嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾韺W(xué)習(xí)課件

1、嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾?1嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砑奥樽砉芾?燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害，通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷。嚴(yán)重?zé)齻粌H造成皮膚的毀損，而且會引起劇烈的全身性反應(yīng)，可出現(xiàn)各系統(tǒng)及器官的代謝紊亂、功能失調(diào)。手術(shù)是常用的處理燒傷創(chuàng)面的治療方法，包括切痂、削痂、擴創(chuàng)、植皮等，較輕微的燒傷患者麻醉處理無特殊性，大面積嚴(yán)重?zé)齻植拷M織遭受嚴(yán)重的破壞以外，血流動力學(xué)、代謝及內(nèi)臟功能均發(fā)生顯著的改變，給麻醉帶來了一些挑戰(zhàn)。 2 燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的嚴(yán)重?zé)齻牟±砩硖攸c 燒傷后局部及全身毛細血管通透性升

2、高，大量體液滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減是燒傷休克的主要病理生理基礎(chǔ)。在熱力的直接作用下，大面積的皮膚組織變性壞死，很多化學(xué)介質(zhì)、細胞因子、毒性物質(zhì)導(dǎo)致強烈的全身炎性反應(yīng)，造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能異常，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭。 3嚴(yán)重?zé)齻牟±砩硖攸c 燒傷后局部及全身毛細血管通透性升 毛細血管擴張及通透性升高熱力作用下，皮膚組織發(fā)生凝固性壞死，溫度越高，受熱時間越長，燒傷越深。血管內(nèi)皮細胞損傷是導(dǎo)致血管通透性增加的主要原因。熱損傷后，內(nèi)皮細胞微絲發(fā)生收縮，內(nèi)皮細胞腫脹隆起，間隙增大，導(dǎo)致血管內(nèi)液體及蛋白外滲。受損傷的變性蛋白釋放大量的細胞因子，同時再灌注損傷產(chǎn)生的自由基進一步加重毛細血管的損

3、傷，使毛細血管通透性升高。熱力對組織的損傷不僅局限在局部組織，同時使遠離燒傷部位的毛細血管通透性升高：燒傷后的乏氧代謝，導(dǎo)致乳酸增加，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使毛細血管擴張，血流緩慢；血液中的各種遞質(zhì)如組胺的升高使血管進一步擴張；毛細淋巴管的擴張和通透性升高，使血漿成分及淋巴液漏到組織間隙，加重組織水腫，血容量進一步降低。有效循環(huán)血量的降低致血液濃縮，血液黏滯度增高，休克加重，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。 4 毛細血管擴張及通透性升高熱力作用下，皮膚組織發(fā)生凝 血漿膠體滲透壓降低生理情況下血漿膠體滲透壓的80%由白蛋白形成。燒傷后，一方面小分子量的白蛋白大量滲出到組織間隙，另一方面由于燒傷患者肝功能障

4、礙導(dǎo)致白蛋白合成減少，再加上高代謝使消耗增加，攝入減少，使血漿白蛋白含量迅速降低，血漿膠體滲透壓降低，從而大量循環(huán)中液體外滲，血容量明顯降低。 創(chuàng)面蒸發(fā)導(dǎo)致液體大量丟失燒傷創(chuàng)面由于失去皮膚的屏障導(dǎo)致水分蒸發(fā)顯著增加，有數(shù)據(jù)表明，50%深度燒傷患者每天液體蒸發(fā)量可達22002700左右。 5 血漿膠體滲透壓降低生理情況下血漿膠體滲透壓的80%休克心 燒傷早期出現(xiàn)的心肌缺血缺氧等損害，以及誘發(fā)或使燒傷休克加重的現(xiàn)象稱為“休克心”。嚴(yán)重?zé)齻缙谀I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心肌局部血流灌注減少，繼發(fā)心肌缺血-再灌注損傷。此外嚴(yán)重?zé)齻笮募〗M織水腫、心肌細胞氧利用及能量代謝障礙、失控性炎癥反應(yīng)

5、共同作用，導(dǎo)致心臟泵儲備功能降低、心排血量降低、射血分?jǐn)?shù)降低等。這種燒傷早期的心功能抑制，特別是心排血量急劇下降，致使有效循環(huán)血量迅速減少，參與了燒傷早期休克的發(fā)生和發(fā)展。如果休克不能及時糾正，對心肌的損害還將繼續(xù)存在，導(dǎo)致心功能進一步下降。同時機體會做出相應(yīng)代償，包括心臟本身的儲備功能（如心臟收縮加強、心率增快），和交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素作用下心臟外的代償，如血容量增加、血液再分配等。 6休克心 燒傷早期出現(xiàn)的心肌缺血缺氧等損害，以及誘發(fā)或使燒 7 7燒傷后肺臟功能損傷 燒傷后，肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞腫脹，肺、氣管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，使肺血管外液

