臨床助理醫(yī)師知識點-發(fā)熱

1、 醫(yī)學教育網免費提供臨床助理醫(yī)師知識點發(fā)熱由多種不同原因致人體產熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱（37.338）、中等度熱（38.139）、高熱（39.141）及超高熱（41以上）。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明。按照臨床思維的習慣，可以將發(fā)熱疾病分為高熱和低熱兩部分來討論。一、高熱當體溫超過過38.5，發(fā)熱熱時間超超過23周，經經完整的的病史詢詢問、全全面體格格檢查及及常規(guī)實實驗室檢檢查仍不不能明確確診斷者者，稱為為發(fā)熱原原因待查查（fevveroorigginuunknnownn，F(xiàn)OOU）。本節(jié)節(jié)主要討討論高熱熱的臨床床思維。（一）臨床床

2、思維的的必要前前提1病史詢詢問要點點（1）誘因因發(fā)熱前前23周內內有無皮皮膚外傷傷及癤腫腫史，現(xiàn)現(xiàn)已愈合合的皮膚膚切割傷傷或癤腫腫一般不引引起患者者注意，但但常作為為細菌入入侵門戶戶，是診診斷敗血血癥、尤尤其是葡葡萄球菌菌敗血癥癥的重要要線索；近l3周內內有無傳傳染病疫疫區(qū)逗留留史，如如蚊蟲叮叮咬可引引起乙型型腦炎、瘧瘧疾等；l個月月內有血血吸蟲疫疫水接觸觸史，可可引起急急性血吸吸蟲病。（2）熱度度及熱型型患者是是否測量量過體溫溫，每天天最高和和最低體體溫是多多少，有有助于判判斷患者者是否為為高熱及及其熱型型。（3）體溫溫升降方方式驟升升型發(fā)熱熱見于瘧瘧疾、急急性腎盂盂腎炎、大大葉性肺肺炎、敗

3、敗血癥、輸輸液反應應等；緩緩升型發(fā)發(fā)熱見于于傷寒初初期、結結核病、布布氏菌病病等；驟驟降型見見于瘧疾疾、急性性腎盂腎腎炎、大大葉性肺肺炎、輸輸液反應應及服退退熱藥者者；漸降降型見于于傷寒緩緩解期、風風濕熱及及感染性性疾病經經抗生素素治療有有效時；雙峰熱熱多見于于革蘭陰陰性桿菌菌敗血癥癥。（4）是否否伴有寒寒戰(zhàn)高熱熱前先有有怕冷、畏畏寒及寒寒戰(zhàn)者，多多見于敗敗血癥、大大葉性肺肺炎、急急性膽囊囊炎、急急性腎盂盂腎炎、流流行性腦腦脊髓膜膜炎、瘧瘧疾、藥藥物熱、急急性溶血血反應及及輸液反反應等。傳傳染病過過程中每每次寒戰(zhàn)戰(zhàn)是病原原體入侵侵血流的的信號。（5）發(fā)熱熱的伴隨隨癥狀發(fā)發(fā)熱伴明明顯中毒毒表現(xiàn)見

4、見于嚴重重感染，尤尤其是敗敗血癥；發(fā)熱伴伴進行性性消瘦見見于消耗耗性疾病病，如重重癥結核核、惡性性腫瘤。若若長期發(fā)發(fā)熱而一一般情況況尚好，見見于早期期淋巴瘤瘤、變應應性亞敗敗血癥（其他伴伴隨癥狀狀見“思思維程序序”）。2體格檢檢查重點點（1）一般般狀況及及全身皮皮膚黏膜膜檢查注注意全身身營養(yǎng)狀狀況。惡惡病質提提示重癥癥結核、惡惡性腫瘤瘤。注意意有無皮皮疹及皮皮疹類型型：斑疹疹見于丹丹毒、斑斑疹傷寒寒，面部部蝶形紅紅斑、指指端及甲甲周紅斑斑提示為為系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡（SLEE）；環(huán)形形紅斑見見于風濕濕熱；丘丘疹和斑斑丘疹見見于猩紅紅熱、藥藥物疹；玫瑰疹疹見于傷傷寒和副副傷寒。瞼瞼結膜及及皮膚少少

