高血壓病的臨床用藥課件

1、高血壓病的臨床用藥高血壓病的臨床用藥1高血壓病的臨床用藥高血壓病的臨床用藥1【高血壓】 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過(guò)140/90 mmHg。第一節(jié) 概述高血壓病的臨床用藥2【高血壓】 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合原發(fā)性高血壓，約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。高血壓的分類高血壓病的臨床用藥3高血壓的分類高血壓病的臨床

2、用藥3 高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過(guò)億人，每年新增萬(wàn)人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者余萬(wàn)，每年新發(fā)病萬(wàn)人，死亡萬(wàn)人，其中的人有高血壓病史。冠心病患者約有萬(wàn)，有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查高血壓病的臨床用藥4 高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病流行病學(xué)調(diào)查高血壓病15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見(jiàn)不鮮。以上的病人在參與調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每個(gè)人只有人服用控制高血壓藥物，每個(gè)人中只有不到個(gè)人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。高血壓病的臨床用藥515歲以

3、上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說(shuō)，目前全世界大約有的高血壓病人沒(méi)有診斷出來(lái)，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國(guó)更低，高血壓的控制率還不足 。高血壓病的臨床用藥6英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說(shuō)，目前全世界大約有流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的

4、認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的月日定為“全國(guó)高血壓日”。 高血壓病的臨床用藥7流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因危害：高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。 高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥物治療。高血壓病的臨床用藥8危害：高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭正常血壓的形成和影響血壓的因素形成血壓的條件：循環(huán)系統(tǒng)平均充盈

5、壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放的能量，一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能。外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。 血壓=輸出量 x 總外周阻力高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制高血壓病的臨床用藥9正常血壓的形成和影響血壓的因素高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制高血壓病的 生理?xiàng)l件下影響血壓的因素 心臟每搏輸出量； 心率； 外周阻力 高血壓病的臨床用藥10高血壓病的臨床用藥10 動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié) 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感 受器，對(duì)血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：高血壓病

6、的臨床用藥11 動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)高血壓病的臨床用藥11神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的短期調(diào)節(jié)高血壓病的臨床用藥12神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的短期調(diào)節(jié)高血壓病的臨床用藥12壓力感受性反射動(dòng)脈血壓頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心輸出量外周阻力血壓高血壓病的臨床用藥13壓力感受性反射動(dòng)脈血壓頸動(dòng)脈竇迷走神經(jīng)心輸出量高血壓化學(xué)感受性反射氧分壓CO2 H+ 化學(xué)感受器激活心血管中樞興奮血壓血壓明顯下降時(shí)高血壓病的臨床用藥14化學(xué)感受性反射氧分壓化學(xué)感受器激活心血管中樞興奮血壓中樞缺血性反應(yīng)生理?xiàng)l件下即發(fā)揮作用腦部供血的輕微減少動(dòng)脈血壓顯著升高原發(fā)性高血壓發(fā)病初期交感活動(dòng)增強(qiáng)的重要原因之一維持腦部正常供血高血壓病的臨床用藥15中樞缺

7、血性反應(yīng)生理?xiàng)l件下即發(fā)揮作用腦部供血的輕微減少動(dòng)脈血壓體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）內(nèi)皮素（endothelin, ET）內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（endothelium derived relaxing factor, EDRF）緩激肽和血管舒張素心鈉素（atrial natriuretic polypeptide, ANP）高血壓病的臨床用藥16體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）高血壓病的臨腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）高血壓病的臨床用藥17腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）高血壓病的臨床用藥1內(nèi)皮素（endothelin, ET）血管內(nèi)皮細(xì)胞生成作

8、用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)高血壓病的臨床用藥18內(nèi)皮素（endothelin, ET）血管內(nèi)皮細(xì)胞生成高血壓內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRF）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與分泌EDRF NOEDRFGCcGMP細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+血管舒張 抑制細(xì)胞增生對(duì)抗縮血管物質(zhì)高血壓病的臨床用藥19內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRF）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與分泌EDRF緩激肽和血管舒張素緩激肽和血管舒張素已知的最強(qiáng)的舒張血管的物質(zhì)高血壓病的臨床用藥20緩激肽和血管舒張素緩激肽和血管舒張素已知的最強(qiáng)的舒張血管的物心鈉素（ANP）心房肌合成的一種多肽排鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低心輸出量高血壓病的臨床用藥21心鈉素（ANP）心房肌合成的一種多肽高血壓病的