6、量增多，肺泡腔內(nèi)有絮狀物質(zhì)，導(dǎo)致氣體交換障礙，發(fā)生低氧血癥。同時，機體體液內(nèi)分泌因子網(wǎng)絡(luò)失衡、炎癥反應(yīng)失控、加之吸入煙霧干熱，這些因素的共同作用可引起急性呼吸窘迫綜合征。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯血或粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及彌漫性濕啰音。 8燒傷后肺臟功能損傷 燒傷后，肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上燒傷后肺臟功能損傷 吸入性損傷是指吸入熱氣體、蒸汽、高溫粉塵、煙霧或化學(xué)毒性物質(zhì)等引起的呼吸道乃至肺實質(zhì)的急性損傷，燒傷患者合并吸入性損傷約占5%10%?；鹧嬷袩熿F成分非常復(fù)雜，物質(zhì)不完全燃燒會產(chǎn)生大量有毒物質(zhì)，因此吸入煙霧可發(fā)生不同的化學(xué)損傷和中毒，臨床所見重度吸入性損傷，其主要致

7、傷因素是煙霧，吸入干熱大多僅能損傷上呼吸道。此外，由于含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳，使致傷現(xiàn)場氧濃度低和一氧化碳濃度高，也是吸入性損傷的重要致傷因素。 9燒傷后肺臟功能損傷 吸入性損傷是指吸入熱氣體、蒸汽、高溫?zé)齻筘氀?燒傷后幾小時內(nèi)紅細胞的損失是熱力直接損傷的結(jié)果，燒傷周圍組織的溫度在65以上時，經(jīng)過血管的紅細胞立即溶解。燒傷后1224小時，嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生延遲性溶血，紅細胞繼續(xù)損失，這是由于部分紅細胞受到熱力損傷后雖沒有立即破裂，但受損的紅細胞變形性降低，滲透脆性和機械脆性升高，在通過微血管時破裂或被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。此外，大量細胞因子的產(chǎn)生、有毒物質(zhì)的吸收、創(chuàng)面的感染都會抑制骨髓的造

8、血機能，使紅細胞生成減少。 10燒傷后貧血 燒傷后幾小時內(nèi)紅細胞的損失是熱力直接損傷的結(jié)燒傷后腦水腫 腦水腫是燒傷后全身損害的局部表現(xiàn)，由于細胞因子和興奮性氨基酸的釋放、氧自由基的產(chǎn)生、能量代謝障礙、鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的作用而導(dǎo)致血腦屏障的破壞，血管通透性增加，最終引起彌漫性腦水腫。小兒嚴(yán)重?zé)齻笥捎谄つw的屏障功能喪失和微血管通透性增加，大量體液和蛋白質(zhì)從創(chuàng)面丟失，引起有效循環(huán)血量銳減，嬰幼兒體表面積較成人大，對失液耐受差，極易休克。腦耗氧量大、小兒的神經(jīng)組織尚未發(fā)育完善，對缺氧耐受差，因而小兒嚴(yán)重?zé)齻髽O易并發(fā)腦水腫。 11燒傷后腦水腫 腦水腫是燒傷后全身損害的局部表現(xiàn)，由于細消化道功

9、能的變化 嚴(yán)重?zé)齻砂橛胁煌潭饶c道血流量減少，導(dǎo)致腸功能障礙，在此基礎(chǔ)上隨著血供的恢復(fù)，組織器官的損傷反而加重，表現(xiàn)為腸道缺血/再灌注氧自由基損傷，腸黏膜破壞，微生態(tài)失衡和免疫功能低下，導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌、真菌和內(nèi)毒素移位入血，成為燒傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要誘因。此外，嚴(yán)重?zé)齻颊呦鲤つぜ毙詰?yīng)激性病變及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高，其發(fā)生取決于燒傷嚴(yán)重程度、復(fù)蘇的延遲時間和復(fù)蘇的質(zhì)量。 12消化道功能的變化 嚴(yán)重?zé)齻砂橛胁煌潭饶c道血流量減少燒傷后腎臟損傷嚴(yán)重灼傷后，大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失，如果沒有及時積極地液體復(fù)蘇，就會引起循環(huán)血容量不足，造成腎缺血，