5、許淤點點，指端端、足趾趾、大小小魚際肌肌有壓痛痛的Ossierr小結見見于感染染性心內內膜炎；軟腭、腋腋下條索索狀或抓抓痕樣出出血點，見見于流行行性出血血熱；耳耳郭、跖跖趾、掌掌指關節(jié)節(jié)等處結結節(jié)為尿尿酸鹽沉沉積形成成的痛風風石，見見于痛風風患者；皮膚散散在淤點點、淤斑斑、紫癜癜見于再再生障礙礙性貧血血、急性性白血病病及惡性性組織細細胞??；大片淤淤斑提示示為彌散散性血管管內凝血血；有皮皮膚癤腫腫者要考考慮為敗敗血癥及及膿毒血血癥。（2）淋巴巴結檢查查注意全全身淺表表淋巴結結有無腫腫大。局局部淋巴巴結腫大大、質軟軟、有壓壓痛，要要注意相相應引流流區(qū)有無無炎癥。局局部淋巴巴結腫大大、質硬硬、無壓壓

6、痛，可可能為癌癌腫轉移移或淋巴巴瘤。全全身淋巴巴結腫大大見于淋淋巴瘤、急急慢性白白血病、傳傳染性單單核細胞胞增多癥癥、系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡等等。（3）頭頸頸部檢查查結膜充充血多見見于麻疹疹、出血血熱、斑斑疹傷寒寒；扁桃桃體腫大大，其上上有黃白白色滲出出物可以以拭去，為為化膿性性扁桃體體炎；外外耳道流流出膿性性分泌物物為化膿膿性中耳耳炎；乳乳突紅腫腫伴壓痛痛為乳突突炎。檢檢查頸部部時注意意頸部有有無阻力力，阻力力增加或或頸項強強直提示示為腦膜膜刺激，見見于腦膜膜炎或腦腦膜腦炎炎。（4）心臟臟檢查心心臟擴大大和新出出現(xiàn)的收收縮期雜雜音提示示為風濕濕熱；原原有心臟臟瓣膜病病，隨訪訪中雜音音性質改改變，

7、要要考慮為為感染性性心內膜膜炎。（5）肺部部檢查一一側肺局局限性叩叩診濁音音，語顫顫增強，有有濕啰音，提提示為大大葉性肺肺炎；下下胸部或或背部固固定或反反復出現(xiàn)現(xiàn)濕啰音，見見于支氣氣管擴張張伴繼發(fā)發(fā)感染；一側肺下下部叩診診濁音、呼呼吸音及及語顫減減低，提提示胸腔腔積液；大量積積液時患患側胸廓廓飽滿，氣氣管移向向健側，在在年輕患患者中以以結核性性胸膜炎炎多見。（6）腹部部檢查膽膽囊點壓壓痛、MMurpphy征征陽性伴伴皮膚、鞏鞏膜黃染染，提示示為膽囊囊炎、膽膽石癥發(fā)發(fā)熱；中中上腹明明顯壓痛痛，脅腹腹部皮膚膚見灰紫紫色斑（Greey一Turrnerr征）或臍周周皮膚青青紫（Culllenn征），甚

8、至至上腹部部可捫及及腫塊，見見于重癥癥出血壞壞死性胰胰腺炎；右下腹腹或全腹腹疼痛伴伴明顯壓壓痛，有有時在右右下腹或或臍周捫捫及腹塊塊，腹壁壁或會陰陰部有瘺瘺管并有有糞便與與氣體排排出，全全身營養(yǎng)養(yǎng)狀況較較差，可可能為克克羅恩病病（Croohn病?。?；肝腫腫大、質質硬，表表面有結結節(jié)或巨巨塊，提提示為肝肝癌發(fā)熱熱；肝脾脾同時腫腫大，可可見于白白血病、淋淋巴瘤、惡惡性組織織細胞病病、系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡等等；季肋肋點壓痛痛、腎區(qū)區(qū)叩擊痛痛，提示示上尿路路感染。（7）四肢肢與神經經系統(tǒng)檢檢查杵狀狀指（趾）伴發(fā)熱熱，可見見于肺癌癌、肺膿膿腫、支支氣管擴擴張、感感染性心心內膜炎炎；關節(jié)節(jié)紅腫、壓壓痛見于于

