多發(fā)性骨髓瘤的診治概述

1、關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤診治概述第1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四Kyle, R. A. and Rajkumar S. V. Blood 2008;111:2962-2972第2頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四診斷及預(yù)后評(píng)估 第3頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)（細(xì)胞、組織）免疫學(xué)（免疫組化、流式）細(xì)胞遺傳學(xué)基因?qū)W 完善診斷體系準(zhǔn)確預(yù)后評(píng)估MM診斷體系血液生化危險(xiǎn)分層第4頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四常規(guī)診斷：WHO 國(guó)際MM工作組（IMWG） 第5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，

2、0點(diǎn)12分，星期四需要的基本檢查SlimCRAB第6頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四免疫固相電泳（IF）第7頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四影像學(xué)X線脊柱，胸廓，骨盆，顱骨，肩，肱骨和股骨傳統(tǒng)放射影像學(xué)檢查第8頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四PET-CT MRI影像學(xué)MRI評(píng)估髓外漿細(xì)胞瘤和疑似骨髓壓迫PET-CT在探測(cè)活動(dòng)的骨骼病灶和/或骨髓受累方面具有較高的敏感性與特異性Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine,24th Edition 2011Rajkumar SV. Dispe

3、nzieri A.Abeloffs Clinical Oncology,4th Edition 2009第9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四患者預(yù)后評(píng)估Durie-Salmon分期ISS分期細(xì)胞遺傳學(xué) 常規(guī)細(xì)胞染色體分析 FISH檢測(cè)某些常見(jiàn)異常染色體易位血清游離輕鏈第10頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四Durie-Salmon分期第11頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四ISS分期第12頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四 影響MM的主要預(yù)后因素均不反映MM細(xì)胞本身特性D-S分期系統(tǒng)血鈣 2-MG 白蛋白

4、M蛋白的量血紅蛋白水平骨質(zhì)破壞程度ISS分期系統(tǒng)其他：LDH游離輕鏈髓外病變細(xì)胞遺傳學(xué)患者相關(guān)因素第13頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四R-ISS分期2015年IMWG 發(fā)布結(jié)合了ISS、CA和LDH11個(gè)國(guó)際臨床試驗(yàn)中3060例患者的匯總分析第14頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四國(guó)際分期體系(ISS)及修改的國(guó)際分期體系(R-ISS)多發(fā)性骨髓瘤專家組建議的MM預(yù)后分期體系中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診療指南（2015年修訂）中華內(nèi)科雜志2015年12月第54卷12期第15頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四NCCN 2013 MM診斷

5、體系NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: multiple myeloma. v.1.203. 第16頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四細(xì)胞遺傳學(xué)FISH常規(guī)染色體分析FISH檢測(cè)IgH重排：涉及14號(hào)染色體的異常，需進(jìn)一步檢測(cè)其伴侶染色體1q擴(kuò)增13q缺失17p缺失第17頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四細(xì)胞遺傳學(xué)FISH第18頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四MM患者17p13 缺失 29.2%1q21 擴(kuò)增 13.8% 13q14 缺失 27.7%14q32 重排

6、16.9%相關(guān)性FISH檢測(cè)對(duì)MM分層及預(yù)后評(píng)估研究疾病臨床特征細(xì)胞遺傳學(xué)常規(guī)染色體核型分析間期熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)He JS, Cai Z, et al. Am J Med Sci. 2012. FISH技術(shù)檢測(cè)了195例初發(fā)/復(fù)發(fā)MM患者骨髓細(xì)胞的克隆性染色體畸變首先總結(jié)分析了最早進(jìn)行檢測(cè)并有完整數(shù)據(jù)的65例患者第19頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四 FISH檢測(cè)結(jié)果與患者PFS的相關(guān)性FISH分層患者PFS分析硼替佐米治療組傳統(tǒng)方案治療組He JS, Cai Z, et al. Am J Med Sci. 2012. 第20頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月2