10、腎皮質(zhì)血流量減少，造成急性腎小管壞死，即腎前性腎臟損傷。若燒傷伴有嚴(yán)重感染，入侵的細菌、霉菌、病毒可直接侵害腎實質(zhì)，深度燒傷產(chǎn)生的血紅蛋白、肌紅蛋白沉積堵塞腎小管，進一步導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓力升高，腎小球濾過受損，引起腎實質(zhì)性損傷。 13燒傷后腎臟損傷嚴(yán)重灼傷后，大量血漿樣液體從創(chuàng)面丟失，如果沒有燒傷后肝臟損傷 肝功能損害多出現(xiàn)于燒傷總面積45%以上者，其發(fā)病機制主要包括肝組織低灌注缺氧和燒傷毒素、內(nèi)毒素對肝臟的直接損害。 14燒傷后肝臟損傷 肝功能損害多出現(xiàn)于燒傷總面積45%以上者重度燒傷患者急救，保證多路中心靜脈通暢尤為重要 15重度燒傷患者急救，保證多路中心靜脈通暢尤為重要 燒傷患者的麻醉管理

11、1. 燒傷患者的術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 燒傷患者的術(shù)前訪視與評估與一般患者既存在共性，又有其特殊要求。這些特殊要求主要包括了解燒傷面積、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷部位、燒傷患者所處病程階段（體液滲出期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期及康復(fù)期）及手術(shù)方法、有無并發(fā)癥、是否有并存疾病等，據(jù)此制定相應(yīng)的個體化麻醉方案，確保患者的安全。如頭面部及頸部燒傷，常伴有吸入性損傷，引起呼吸道梗阻、呼吸困難等，即使不伴有吸入性損傷，也可因頭面部、頸部腫脹可致麻醉時開放氣道困難。 16燒傷患者的麻醉管理1. 燒傷患者的術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 燒傷患者的術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 大面積燒傷患者常有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)

12、積極糾正，提高患者耐受力。面部、上呼吸道燒傷，及伴有吸入性燒傷，常在23天內(nèi)發(fā)生氣道水腫，故應(yīng)在氣道水腫發(fā)生前，盡快行氣管內(nèi)插管或氣管切開，否則可迅速發(fā)生軟組織繼續(xù)腫脹和扭曲，從而使氣道處理更加困難。燒傷患者常處于高代謝狀態(tài)，如患者不能進食足夠的熱量，常通過管飼補充能量，需注意反流誤吸風(fēng)險。術(shù)前用藥種類及用量視麻醉方法及病情而定，對高熱、心動過速者不宜用阿托品，嗎啡可釋放組胺導(dǎo)致支氣管痙攣，有時產(chǎn)生呼吸抑制，在大面積燒傷及伴有吸入性損傷者不宜使用。 17燒傷患者的術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備 大面積燒傷患者常有低蛋白血術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中常規(guī)基本監(jiān)測包括血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、體溫、呼氣末二氧化碳分壓。另

13、外，還應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)大小及時間選擇其他監(jiān)測，如尿量、中心靜脈壓、血氣及電解質(zhì)等。心肺功能異常、持續(xù)低血壓等危重患者，可放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測心排血量、血管阻力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓等。嚴(yán)重?zé)齻颊咭騽?chuàng)面廣泛，加之切痂、取皮時手術(shù)野范圍大，有時難以進行正常的血壓、脈搏、心電圖監(jiān)測，術(shù)中心電圖監(jiān)測也因創(chuàng)面滲出等因素受到干擾，因此常通過綜合分析多指標(biāo)，以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。 18術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中常規(guī)基本監(jiān)測包括血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、麻醉管理 如果患者氣道安全未受到威脅，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，在滿足手術(shù)需要的情況下，可選用局部麻醉和區(qū)域阻滯，麻醉方法及管理與常規(guī)無明顯差別。嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｊ褂蒙铎o脈穿

14、刺置管建立靜脈通路。 呼吸管理嚴(yán)重?zé)齻绕涫穷^、面、頸以及呼吸道燒傷患者，均有不同程度的呼吸功能受損。術(shù)前應(yīng)了解患者呼吸功能受損的程度，以及術(shù)前已進行的呼吸治療的情況，如吸入氧濃度和流量、是否需要輔助呼吸、人工通氣的參數(shù)等。此類患者麻醉手術(shù)期間均應(yīng)建立氣道進行人工通氣，以保證有效的氣體交換。如有肺水腫、低氧血癥或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，則采用呼吸模式，術(shù)后根據(jù)患者具體情況，繼續(xù)維持呼吸支持治療。 19麻醉管理 如果患者氣道安全未受到威脅，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)麻醉管理合并吸入性損傷的嚴(yán)重?zé)齻颊卟〕讨谐２⒋娴脱跹Y，因此術(shù)中應(yīng)隨時準(zhǔn)備糾正低氧血癥： （1）給氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，使2