9、臨床用藥21腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)腎-血容量控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)水鹽代謝的影響調(diào)節(jié)血容量來(lái)調(diào)節(jié)血壓血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)高血壓病的臨床用藥22腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)腎-血容量控制系統(tǒng)血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)高血壓病的臨血壓140/90mmHg(18.6/12.6kPa)原發(fā)性高血壓(高血壓病)：占90繼發(fā)性高血壓 (癥狀性高血壓)：占10 根據(jù)舒張壓高度和損害的程度高血壓病輕、中、重度一、二、三期高血壓（hypertension）高血壓病的臨床用藥23血壓140/90mmHg(18.6/12.6kPa)原發(fā)性血壓水平的定義和分類 分 類 收縮壓 舒張壓理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130139 85891

10、級(jí)高血壓（輕） 140159 9099臨界高血壓 140149 90942級(jí)高血壓（中） 160179 1001093級(jí)高血壓（重） 180 110單純收縮期高血壓 140 90臨界收縮期高血壓 140149 90 高血壓病的臨床用藥24血壓水平的定義和分類 分 類 收縮壓高血壓病的治療目標(biāo) 對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。高血壓病的臨床用藥25高血壓病的治療目標(biāo) 對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療

11、方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualized therapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無(wú)其它合并癥等，選用藥物。高血壓病的臨床用藥261978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯一、改善不良生活習(xí)慣控制血壓推遲動(dòng)粥形成和發(fā)展減少腦、心腎并發(fā)癥降低死亡率延長(zhǎng)壽命控制體重低鹽飲食限制飲酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)血壓的控制二、合理應(yīng)用降壓藥高血壓病的臨床用藥27一、改善不良生活習(xí)慣控制血壓推遲動(dòng)粥形成和發(fā)展減少腦、心降低 外周血管阻力BP維持依賴于 心臟功能（心輸出量） 血容量 降低外周阻力 降壓藥 減少心輸出量主要因素正常

12、血壓的維持及降壓藥主要作用因素高血壓病的臨床用藥28 外周血管阻力主要因素正常血壓的維（一）抗高血壓藥分類 1. 利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2. ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利3. 血管緊張素受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4. 鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平 抗高血壓藥的分類高血壓病的臨床用藥29（一）抗高血壓藥分類 抗高血壓藥的分類高血壓病的臨床用藥295. 交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂(lè)定、-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）受體阻斷藥：

13、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 （6）、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛 高血壓病的臨床用藥305. 交感神經(jīng)抑制藥高血壓病的臨床用藥306. 血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開(kāi)放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾高血壓病的臨床用藥316. 血管擴(kuò)張藥高血壓病的臨床用藥31（一）利尿藥氫氯噻嗪常用基礎(chǔ)降壓藥單獨(dú)使用單用：治療輕度高血壓。與其它降壓藥合用：治療中、重度高血 壓。尤其適合伴有心力衰竭的患者高血壓病的臨床用藥32（一）利尿藥氫氯噻嗪常用基礎(chǔ)降壓藥高血壓病的臨床用藥32（1）初期：排鈉利尿，細(xì)胞外液和血容量減少而降

14、壓（2）長(zhǎng)期：血容量已恢復(fù)，仍有降壓作用。 長(zhǎng)期利尿使體內(nèi)缺鈉，小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)少Na，經(jīng)Na- Ca 2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca 2+減少，血管平滑肌舒張 細(xì)胞內(nèi)Ca 2+減少使血管平滑肌對(duì)NA等血管活性物質(zhì)反應(yīng)性下降，血管張力減弱，血壓下降。 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（激肽、前列腺素，血管擴(kuò)張，血壓下降基本機(jī)制：限制鈉鹽提高利尿藥的降壓效果 降壓作用溫和、持久。高血壓病的臨床用藥33（1）初期：排鈉利尿，細(xì)胞外液和血容量減少而降壓基本機(jī)制：限氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）代謝型不良反應(yīng)：主要為低血鉀、高血糖，影響血脂代謝。升高腎素活性，激活RAAS系統(tǒng)，不利于降壓。不良反應(yīng)：