9、風濕熱熱、系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡或或類風濕濕關節(jié)炎炎；克氏氏征（Kemmigssignn）陽性、布布氏征（Bruudziinskkisiign）陽性等等腦膜刺刺激征見見于中樞樞神經系系統(tǒng)感染染。3實驗室室及輔助助檢查（1）必須須要做的的檢查1）血液檢檢查：白白細胞計計數(shù)及分分類。白白細胞總總數(shù)及中中性粒細細胞升高高，提示示為細菌菌性感染染，尤其其是化膿膿性感染染，也見見于某些些病毒性性感染，如如出血熱熱病毒、EEB病毒毒；白細細胞總數(shù)數(shù)減少見見于病毒毒感染（肝炎病病毒、流流感病毒毒等）及瘧原原蟲感染染，若同同時伴嗜嗜酸性粒粒細胞減減少或消消失，見見于傷寒寒或副傷傷寒；嗜嗜酸性粒粒細胞增增多見于于急

10、性寄寄生蟲感感染；分分類中有有不成熟熟細胞出出現(xiàn)，見見于急性性白血病病、骨髓髓增生異異常綜合合征；有有異常淋淋巴細胞胞出現(xiàn)，見見于傳染染性單核核細胞增增多癥；有異常常組織細細胞出現(xiàn)現(xiàn)，見于于惡性組組織細胞胞?。蝗羧羧毤毎麥p少少伴發(fā)熱熱，見于于急性再再生障礙礙性貧血血、急性性白細胞胞不增多多性白血血病、惡惡性組織織細胞病病等。2）尿液檢檢查：尿尿中白細細胞增多多，尤其其是出現(xiàn)現(xiàn)白細胞胞管型，提提示急性性腎孟腎腎炎；蛋蛋白尿伴伴或不伴伴有管型型尿提示示為系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡。3）放射學學檢查：包括XX線胸部部攝片、胸胸部或腹腹部CTT掃描，借借以明確確胸腹部部有無病病變及病病變性質質，如肺肺炎、

11、肺肺結核、肺肺膿腫、肺肺癌、胸胸膜炎、肝肝膿腫、肝肝癌、腎腎癌等，并并有助于于了解胸胸腹腔內內及腹膜膜后有無無淋巴結結腫大。（2）應選選擇做的的檢查1）疑有敗敗血癥（包括傷傷寒、副副傷寒及及感染性性心內膜膜炎）應做血血培養(yǎng)，必必要時做做骨髓培培養(yǎng)。2）疑為結結核病應應做PPPD（purrifiiedpprotteinnderrivaativve）試驗、痰痰結核菌菌培養(yǎng)及及24小小時尿濃濃縮找抗抗酸菌。3）疑為傳傳染性單單核細胞胞增多癥癥，應做做嗜異性性凝集試試驗。4）疑為感感染性心心內膜炎炎，應行行超聲心心動圖檢檢查。5）疑為白白血病、急急性再生生障礙性性貧血、惡惡性組織織細胞病病、骨髓髓增生

12、異異常綜合合征，應應做骨髓髓穿刺涂涂片檢查查。6）疑為惡惡性淋巴巴瘤、惡惡性組織織細胞病病，應做做淋巴結結穿刺、活活檢及印印片，必必要時加加做免疫疫組化檢檢查。7）疑為結結締組織織病，應應做免疫疫學檢查查，包括括抗核抗抗體（ANAA）、類風風濕因子子（RF）、抗dsDNAA抗體、抗抗Sm抗抗體、抗抗RNPP抗體、抗抗SSA抗體體、抗SSB抗體體以及總總補體（CH550）及補體體C3測測定等；此外，血血液狼瘡瘡細胞、皮皮膚狼瘡瘡帶試驗驗及免疫疫球蛋白白測定亦亦有重要要診斷價價值。8）白細胞胞總數(shù)明明顯增高高者，應應做中性性粒細胞胞堿性磷磷酸酶（NAPP）染色。若若其活性性及積分分值增高高，多見見