7、0日，0點(diǎn)12分，星期四 未檢測(cè)到染色體異常患者的OS優(yōu)于具不良染色體核型的患者FISH分層患者OS分析傳統(tǒng)方案治療組硼替佐米治療組第21頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四血清游離輕鏈采用免疫比濁法檢測(cè)血清中游離及輕鏈；血清游離輕鏈正常范圍：3.3-19.4 mg/L 血清游離輕鏈正常范圍：5.71-26.3 mg/L 血清游離輕鏈/正常范圍：0.26-1.65；明確診斷：在診斷困難及疾病早期患者，尤其在腎功能不全的患者；評(píng)估療效，監(jiān)測(cè)病情；評(píng)估疾病預(yù)后。第22頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四血清游離輕鏈Kaplan-Meier方法分析不同rFLC

8、 OS，PFS比較PFSP =0.007OSP =0.027Hong P, Cai Z, et al. ASH Annual Meeting Abstracts Nov 2012; 120: 4999. 采集212例患者的血清檢測(cè)sFLC水平其中對(duì)44例初治且資料完整的患者進(jìn)行了整理分析,中位隨訪時(shí)間15個(gè)月第23頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后Rajkumar SV et al. Blood 2011;118:3205-3211Ressell SJ et al. Lancet Oncology 2011第24頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)1

9、2分，星期四診斷步驟1、根據(jù)WHO或IMW的標(biāo)準(zhǔn)診斷多發(fā)性骨髓瘤2、患者疾病預(yù)后評(píng)估 患者年齡、ECOG評(píng)分 D-S分期 ISS分期 R-ISS分期 第25頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四需要做的檢查骨髓：常規(guī)細(xì)胞學(xué)，流式細(xì)胞學(xué)，活檢+免疫組化， 常規(guī)染色體； FISH（5ml以上骨髓液）。生化：Ig，蛋白電泳，輕鏈，24h尿輕鏈，2-MG，LDH，CRP等； 血、尿免疫固相電泳； sFLC（我院即將開(kāi)展）。我院已開(kāi)設(shè)球蛋白異常專科門(mén)診，方便篩選及鑒別診斷！第26頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四治 療癥狀性骨髓瘤的治療第27頁(yè)，共55頁(yè)，2022

10、年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四選擇方案的原則隨機(jī)臨床試驗(yàn) 臨床獲益的證據(jù)：總生存或生活質(zhì)量評(píng)估預(yù)后（基于危險(xiǎn)分層的治療）毒性、是否便利經(jīng)濟(jì)第28頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四選擇方案的原則避免在標(biāo)?；颊咧惺褂梦唇?jīng)證實(shí)的治療方案 有兩大治療思路：治愈vs控制 治愈- 試圖達(dá)到治愈效果的療法 控制- 長(zhǎng)期控制病情，提高生活質(zhì)量的療法考慮患者意愿基于危險(xiǎn)分層在標(biāo)?；颊咧惺褂脺睾偷闹委煹?9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四新藥時(shí)代對(duì)MM診治的要求準(zhǔn)確的診斷；具有指導(dǎo)意義的預(yù)后評(píng)估；合適的治療選擇：基于患者預(yù)后的個(gè)體化治療選擇；準(zhǔn)確完整的療效評(píng)估。第

11、30頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四何時(shí)治療骨髓瘤Not CRAB but now SLiM CRABS 60%骨髓漿細(xì)胞Li 游離輕鏈I/U100M MRI1處5mm局灶性骨質(zhì)破壞C 血鈣升高R腎功能欠佳A貧血B骨痛第31頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑痈睒?biāo)題第32頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四“超高危SMM”應(yīng)被診斷為活動(dòng)性MM，一旦確診，這些患者應(yīng)該按照初治MM接受治療活動(dòng)型 MM治療BMPC60%2-3% 的患者是多達(dá)15%的患者是多達(dá)15%的患者無(wú)CRAB,但是BMPC10%和/或M

12、 蛋白 30 g/LBMPC1局灶性損害否SMM高危MGUS觀察活動(dòng)型 MM活動(dòng)型MMDispenzieri 2013. Blood 122:4172-80第33頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑痈睒?biāo)題第34頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四癥狀性骨髓瘤患者的治療支持治療初始治療鞏固治療維持治療疾病復(fù)發(fā)治療適合移植患者不適合移植患者鞏固/維持/持續(xù)治療第35頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四治療順序誘導(dǎo)治療鞏固治療一線治療鞏固后治療維持治療挽救治療復(fù)發(fā)傳統(tǒng)VADDEXSCT觀察PrednisoneTh