15、補(bǔ)鉀并和補(bǔ)鉀藥合用合用受體阻斷劑高血壓病的臨床用藥34氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）代謝型不良臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天58g。適量補(bǔ)鉀，每天13g。一般情況下利尿劑使用時(shí)，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。 利尿劑使用注意事項(xiàng)高血壓病的臨床用藥35利尿劑使用注意事項(xiàng)高血壓病的臨床用藥35（二）影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥高

16、血壓病的臨床用藥36（二）影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥高血壓病的臨床用藥36 ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。 1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）高血壓病的臨床用藥37 ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有作用特點(diǎn)ACEI類藥物擴(kuò)張血管，降低血壓，對(duì)腎素水平高者降壓效果更好降壓強(qiáng)而迅速，短期長(zhǎng)期均有效。防止高血壓患者血管壁增厚和肥大增生。降低AngII和醛固酮水平，水鈉潴留。減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能。改善高血壓合并糖尿病患者腎功能副作用小，不伴有心率加快?？ㄍ衅绽?Captopril，開(kāi)搏

17、通 高血壓病的臨床用藥38作用特點(diǎn)卡托普利 Captopril，開(kāi)搏通 高血壓病 1.發(fā)生率較低，病人耐受良好。 2.常見(jiàn)不良反應(yīng)。（1）咳嗽。此反應(yīng)可能與緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。（2）過(guò)敏、味覺(jué)異常等。不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用 一線藥物。各型高血壓，腎性高血壓，重度高血壓合用利尿藥。治療合并糖尿病及胰島素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血壓患者高血壓病的臨床用藥39 1.發(fā)生率較低，病人耐受良好。不良反應(yīng) 臨床應(yīng)用 依那普利第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降

18、壓作用慢而持久。依那普利（enalapril）藥理作用與機(jī)制高血壓病的臨床用藥40 依那普利（enalapril）藥理作用與機(jī)制高血壓病 口服吸收迅速，生物利用度約60，不受進(jìn)食影響。 適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強(qiáng)而持久。 藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥41藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥41 因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見(jiàn)，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。不良反應(yīng)和防治高血壓病的臨床用藥42 不良反應(yīng)和

19、防治高血壓病的臨床用藥42 氯沙坦（losartan）1. 本品為血管緊張素（AT）受體AT1亞型拮抗藥。AT受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2. AT受體拮抗藥通過(guò)阻斷AT與位于細(xì)胞膜上的AT受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3. AT受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成A及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。血管緊張素受體阻斷藥藥理作用與機(jī)制高血壓病的臨床用藥43 氯沙坦（losartan）血管緊張素受體阻斷藥藥理作用1. 進(jìn)食不影響其生物利用度。2. 可產(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相關(guān)依賴性，不引起干咳，

20、引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3. 長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥44臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥44（三）鈣拮抗劑硝苯地平氯氮地平非洛地平高血壓病的臨床用藥45（三）鈣拮抗劑硝苯地平氯氮地平非洛地平高血壓病的臨床用藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類如二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫卓類。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。 鈣通道阻滯藥高血壓病的臨床用藥46鈣通道阻滯

21、藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)鈣通道阻滯藥高二氫吡啶類選擇性作用于血管，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫卓類對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。高血壓病的臨床用藥47二氫吡啶類選擇性作用于血管，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥鈣拮抗劑降壓特點(diǎn)不減少重要器官的血容量擴(kuò)張冠脈，增加心血流量，降低腎血管阻力，增加腎小球?yàn)V過(guò)率改善組織血流改善左心室和血管肥厚對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用高血壓病的臨床用藥48鈣拮抗劑降壓特點(diǎn)不減少重要器官的血容量高血壓病的臨床用藥48硝苯地平 nifedipin