13、于化膿膿性感染染、類自自血病反反應及急急性淋巴巴細胞性性白血病病。（二）思維維程序第一步是否否為感染染性發(fā)熱熱?由于感染性性發(fā)熱是是發(fā)熱中中最常見見的原因因，通常常占50060，感染染性疾病病中又以以細菌感感染最多多見，因因此應首首先考慮慮。白細細胞總數(shù)數(shù)升高，分分類中以以成熟中中性粒細細胞為主主，伴中中性粒細細胞核向向左移，成成熟中性性粒細胞胞內見中中毒顆粒粒，以及及中性粒粒細胞堿堿性磷酸酸酶活性性、積分分值升高高，通常常提示為為細菌性性感染（少數(shù)見見于中性性粒細胞胞性類白白血病反反應）。但感感染性疾疾病中的的結核、傷傷寒、副副傷寒、病病毒感染染、瘧疾疾等白細細胞總數(shù)數(shù)并不增增多，應應結合臨

14、臨床癥狀狀、體征征、熱型型和病程程等綜合合分析，并并做選擇擇性實驗驗室檢查查加以鑒鑒別。第二步如為為感染性性發(fā)熱，要要分析病病原體是是什么。一般來說，病病毒性感感染自然然病程通通常不超超過3周周，NAAP活性性及積分分值降低低或陰性性。瘧疾疾有典型型癥狀、特特殊熱型型，血或或骨髓中中找到瘧瘧原蟲，均均有助于于診斷。阿阿米巴肝肝膿腫可可引起高高熱，肝肝臟8超超檢查及及肝穿刺刺引流可可明確診診斷。細細菌感染染可為局局部，亦亦可為全全身感染染，引起起長期不不明原因因發(fā)熱的的常見原原因有結結核、傷傷寒、副副傷寒、感感染性心心內膜炎炎、敗血血癥等，可可通過血血培養(yǎng)、Widal反應、PPD試驗、超心聲動圖

15、等進行鑒別。第三步確定定感染部部位。根據癥狀、體體征及輔輔助檢查查來確定定感染部部位。如如發(fā)熱伴伴咽痛、扁扁桃體腫腫大、白白細胞升升高為急急性化膿膿性扁桃桃體炎；發(fā)熱、咳咳嗽、胸胸痛可能能為肺炎炎，攝胸胸片可明明確診斷斷；發(fā)熱熱伴大量量膿臭痰痰提示為為肺膿腫腫；發(fā)熱熱伴右上上腹痛、黃黃疸，提提示為膽膽囊炎、膽膽石癥；發(fā)熱伴伴寒戰(zhàn)、尿尿頻、尿尿急、尿尿痛、腰腰痛，結結合尿液液檢查可可診斷為為急性腎腎盂腎炎炎；發(fā)熱熱伴咽痛痛及肝、脾脾、淋巴巴結腫大大，結合合血涂片片中有異異常淋巴巴細胞，血血嗜異性性凝集試試驗陽性性，可診診斷為傳傳染性單單核細胞胞增多癥癥；發(fā)熱熱伴頭痛痛、惡心心、嘔吐吐、意識識改變

16、，提提示為中中樞神經經系統(tǒng)感感染，如如腦炎、腦腦膜炎、腦腦型瘧疾疾；發(fā)熱熱伴皮疹疹、關節(jié)節(jié)痛、脾脾腫大及及明顯全全身毒性性癥狀，提提示為敗敗血癥，可可行血培培養(yǎng)、骨骨髓培養(yǎng)養(yǎng)加以確確診。第四步是否否為結締締組織病病發(fā)熱?結締組織病病發(fā)熱是是第二位位常見發(fā)發(fā)熱原因因，占115l8，常見見疾病有有系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡（sysstemmicllupuuserrythhemaatossus，SSLE）、類風風濕關節(jié)節(jié)炎、風風濕熱、混混合性結結締組織織病及各各種血管管炎。疑疑為SLLE者，應應查ANNA、抗抗dsDNAA抗體、總總補體CCI-IIS0、補補體c33、補體體C4等等；疑為為混合性性結締組組織

