完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病

1、溶血性貧血概述溶血性貧血概述(蠶豆病)葡萄糖 -6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD缺乏癥）(蠶豆病)海洋性貧血海洋性貧血溶血性貧血概述病因及分類(lèi)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療溶血性貧血概述各論 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD缺乏癥） 珠蛋白生成障礙性貧血（thalassemia） 自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）各論溶血性貧血(Hemolytic anemia) 定義：各種原因RBC破壞 骨髓造 血代償能力貧血 過(guò)程：溶血性疾患溶血性貧血溶血性貧血臨床分類(lèi)一、紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致(一) 遺傳性RBC膜結(jié)構(gòu)或功能異常 遺傳性

2、球形細(xì)胞增多癥(二) 遺傳性RBC酶缺陷 G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏 (三) 遺傳性血紅蛋白病 海洋性貧血、異常血紅蛋白病(四) 獲得性紅細(xì)胞膜錨連膜蛋白異常 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）臨床分類(lèi)一、紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致二、紅細(xì)胞外部因素所致：（一）免疫性因素：吸附有抗體、補(bǔ)體，RBC易在血管內(nèi)、外被破壞，如自免溶、血型不合、新生兒溶血。（二）非免疫性因素 物理和機(jī)械因素 感染因素 化學(xué)因素 二、紅細(xì)胞外部因素所致：發(fā)病機(jī)制 一、紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短（一）紅細(xì)胞膜異常：1.紅細(xì)胞膜支架異常: 易于在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞2.紅細(xì)胞對(duì)陽(yáng)離子通透性改變 紅細(xì)胞內(nèi)K+漏出及Na+內(nèi)流增加3.

3、紅細(xì)胞膜吸附有抗體或補(bǔ)體 易于在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞4.紅細(xì)胞膜化學(xué)成分改變 膽固醇增加而磷脂酰膽堿減少發(fā)病機(jī)制 一、紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短（二）血紅蛋白異常分子間發(fā)生聚集或形成結(jié)晶氧化作用破壞血紅蛋白，海因小體形成（三）機(jī)械性因素瓣膜對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷微血管內(nèi)纖維蛋白條索的形成（二）血紅蛋白異常二、異常紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所（一）血管內(nèi)溶血 RBC在血循環(huán)破壞，見(jiàn)于： 血型不合輸血 PNH 輸注低滲溶液完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病血管內(nèi)溶血的過(guò)程血紅蛋白游離血紅蛋白高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結(jié)合體結(jié)合珠蛋白高膽紅素血癥血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿 (5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原血管內(nèi)溶

4、血的過(guò)程血紅蛋白游離血紅蛋白高鐵血紅蛋白血紅素血（二）血管外溶血： 發(fā)生于脾、肝等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)見(jiàn)于 自身免疫溶貧 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 原位溶血：屬于血管外溶血，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞，在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞。（二）血管外溶血： 血管外溶血的過(guò)程 RBCHb血紅素 肝臟非結(jié)合膽紅素 (間接膽紅素 ) 結(jié)合膽紅素 腸道細(xì)菌 尿膽原 (4mg以下)尿膽原腎 糞便糞膽原 血管外溶血的過(guò)程完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病 臨床表現(xiàn) 急性溶血 慢性溶血 溶血類(lèi)型 血管內(nèi) 血管外起病 急 緩慢全身癥狀 重、周身疼痛發(fā)熱、嘔吐 輕微貧血 有 有黃疸 有 有肝脾腫大 不明顯 明顯尿色 醬油樣尿 不明顯并發(fā)癥

5、 嚴(yán)重者心衰、休克 膽結(jié)石 急腎衰、腦水腫 肝功損害 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：Hb50-90g/L，嚴(yán)重者可低于30g/L以下。一、 紅細(xì)胞破壞過(guò)多的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血管外溶血： 尿膽原:陽(yáng)性。 糞內(nèi)糞膽原:陽(yáng)性。 總膽紅素升高(20umol/L)，以間接膽紅素增高(15umol/L)為主。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：Hb50-90g/L，嚴(yán)重者可低于30g/ 血管外溶血的過(guò)程 RBCHb血紅素 肝臟非結(jié)合膽紅素 (間接膽紅素 ) 結(jié)合膽紅素 腸道細(xì)菌 尿膽原 (4mg以下)尿膽原腎 糞便糞膽原 血管外溶血的過(guò)程血管內(nèi)溶血的過(guò)程血紅蛋白游離血紅蛋白高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結(jié)合體結(jié)合珠蛋白高膽紅素血癥