22、e（心痛定）口服20-3分鐘起效。舌下含服，5-15分鐘起效。經(jīng)腎排泄。高血壓病的臨床用藥49硝苯地平 nifedipine（心痛定）口服20-3分鐘起效臨床應(yīng)用治療輕、中度高血壓。 反射性引起心率、心輸出量、腎素活性 （不良反應(yīng)）。 受體阻斷藥（心率、心輸出量、腎素活性）增強(qiáng)降壓效果，并減少不良反應(yīng)。合用增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)高血壓病的臨床用藥50臨床應(yīng)用治療輕、中度高血壓。合用增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)高血壓 非洛地平（商品名波依定） 1.是一種對(duì)血管有高度選擇性、長(zhǎng)效而少負(fù)性肌力作用 2.且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg。高血壓病的臨床用藥51 非洛地平（商品名波

23、依定）高血壓病的臨床用藥51 氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1. 新一代二氫吡啶類藥，緩釋劑，半衰期為3550小時(shí)，物利用度63，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。2. 對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無(wú)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3. 其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。 高血壓病的臨床用藥52 氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）高血壓病的臨床用藥52（四）腎上腺受體阻斷藥受體阻斷劑受體阻斷劑 高血壓病的臨床用藥53（四）腎上腺受體阻斷藥受體阻斷劑高血壓病的臨床用藥53受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對(duì)心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度

24、和體內(nèi)消除速率等。理想的受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。 受體阻斷藥高血壓病的臨床用藥54受體阻斷藥高血壓病的臨床用藥541. 抗高血壓作用： 降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥。2. 降壓作用機(jī)制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量藥理作用及機(jī)制高血壓病的臨床用藥55藥理作用及機(jī)制高血壓病的臨床用藥551. 可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2. 對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3. 對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4. 優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。5.

25、根據(jù)受體阻斷藥的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥56臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)高血壓病的臨床用藥561. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗。3. 脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。 不良反應(yīng)和防治高血壓病的臨床用藥57不良反應(yīng)和防治高血壓病的臨床用藥57 1、2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1. 對(duì)1、2受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性。2. 口服吸收好，首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不

26、高。（40-70在肝臟破壞），t1/2為6h。3. 常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開(kāi)始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。藥 物根據(jù)其對(duì)受體選擇性不同分為以下三類高血壓病的臨床用藥58 藥 物根據(jù)其對(duì)受體選擇性不同分為以下三類高血壓病的臨床用納多洛爾（nadolol）1. 別名萘羥心安，康加多爾。2. 對(duì)1、2受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性。對(duì)受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4. 無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度約30， t1/2為14-24小時(shí)

27、，3-4小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值。5. 不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。高血壓病的臨床用藥59納多洛爾（nadolol）高血壓病的臨床用藥592. 1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1. 對(duì)1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無(wú)內(nèi)在活性。阻斷受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5-1倍。2. 口服吸收率為46-62，首過(guò)效應(yīng)僅0-10，生物利用度為50-60。t1/2為6-8h。3. 對(duì)1受體有選擇性阻斷，對(duì)2受體作用較弱，但對(duì)哮喘病人仍需慎用。高血壓病的臨床用藥602. 1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾高血壓病的臨床用藥6美托洛爾（metoprolol）1. 無(wú)內(nèi)

28、在活性的1受體阻斷藥，對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2. 與其他受體阻斷藥，中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對(duì)缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3. 對(duì)腎臟沒(méi)有保護(hù)作用。長(zhǎng)期是使用可使腎功能快速的下降 。高血壓病的臨床用藥61美托洛爾（metoprolol）高血壓病的臨床用藥613. 、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1. 拉貝洛爾對(duì)1和1受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，其中阻斷受體的作用較阻斷1受體強(qiáng)5至10倍。2. 本藥降壓作用溫和。對(duì)心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3. 適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高

29、血壓危象。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。高血壓病的臨床用藥623. 、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛高血壓病的臨床用藥卡維地洛（carvedilol）1. 選擇性阻斷1和非選擇性受體，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。2. 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對(duì)心輸出量及心率影響較小。3. 用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。高血壓病的臨床用藥63卡維地洛（carvedilol）高血壓病的臨床用藥63哌唑嗪（prazosin）1. 近幾年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過(guò)選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。 2. 1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次