17、病，應應查抗RRNP抗抗體；疑疑為類風風濕關節(jié)節(jié)炎，應應查RFF；疑為為風濕熱熱，應查查血沉（ESRR）、抗鏈鏈球菌溶溶血素00試驗（ASOO）等。第五步是否否為腫瘤瘤性發(fā)熱熱?引起發(fā)熱的的血液系系統(tǒng)腫瘤瘤有急性性白血病病、惡性性淋巴瘤瘤及惡性性組織細細胞病，其其他發(fā)熱熱的實體體瘤有腎腎癌、肝肝癌、肺肺癌等。骨骨髓涂片片對白血血病有確確診價值值；淋巴巴結活檢檢對診斷斷淋巴瘤瘤至關重重要；血血液、骨骨髓或淋淋巴結活活檢找到到異常組組織細胞胞或巨多多核組織織細胞有有助于惡惡性組織織細胞病病的診斷斷；胸、腹腹部CTT掃描是是篩檢其其他實體體瘤的重重要手段段。第六步是否否為藥物物熱?當以上各種種檢查未

18、未能證實實發(fā)熱原原因，各各種抗感感染藥物物治療無無效，可可停用各各種抗菌菌藥物及及其他可可能引起起發(fā)熱的的藥物，觀觀察34天的的體溫變變化，若若停藥后后高熱逐逐漸退至至正常，可可確診為為藥物熱熱。第七步關于于診斷性性治療。若臨床上高高度懷疑疑為某一一疾病，但但無病原原學或組組織學證證據，可可行診斷斷性治療。一一般應為為特異性性治療，如如抗結核核治療、抗抗瘧治療療、抗阿阿米巴治治療。如如上縱隔隔腫塊患患者不愿愿開胸活活檢，可可按淋巴巴瘤治療療，試驗驗性治療療有效，可可證實診診斷。若若患者長長期反復復高熱，高高熱時伴伴關節(jié)痛痛、一過性皮皮疹，但但全身狀狀況良好好，實驗驗室檢查查除白細細胞升高高、血

19、沉沉增快外外無其他他異常，對對各種抗抗生素治治療無效效，而試試用皮質質激素可可以退熱熱，緩解解病情，則則可診斷斷為變應應性亞敗敗血癥。第八步如何何處理。注意對所有有高熱患患者在未未明確診診斷之前前，不要要輕易應應用抗生生素及退退熱藥，更更不能使使用腎上上腺皮質質激素，以以免掩蓋蓋病情、貽貽誤診斷斷和治療療，應在在查明發(fā)發(fā)熱原因因后對因因治療。二、低熱體溫在377.338為低熱熱，持續(xù)續(xù)4周以以上者稱稱長期低低熱。從從病因分分析，其其中400由感感染性疾疾病引起起，577由非非感染性性疾病引引起，33原因因不明。（一）臨床床思維的的必要前前提1病史詢詢問要點點（1）時間間與季節(jié)節(jié)性低熱熱通常多多

20、發(fā)生在在午后，上上午體溫溫大多正正常，或或是下午午較上午午高。若若上午體體溫較高高，下午午較低或或正常，見見于間腦綜合合征患者者。有些些患者低低熱有季季節(jié)性，出出現(xiàn)在夏夏季，天天氣風涼涼后體溫溫正常，若若每年如如此，此此為功能能性低熱熱。（2）低熱熱前有無無高熱癥癥狀有些些患者先先有急性性細菌性性或病毒毒性感染染伴高熱熱，經治治療感染染控制，高高熱消退退，但出出現(xiàn)曠日日持久的的低熱，此此為感染染后低熱熱。在急急性咽炎炎或扁桃桃體炎后后出現(xiàn)低低熱，若若AS00明顯升升高，稱稱鏈球菌菌感染后后狀態(tài)。（3）有無無牧區(qū)逗逗留史在在牧區(qū)逗逗留有牲牲畜接觸觸史者易易罹患布布氏菌病病，本病病可表現(xiàn)現(xiàn)為長期期

21、低熱。2體格檢檢查重點點（1）皮膚膚檢查面面部水腫腫性蝶形形紅斑、甲甲周紅斑斑、皮膚膚環(huán)形紅紅斑、皮皮下結節(jié)節(jié)等見于于紅斑狼狼瘡、風風濕熱等等結締組組織疾病病；皮膚膚黏膜蒼蒼白提示示為貧血血。（2）關節(jié)節(jié)檢查對對稱性指指間關節(jié)節(jié)梭形腫腫脹，伴伴或不伴伴尺側傾傾斜，見見于類風風濕關節(jié)節(jié)炎；多多個大關關節(jié)紅、腫腫、熱、痛痛，見于于風濕性性關節(jié)炎炎；單個個大關節(jié)節(jié)腫痛見見于關節(jié)節(jié)結核。（3）胸部部檢查注注意心率率、心界界大小及及有無心心臟雜音音，與其其他體征征相結合合協(xié)助診診斷風濕熱及及甲狀腺腺功能亢亢進癥；肺部局局限性濕濕啰音見于于肺結核核、支氣氣管擴張張癥。（4）腹部部檢查肝肝臟腫大大伴壓痛痛者