6、血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿 (5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原血管內(nèi)溶血的過(guò)程血紅蛋白游離血紅蛋白高鐵血紅蛋白血紅素血（二）血管內(nèi)溶血： 尿:出現(xiàn)血紅蛋白(尿潛血陽(yáng)性) 或高鐵血紅蛋白（急性溶血） 含鐵血黃素（慢性溶血） 血漿內(nèi)出現(xiàn)游離血紅蛋白高鐵血紅素白蛋白 血清結(jié)合珠蛋白顯著減少或消失。（二）血管內(nèi)溶血：二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：增高1.5%，在5%20%之間,可高達(dá)40%。外周血：出現(xiàn)有核紅細(xì)胞骨髓：幼紅細(xì)胞明顯增生(中、晚幼紅細(xì)胞40%)。 二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：增完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾

7、病完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病完美醫(yī)學(xué)課件之溶血性疾病三、提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象或自身凝集反應(yīng)海因小體形成紅細(xì)胞滲透性脆性增加紅細(xì)胞壽命縮短 三、提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞溶血性貧血的診斷 溶血性貧血的診斷應(yīng)按步驟進(jìn)行： 首先確定是否為溶血性貧血 并確定溶血的部位 再確定溶血的原因溶血性貧血的診斷 溶血性貧血的診斷應(yīng)按步驟進(jìn)行： 病史 臨床表現(xiàn) 存在下列一種情況 1.兼有紅細(xì)胞過(guò)度破壞及幼紅細(xì)胞代償性增生者 2.有血紅蛋白尿或其他血管內(nèi)溶血征象者。 病史鑒別診斷1.有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者： 如失

8、血、缺鐵貧或巨幼貧的恢復(fù)早期。2.有貧血、無(wú)黃疸者： 無(wú)效性紅細(xì)胞生成3.有黃疸而無(wú)貧血者： 家族性溶血性黃疸（Gilbert綜合癥)。4.有幼紅細(xì)胞性貧血者： 骨髓轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷 確定溶血病因的檢查：1. 病史：感染、化學(xué)、物理因素2. 抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))：免疫性溶血3. 球形紅細(xì)胞：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥4. 其他特殊畸形紅細(xì)胞： 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、DIC、海洋性貧血5. 血紅蛋白電泳：海洋性貧血6. 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD7. 酸化血清溶血(Ham試驗(yàn)) CD55 CD59、 糖水試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)：PNH 確定溶血病因的檢查：治療 1.去除病因：停用藥物、

9、控制感染 2.腎上腺皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥：主要免疫性溶貧、 其它如G6PD缺乏癥急性溶血、不合輸血后溶血、PNH3.脾切除術(shù)： 適應(yīng)癥：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 難治性自身免疫性溶貧 某些血紅蛋白病治療 3.免疫抑制劑：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 適用于難治性自身免疫性溶血性貧血4.輸血： 200-400ml/次 自身免疫性溶貧、PNH必須輸洗滌紅細(xì)胞 地中海貧血、 G6PD缺乏癥急性溶血時(shí)可輸 濃縮紅細(xì)胞5.其他治療： 急性溶血時(shí)防治急性腎衰竭、休克、糾正電解質(zhì)紊亂3.免疫抑制劑：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺 G-6PD缺乏 地貧 自免溶 PNH病因： G-6PD酶缺乏 珠蛋白缺如 紅細(xì)胞自身抗體 紅細(xì)胞膜缺陷 不

10、完全顯性遺傳 不完全顯性遺傳 獲得性疾病 獲得性疾病 紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感年齡 自幼 成人多見(jiàn) 20-40歲多見(jiàn)溶血部位： 血管外溶血 血管外溶血 血管外溶血 血管內(nèi)溶血 血管內(nèi)溶血 少數(shù)血管內(nèi)溶血 (慢性)臨床表現(xiàn)： 誘因(感染等) 有 有 有 有 貧 血 有 有 有 有血紅蛋白尿 有 少 少 有(睡眠后) 黃 疸 有 有 有 少肝、脾腫大 少數(shù) 有 半數(shù) 半數(shù) G-6PD缺乏 G-6PD缺乏 地貧 自免溶 PNH血象： 單純貧血 單純貧血 可伴血小板減少 50%血細(xì)胞減少 小細(xì)胞低色素 (Evans綜合癥)實(shí)驗(yàn)室檢查： 高鐵血紅蛋白還原率 HbA2 、HbF Coombs試驗(yàn) + 蔗糖溶血試驗(yàn) + 5% 40% (-地貧) G-6PD缺乏 G-6PD缺乏 地貧 自免溶 PNH治療： 尚無(wú)根治療法 激素療效 + + + +免