30、治療。 3. 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。1受體阻斷藥高血壓病的臨床用藥64哌唑嗪（prazosin）1受體阻斷藥高血壓病的臨床用藥6作用機(jī)制選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈。對(duì)突觸前膜2 阻斷無(wú)作用弱，不影響負(fù)反饋性增加遞質(zhì)釋放功能。膀胱、前列腺、尿道均有1受體，減輕高血壓伴有前列腺增生患者的排尿困難。高血壓病的臨床用藥65作用機(jī)制選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體，舒張小動(dòng)脈及靜適用于各種類型的高血壓。不影響心輸出量和腎血流量，是一類療效較好且不良反應(yīng)較少的抗高血壓藥。與利尿藥和受體阻斷劑和用增強(qiáng)降

31、壓效果。適于中度高血壓及并發(fā)腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好。臨床應(yīng)用高血壓病的臨床用藥66適用于各種類型的高血壓。不影響心輸出量和腎血流量，是一類療效不良反應(yīng)“首劑效應(yīng)”： 首次用藥30-60分鐘出現(xiàn)，體位性低血壓、心悸、暈厥。 （劑量減半、睡前服用）高血壓病的臨床用藥67不良反應(yīng)“首劑效應(yīng)”：高血壓病的臨床用藥67中樞降壓藥（五）交感神經(jīng)抑制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥交感神經(jīng)末梢抑制藥高血壓病的臨床用藥68中樞降壓藥（五）交感神經(jīng)抑制藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥交感神經(jīng)末梢抑制藥可樂(lè)定莫索尼定-甲基多巴中樞降壓藥高血壓病的臨床用藥69可樂(lè)定中樞降壓藥高血壓病的臨床用藥69中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)元受體NA抑制性神經(jīng)元

32、受體ISO外周交感神經(jīng)血管血壓心率高血壓病的臨床用藥70中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)元NA抑制性神經(jīng)元ISO外周交感神經(jīng)高（1）舒張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力（2）減弱心功能，減少心輸出量（3）擴(kuò)張腎血管，對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率 無(wú)影響（3）抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌（4）鎮(zhèn)靜（激動(dòng)中樞 2受體）可樂(lè)定 (clonidine)藥理作用高血壓病的臨床用藥71（1）舒張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力可樂(lè)定 (clonidin作用機(jī)制激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA血壓下降激動(dòng)中樞2 受體和咪唑啉受體，外周交感神經(jīng)活動(dòng)高血壓病的臨床用藥72作用機(jī)制血壓下降激動(dòng)中樞2 受體和咪唑啉受體，外周交感神經(jīng) 臨床應(yīng)

33、用 治療中度高血壓 合并潰瘍病的高血壓 腎性高血壓高血壓病的臨床用藥73 臨床應(yīng)用 治療中度高血壓高血壓病的臨床用藥73 常見(jiàn)嗜睡、口干 久用使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致水鈉潴留而減弱 降壓作用 久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象， 如血壓驟升、心悸、出汗 嗜睡不良反應(yīng)合并利尿藥恢復(fù)給藥給予受體阻斷劑酚妥拉明高血壓病的臨床用藥74 常見(jiàn)嗜睡、口干不良反應(yīng)合并利尿藥恢復(fù)給藥高血壓病的臨床用藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明咪噻芬 阻斷交感神經(jīng)節(jié)：降壓 阻斷副交感神經(jīng)節(jié)：副作用 應(yīng)用于治療其他藥物無(wú)效的重度高血壓或高血壓危相高血壓病的臨床用藥75神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明高血壓病的臨床用藥75利舍平呱乙啶三、影響腎上腺素