22、見于于慢性肝肝炎；膽膽囊點壓壓痛及膽膽囊區(qū)叩叩擊痛見見于慢性性膽囊炎炎；腹壁壁柔韌感感伴壓痛痛及反跳跳痛見于于結核性性腹膜炎炎；輸尿尿管點壓壓痛、肋肋脊點壓壓痛及腎腎區(qū)叩擊擊痛見于于慢性尿尿路感染染。3實驗室室及輔助助檢查（1）必須須要做的的檢查1）血液檢檢查：白細胞胞輕度升升高伴中中性粒細細胞增多多，提示示細菌性性感染；白細胞胞總數(shù)正正?；蚱吞崾臼緸椴《径靖腥?、結結核病或或非感染染性低熱熱，如甲甲狀腺功功能亢進進、間腦腦綜合征征、功能能性低熱熱等；血血紅蛋白白降低的的貧血患患者可伴伴有低熱熱；二系系或全血血細胞增增高見于于骨髓增增生性疾疾病，如如骨髓纖纖維化、慢慢性粒細細胞性白白血病、真

23、真性紅細細胞增多多癥等，由由于代謝謝增加可可伴有低低熱。2）尿液檢檢查：尿尿中自細細胞增多多有助于于慢性尿尿路感染染的診斷斷。3）X線檢檢查：胸胸片及胃胃腸鋇餐餐攝片有有助于肺肺結核及及消化道道結核的的診斷。（2）應選選擇做的的檢查1）疑為尿尿路感染染而尿常常規(guī)檢查查陰性者者，應反反復做清清潔中段段尿培養(yǎng)養(yǎng)及l(fā)小小時尿細細胞排泄泄率測定定。2）疑為結結核感染染，一般般X線檢查查陰性，應應做PPPD試驗驗，必要要時可做做痰液、尿尿液、腦腦脊液等等結核桿桿菌培養(yǎng)養(yǎng)。3）疑為慢慢性肝炎炎、慢性性膽囊炎炎的發(fā)熱熱，應做做肝功能能、肝炎炎病毒標標志物及及肝膽88型超聲聲波檢查查；十二二指腸引引流液檢檢查

24、有助助于慢性性膽囊炎炎的病原原學診斷斷。4）疑為結結締組織織病應進進行免疫疫學檢查查（詳見“高高熱”一一節(jié)）。5）疑為內內分泌病病，可查查三碘甲甲狀腺原原氨酸（T3）、甲狀狀腺素（T4）、游離離三碘甲甲狀腺原原氨酸（FT3）、游離離甲狀腺腺素（FT4）、促甲甲狀腺激激素（TSHH），對甲甲狀腺功功能亢進進有確定定診斷價價值；224小時時尿香草草扁桃酸酸（VMAA）測定有有助于嗜嗜鉻細胞胞瘤的診診斷。（6）疑為為癌性低低熱可查查腫瘤標標志物，如如甲胎蛋蛋白（AFPP）、前列列腺特異異性抗原原（PSAA）、癌胚胚抗原（CEAA）、可溶溶性糖鏈鏈抗原CCAl99一9和癌癌抗原CCAl225等。（二）