13、alidomide臨床試驗(yàn)等Thal/DexRev/DexCyclo/vel/dexVDRevVelVTD新藥SCTVD/VRDMPT?VMP?NothingThalidomide?Bortezomib?Lenalidomide?BortezomibLenalidomideThalidomideCarlfilzomibPomalidamideElotuzumabHDACBendamustine第36頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療方案高危、中危、標(biāo)危分層方法意見(jiàn)尚未統(tǒng)一第37頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四第38頁(yè)，共55頁(yè)，2

14、022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四誘導(dǎo)治療：年齡65歲或適合自體干細(xì)胞移植者BD：硼替佐米+地塞米松PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松DVD：脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松BCD：硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松TCD: 沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松TD：沙利度胺+地塞米松VADT：長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺年齡65歲或適合自體干細(xì)胞移植者治療34個(gè)療程，達(dá)到部分緩解（PR）及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集第39頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四誘導(dǎo)治療：年齡65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者

15、MPV：馬法蘭*+強(qiáng)的松+硼替佐米MPT：馬法蘭+地塞米松+沙利度胺PAD ：硼替佐米+阿霉素+地塞米松BCD：硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松TCD: 沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松MP：馬法蘭+強(qiáng)的松TD：沙利度胺+地塞米松DVD：脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松VAD：阿霉素+地塞米松長(zhǎng)春新堿M2：環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松年齡65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者治療持續(xù)至直至獲得PR及以上療效第40頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四鞏固治療自體干細(xì)胞移植：自體干細(xì)胞移植可提高緩解率，改善患者總生存和無(wú)事件生存，特別是高?；颊攉@益更明顯；腎功能不全及老年并非是移

16、植的禁忌證；盡管在復(fù)發(fā)時(shí)移植（作為挽救治療）的總生存與早期移植相似，但建議誘導(dǎo)治療后直接進(jìn)行大劑量化療及干細(xì)胞移植；原發(fā)耐藥或?qū)φT導(dǎo)治療耐藥患者可將自體干細(xì)胞移植作為挽救治療策略；如需進(jìn)行雙次移植，可在第一次移植后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。非移植：含硼替佐米的方案24個(gè)療程鞏固治療原方案24療程。第41頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四支持治療骨病高鈣血癥腎功能不全貧血感染凝血/血栓高粘滯血癥第42頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四骨病的治療使用口服或靜脈雙膦酸鹽：包括氯屈膦酸、唑來(lái)膦酸或帕米膦酸二鈉應(yīng)用于所有活動(dòng)性MM的患者，靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注速度；有

17、長(zhǎng)骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療；低劑量放療（1030Gy）可以作為姑息治療，用于不能控制的疼痛、即將發(fā)生的病理性骨折或即將發(fā)生的脊髓壓迫；在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。第43頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四高鈣血癥的治療 水化、利尿：如患者尿量正常，日補(bǔ)液2000 3000mL；保持尿量1500mL/d； 使用雙膦酸鹽； 糖皮質(zhì)激素和（或）降鈣素。第44頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四腎功能不全的治療水化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；避免使用非甾體消炎藥；避免使用靜

18、脈造影劑；并非是移植的禁忌證；長(zhǎng)期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)控腎功能和口腔狀況。第45頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四療效評(píng)估第46頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)MM的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）的療效標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）的療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）部分緩解（PR）微小緩解（MR）疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展（PD）嚴(yán)格意義的CRCR非常好的部分緩解（VGPR）疾病穩(wěn)定第47頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四EBMT的療效標(biāo)準(zhǔn)第48頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四EBMT的療效標(biāo)準(zhǔn)第49頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四IMWG的療效標(biāo)準(zhǔn)第50頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)12分，星期四IMWG的療效標(biāo)準(zhǔn)第51頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)1