34、能神經(jīng)遞質(zhì)藥高血壓病的臨床用藥76利舍平呱乙啶三、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥高血壓病的臨床用藥降壓作用較弱、緩慢、溫和、持久達(dá)一定程度后再增加劑量，降壓效應(yīng)不會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，僅延長(zhǎng)作用時(shí)間，增加不良反應(yīng)降壓同時(shí)減慢心率，阿托品取消但不影響降壓作用鎮(zhèn)靜、安定，與氯丙嗪相似利舍平reserpine （利血平）藥理作用：高血壓病的臨床用藥77降壓作用較弱、緩慢、溫和、持久利舍平reserpine （利主要抑制囊泡膜上胺泵對(duì)單胺遞質(zhì)的再攝取，致遞質(zhì)耗竭，使交感神經(jīng)功能減弱，血壓下降。降壓機(jī)制：高血壓病的臨床用藥78主要抑制囊泡膜上胺泵對(duì)單胺遞質(zhì)的再攝取，致遞質(zhì)耗竭，使交 長(zhǎng)期單用易引起抑郁癥、胃潰瘍等不良

35、反應(yīng)臨床應(yīng)用：復(fù)方制劑（合用利尿劑）治療輕、中度高血壓不良反應(yīng)：高血壓病的臨床用藥79 長(zhǎng)期單用易引起抑郁癥、胃潰瘍等不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：復(fù)方制劑（胍乙啶無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用快速、強(qiáng)烈、持久降壓心率減慢腎血流量減少重度高血壓和頑固性高血壓高血壓病的臨床用藥80胍乙啶無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用高血壓病的臨床用藥80肼屈嗪米諾地爾二氮嗪硝普鈉五、血管擴(kuò)張藥高血壓病的臨床用藥81肼屈嗪五、血管擴(kuò)張藥高血壓病的臨床用藥81藥理作用 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，血壓下降，對(duì)舒張壓作用強(qiáng)于收縮壓。 臨床應(yīng)用 常與受體阻斷藥、利尿藥合用，治療中、重度高血壓。肼屈嗪 hydralazine高血壓病的臨床用藥82藥理作用肼屈嗪 hydrala

36、zine高血壓病的臨床用 較多反射性興奮交感神經(jīng)，增加心率、心出輸量、心肌耗氧量，提高腎素活性，引起水鈉潴留。 減弱降壓、誘發(fā)心絞痛、心力衰竭體重增加、四肢浮腫及誘發(fā)充血性心衰長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)高血壓病的臨床用藥83 較多不良反應(yīng)高血壓病的臨床用藥83二氮嗪： 擴(kuò)張血管，治療高血壓危象、高血壓腦病硝普鈉： 作用速效、強(qiáng)效、短效，直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，治療高血壓危象比二氮嗪用得多，但需調(diào)整滴注速度，避光。高血壓病的臨床用藥84二氮嗪：高血壓病的臨床用藥84第三節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則確定血壓控制的目標(biāo)值無(wú)靶器官功能障礙者，以120/80 m

37、mHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140 mmHg為宜。高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)高血壓病的臨床用藥85第三節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則確定血壓控制的目標(biāo)值有靶器官功能 個(gè)體化選藥現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。 聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則) 高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高 血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。高血壓病的臨床用藥86 個(gè)體化選藥 聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則)高血壓病的 保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng) 高血壓治療往往要長(zhǎng)時(shí)間用藥，如何避免或減少藥物長(zhǎng)期使用中帶來(lái)的不

38、良反應(yīng)，保證療效是高血壓治療選藥首先要考慮的問(wèn)題。高血壓病的臨床用藥87 保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng) 高血壓病的臨床用藥87 1.增強(qiáng)療效：?jiǎn)我挥盟帲行?DBP90mmHg)僅為40%-60%。兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高80%-90%）。如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或阻滯劑療效83%。 為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。 另長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。高血壓病的臨床用藥88 1.增強(qiáng)療效：?jiǎn)我挥盟?，有效?DBP90mmHg)2.增加對(duì)靶器官的保護(hù)

39、 高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。 ACEI+鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。3.降低不良反應(yīng) 聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、- 受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。高血壓病的臨床用藥892.增加對(duì)靶器官的保護(hù)高血壓病的臨床用藥89但同類藥物，一般不宜合用小劑量開(kāi)始固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個(gè)體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量高血壓病的臨床用藥90但