15、60，若存在下呼吸道燒傷，壞死物脫落堵塞而導(dǎo)致單葉或多葉肺不張及肺水腫，需及時行氣道吸引，必要時在纖支鏡下行支氣管內(nèi)壞死物清除；（2）消除肺水腫及防治肺泡群不張，改善微循環(huán)；（3）補液時保持液體的負(fù)平衡，可酌情使用白蛋白加利尿劑；（4）嚴(yán)格警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。 20麻醉管理合并吸入性損傷的嚴(yán)重?zé)齻颊卟〕讨谐２⒋娴脱跹Y，因循環(huán)管理 術(shù)中輸液需在有效循環(huán)功能監(jiān)測下進行，必要時用心血管活性藥物。燒傷2448小時，主要是滲出引起低血容量，術(shù)中繼續(xù)術(shù)前的補液方案，并補充因麻醉導(dǎo)致的血管擴張和術(shù)中失液、失血。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使組織有足夠的血流灌注，保持術(shù)中尿量大

16、于0.5（h）1 （h），燒傷患者尿量監(jiān)測較一般患者更為重要，一般情況下，尿量0.5（h）則表示組織的血流灌注滿意，若應(yīng)用了影響周圍血管阻力的藥物，則應(yīng)保持尿量每小時1 （h）。燒傷后3672小時，毛細血管的完整性可重建，從間質(zhì)間隙中進行液體重吸收，減少對輸液的需要。燒傷切削痂或取皮等手術(shù)，出血多而迅速，失血常隱藏在紗布、鋪巾等上，難以確切判斷失血量，術(shù)中應(yīng)根據(jù)多項監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和判斷血容量情況，及時予以補充。應(yīng)避免或減少麻醉藥對循環(huán)功能的抑制，休克期患者應(yīng)選擇無循環(huán)抑制或抑制輕的麻醉藥，并及時監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。此外，嚴(yán)重?zé)齻g(shù)中常需要變換體位，患者可能在翻身后出現(xiàn)血流動力學(xué)的波

17、動，應(yīng)有所警惕。 21循環(huán)管理 術(shù)中輸液需在有效循環(huán)功能監(jiān)測下進行，必要時用心 燒傷患者術(shù)中通過裸露皮膚覆蓋，輸液加溫器，暖風(fēng)器等多種措施聯(lián)合保溫 22 燒傷患者術(shù)中通過裸露皮膚覆蓋，輸液加溫器，暖風(fēng)器等多術(shù)中體溫的變化及處理 大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失，體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯。加之麻醉后血管擴張，手術(shù)暴露面積大，體溫大量喪失，以及大量輸液、輸庫存血均可使體溫下降，小兒患者更加明顯。體溫過低容易導(dǎo)致心律失常，影響組織灌注，且出血、感染風(fēng)險增加，術(shù)中要注意保溫，所輸液體或血液均應(yīng)加熱。需要大量輸液、輸血時，最佳的方法就是應(yīng)用快速加溫輸液器，如無條件也應(yīng)將輸液體和血液加溫后再輸入。 23

18、術(shù)中體溫的變化及處理 大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物選擇 大面積燒傷患者病情嚴(yán)重，多器官功能障礙，低蛋白血癥，麻醉藥物代謝消除降低，游離藥物濃度升高，機體對藥物耐受性降低，應(yīng)適當(dāng)減少用量。靜脈麻醉藥物可選擇氯胺酮、咪達唑侖、丙泊酚等，鎮(zhèn)痛藥可選擇芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，吸入麻醉藥是大面積嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)患者的理想麻醉藥物，其中N2O與其他吸入麻醉藥復(fù)合用于燒傷患者麻醉有一定優(yōu)越性，但如有嚴(yán)重感染、腸麻痹，不宜用N2O，以避免或減少腸脹氣。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用琥珀膽堿可引起短暫高血鉀，導(dǎo)致致命性心律失常，并且高血鉀反應(yīng)自燒傷后數(shù)日開始，可持續(xù)到燒傷后2年。因此，對于燒傷患者，即使燒傷痊愈后，也應(yīng)避免使用琥珀酰膽堿。 24鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物選擇 大面積燒傷患者病情嚴(yán)重，多器官鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物選擇 很多麻醉藥具有器官功能保護作用，丙泊酚具有強抗氧化及抗炎作用，可減輕再灌注