚，Q波越寬，所以Q波的寬度比深度更有診斷意義。2、ST段呈弓背向上抬高（有時呈單向曲線），抬高的程度十分明顯，可高達(dá)10mm以上。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段（呈鏡像反應(yīng)）下降，同時伴R波振幅降低。3、T波倒置。少數(shù)患者在ST段處于抬高

11、時期，其后伴T波倒置（呈冠狀T波）。心肌缺血及心梗31（二）急性期（充分發(fā)展期）梗死后數(shù)小時至數(shù)周。心肌呈現(xiàn)損傷、心肌缺血及心梗32心肌缺血及心梗32在急性期充分發(fā)展后的數(shù)周至數(shù)月（一般三個月左右）。1、ST段逐漸下降至等電位線或接近等電位線。2、T波由直立轉(zhuǎn)為典型的倒置冠狀T波，且極深，有時可超越QS波深度，末期變淺，兩支對稱。3、梗死性Q波或QS波大多不變。（三）亞急性期（近期）心肌缺血及心梗33在急性期充分發(fā)展后的數(shù)周至數(shù)月（一般三個月左右）。（三）亞急心肌缺血及心梗34心肌缺血及心梗34急性心肌梗死后（如無再次梗死）數(shù)月（6個月）至數(shù)年。1、ST段回至等電位線或輕度、不同程度下降，形成

12、室壁瘤者ST段可持續(xù)抬高。2、倒置的T波轉(zhuǎn)為正?；蜷L期為靜止的倒置T波（慢性冠狀動脈供血不足）。3、殘留異常Q波一般不再變化，極少數(shù)患者Q波減小或消失。（多見于下壁或后壁心肌梗死）。（四）陳舊性梗死期（慢性穩(wěn)定期）心肌缺血及心梗35急性心肌梗死后（如無再次梗死）數(shù)月（6個月）至數(shù)年。（四）陳心肌缺血及心梗36心肌缺血及心梗36心肌梗死合并室壁瘤形成心電圖診斷 （1）急性心肌梗死引起的ST段抬高持續(xù)半年以上不恢復(fù)者，伴T波低平或倒置，可考慮室壁瘤形成（但應(yīng)除外心臟腫瘤所致的ST段抬高）。 （2）可有異常Q波和電軸偏移。 （3）可呈R波降低，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR或rSr型或呈矮胖“M”波型。心肌缺血

13、及心梗37心肌梗死合并室壁瘤形成心電圖診斷心肌缺血及心梗37 心肌梗死的定位 心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。主要依據(jù)損傷（ST段）或壞死（Q波）圖形出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)而診斷。 （與冠脈供血區(qū)有關(guān)）心肌缺血及心梗38 心肌梗死的定位 心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁、左室后壁（多數(shù)）、左室下壁（多數(shù)）心肌缺血及心梗39心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前室間隔心肌缺血及 高側(cè)壁： （V5） V6 I aVL 左冠脈 下壁： II III avF 右冠脈或回旋支

14、前間壁 ： V1 V2（V3） 前降支 前壁： （V2） V3 V4（V5） 前降支 前側(cè)壁： （V4） V5 V6 （V7） I aVL 前降支的對角支 或回旋支廣泛前壁 ： V1-V6（I、aVL） 前降支 正后壁 ： V7-V9 回旋支或右冠脈 右室 ： V3R-V5R 右冠脈心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠狀動脈供血關(guān)系心肌缺血及心梗40 高側(cè)壁： （V5） V6 I aVL 下壁 II III avF前間壁 V1-V2前壁 V3、V4、前側(cè)壁 V5、V6、I、 aVL高側(cè)壁 I、aVL廣泛前壁 V1-V6、I、aVL正后壁 V7-V9右室 V3R-V5R心電圖定位心肌缺血及心梗41下壁 II

15、 III avF心心肌缺血及心梗42心肌缺血及心梗42等位性Q波有一些心肌梗死由于梗死面積過小，部位特殊， 常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變,一些學(xué)者將這些不典型的心電圖改變加以歸納，統(tǒng)稱為等位性或等同性Q波，因為這些心電圖改變與壞死型Q波有等同的診斷價值，應(yīng)用等同性Q波診斷心肌梗死時，必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合。心肌缺血及心梗43等位性Q波有一些心肌梗死由于梗死面積過小，部位特殊， 常出現(xiàn)包括：（1）小q波：尤其是V1V3胸導(dǎo)聯(lián)的小Q波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6；（2）進(jìn)展性Q波：是指原來的Q波出現(xiàn)變化（變寬或變深）或原來無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新Q波；（3）Q波區(qū)：是指梗死區(qū)的

16、導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可記錄到Q波；（4）R波丟失：包括V1V4導(dǎo)聯(lián)的R波發(fā)生反向遞增，相鄰兩個胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差50%，某導(dǎo)聯(lián)的R波振幅壓低，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅2.5mV伴Q波等；（5）QRS波起始部位出現(xiàn)切跡、頓挫或梗塞相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的R波存在0.05mV的負(fù)向波，可能提示存在心室壁內(nèi)梗死或小面積心肌梗死。當(dāng)上述5種情況存在一種或復(fù)合存在時，均應(yīng)考慮心肌梗死的診斷。心肌缺血及心梗44包括：心肌缺血及心梗44心肌缺血及心梗45心肌缺血及心梗45非ST段抬高型心梗的圖形演變過程 正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低出現(xiàn)深而對稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）心肌缺血及心梗46非ST段

17、抬高型心梗的圖形演變過程 正常 前間壁梗死：V1V3V1 V2V3心肌缺血及心梗47前間壁梗死：V1V3V1 心肌缺血及心梗47前側(cè)壁梗死：V5、V6、I、 avLavLV5V6 心肌缺血及心梗48前側(cè)壁梗死：V5、V6、I、 avL心肌缺血及心梗48 急性廣泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 急性廣泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 心肌缺血及心梗50 心肌缺血及心梗50V7V8V9 正后壁梗死： V7V9心肌缺血及心梗51V7 正后壁梗死： V7V9心肌缺血及心梗51急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時 aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗52急性下壁心肌梗死A. 急

18、性心肌梗死發(fā)生后1小時 V1 心肌急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時 aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗53急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時 V1 急性下壁心肌梗死 C. 心肌梗死發(fā)生后3周 aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗54急性下壁心肌梗死 C. 心肌梗死發(fā)生后3周 V急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時 V1 V2V3V5心肌缺血及心梗55急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時 V1急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時V1 V2V3V5 心肌缺血及心梗56急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時V1 急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10天V1 V2V3V5 心肌缺血及心梗57急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10天V1 心肌缺心肌梗死的鑒別診斷：1.ST段抬高還可見以下疾?。?心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合癥、室壁瘤形成等。2.存在Q波的其他情況： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、急性腦血管意外、各種心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在動態(tài)演變！心肌缺血及心梗58心肌梗死的鑒別診斷：1.ST段抬高還可見以下疾?。盒募∪毖澳切?dǎo)聯(lián)R波S波代表左右室能量 代