25、思維維程序第一步是否否為感染染性低熱熱，為何何部位感感染?外外周血白白細胞總總數(shù)輕度度升高，提提示為細細菌性感感染。常常見感染染灶有慢慢性中耳耳炎、慢慢性乳突突炎、慢慢性鼻竇竇炎、慢慢性牙周周炎、慢慢性扁桃桃體炎、慢慢性膽囊囊炎、慢慢性腎盂盂。腎炎炎、慢性性前列腺腺鐘乏。白白細胞總總數(shù)正常?？赡転闉槁愿胃窝?、結結核病等等。PPPD試驗驗常作為為結核病病的篩選選試驗。確定感染部部位：結結合臨床床癥狀、體體征及實實驗室檢檢查綜合合判斷。如如低熱伴伴右上腹腹隱痛不不適、食食欲減退退、乏力力，應考考慮為慢慢性肝炎炎或慢性性膽囊炎炎；低熱熱伴口臭臭、牙齦齦出血，可可能為牙牙周病、牙牙齦膿腫腫；低熱熱伴

26、鼻塞塞、流膿膿涕及頭頭痛等，可可能為慢慢性鼻竇竇炎；低低熱伴外外耳道溢溢液可能能為慢性性中耳炎炎；午后后低熱伴伴食欲減減退、消消瘦、乏乏力、咳咳嗽，可可能為結結核??；女性不不孕癥、月月經量少少、下腹腹痛可能能為盆腔腔結核或或生殖器器結核；老年男男性低熱熱伴排尿尿不適或或排尿困困難，可可能為前前列腺炎炎；女性性低熱應應想到慢慢性尿路路感染，應應注意部部分患者者可無尿尿路刺激激癥狀，甚甚至尿常常規(guī)檢查查也無異異常。第二步是否否為結締締組織病病?女性低熱伴伴關節(jié)痛痛、心動動過速等等癥狀可可能為不不典型風風濕病，應應檢查血血沉、黏黏蛋白、血血清抗鏈鏈球菌溶溶血素OO，如懷懷疑為類類風濕關關節(jié)炎、SSL

27、E則則應做相相應免疫疫學檢查查（見“高高熱”一一節(jié)）。第三步是否否為內分分泌疾病病?持續(xù)低熱為為甲狀腺腺功能亢亢進的常常見癥狀狀，可進進行甲狀狀腺功能能測定；疑為嗜嗜鉻細胞胞瘤，可可進行腎腎上腺BB超、CCT等檢檢查，尿尿中VMMA檢測測有重要要診斷意意義。第四步是否否為功能能性低熱熱?作此診斷應應十分謹謹慎，必必須經過過詳細病病史詢問問、全面面體格檢檢查及所所有器質質性疾病病的相關關實驗室室檢查均均無異常常發(fā)現(xiàn)，并并經過相相當長時時間的隨隨訪觀察察后方可可確定。功功能性低低熱包括括神經功功能性低低熱和感感染后低低熱兩類類，患者者常伴有有自主神神經功能能紊亂癥癥狀，病病程可長長達數(shù)月月、數(shù)年年

28、，但患患者一般般情況良良好。此此類患者者在內科科門診中中較為常常見，有有人統(tǒng)計計占長期期低熱患患者總數(shù)數(shù)的13左右右。第五步診斷斷性治療療問題。長期低熱以以結核和和局部感感染較多多見，有有時確診診困難。若若高度懷懷疑為結結核，可可試行一一個療程的的抗結核核治療。第六步如何何處理?一般不宜盲盲目應用用抗生素素和退熱熱劑，查查出病因因后給予予相應處處理。功功能性低低熱通常常無須治治療。三、常見引引起發(fā)熱熱的疾病病的特點點（一）上呼呼吸道感感染急急性起病??；早早期有咽咽部不適適、干燥燥或咽痛痛，繼之之出現(xiàn)噴噴嚏、流流涕、鼻鼻塞、咳咳嗽；可伴有有頭痛、發(fā)發(fā)熱、聲聲音嘶啞啞、乏力力、肢體體酸痛、食食欲減

29、退退；鼻、咽咽、喉明明顯充血血、水腫腫，頜下下淋巴結結腫大、壓壓痛。（二）發(fā)疹疹性傳染染病1麻疹常常有接觸觸史。潛潛伏期22周左右右。大多多在發(fā)熱熱第4dd出現(xiàn)紅紅色或紫紫紅色片片狀斑丘丘疹，分分布于面面部，尤尤其前額額與耳旁旁周圍，12d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退，留下暫時性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第23d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷價值。此外尚有流涕、結膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗預防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來成人麻疹并不少見。2風疹臨臨床癥狀狀較麻疹疹為輕。發(fā)發(fā)熱僅112dd，起病病后即有有皮疹出出現(xiàn)。皮皮疹為玫玫瑰色斑

30、斑丘疹，分分布于顏顏面部，迅迅速延及及軀干部部，、可可融合成成片，與與麻疹有有相似之之處，但但最重要要的體征征是有耳耳后、枕枕部、甚甚至全身身淋巴結結腫大。3猩紅熱熱近年來來較少見見，且以以輕型為為多?；蓟颊咭院畱?zhàn)、高高熱起病病，于第第2d出出現(xiàn)彌漫漫充血基基礎上的的點狀（針尖大大?。┬杉t色色斑疹，自自顏面部部起遍及及全身，嚴嚴重者皮皮疹可呈呈出血性性。皮疹疹消退后后有大片片脫皮現(xiàn)現(xiàn)象，如如見于病病程后期期亦有診診斷價值值。此外外，患者者有咽痛痛、楊梅梅舌等。恢恢復期中中少數(shù)病病例可并并發(fā)腎炎炎與中毒毒性神經經炎等。4天花在在病程第第34d出出現(xiàn)皮疹疹、丘疹疹、皰疹疹與膿皰皰疹次序序出現(xiàn)。斑

31、斑疹僅持持續(xù)數(shù)小小時，繼繼而發(fā)展展為堅實實丘疹。病病程第66天變?yōu)闉榘捳?，第?天形形成膿皰皰疹，中中央凹陷陷呈臍狀狀。膿皰皰疹破裂裂后愈合合結痂，遺遺留瘢痕痕。皮疹疹分布對對診斷有有重要價價值，最最初出現(xiàn)現(xiàn)于顏面面部、腕腕與手，可可波及全全身，但但位于軀軀干者較較少，呈呈離心性性分布。皮皮疹進度度呈一致性，此此可與水水痘相區(qū)區(qū)別?；蓟颊哂谄てふ畛霈F(xiàn)現(xiàn)后體溫溫下降，皮皮疹成熟熟轉為膿膿皰疹后后又發(fā)熱熱。全身身中毒癥癥狀嚴重重。假如如患者曾曾接受牛牛痘預防防接種有有部分免免疫者，其其臨床表表現(xiàn)和皮皮疹則可可不典型型。5水痘起起病第一一天出現(xiàn)現(xiàn)丘疹，數(shù)數(shù)小時后后轉為皰皰疹，中中央不凹凹陷。3364

32、8hh后變成成膿皰疹疹，第44d結痂痂。皮疹疹分批出出現(xiàn)，故故上述多多形性皮皮疹常同同時存在在。皮疹疹呈向心心性分布布，散在在分布于于軀干，而而四肢較較少。此此外，與與天花的的主要鑒鑒別是本本病發(fā)熱熱不高，中中毒癥狀狀也較輕輕。6斑疹傷傷寒包括括流行性性、地方方性斑疹疹傷寒與與恙蟲病病，于病病程第556d出出現(xiàn)多形形性紅色色斑丘疹疹，形狀狀大小不不一，分布布于軀干干與四肢肢屈面，呈呈出血性性，壓之之不褪色色。熱程程2周左左右，伴伴頭痛與與全身肌肌肉疼痛痛。病程程中外斐斐反應陽陽性可確確定診斷斷。恙蟲蟲病除皮皮疹外，可可常見叮叮咬處有有小的黑黑色焦痂痂的原發(fā)發(fā)病灶與與局部淋淋巴結腫腫大及壓壓痛。

33、7傷寒于于病程第第一周末出出現(xiàn)紅色色斑丘疹疹，以第第二周為為多，一一般為數(shù)數(shù)個至數(shù)數(shù)十個，壓壓之褪色色，多見見于胸腹腹部，稱稱為玫瑰瑰疹?；蓟颊哐嗯囵B(yǎng)與皮皮疹培養(yǎng)養(yǎng)可分離離出傷寒寒桿菌，故故玫瑰疹疹是傷寒寒典型體體征，具具有重要要診斷價價值。8腦膜炎炎球菌感感染有出出血性皮皮疹，大大小形態(tài)態(tài)不一，呈點點狀、片片狀或融融合成大大片，呈呈地圖狀狀。皮疹疹是由腦腦膜炎球球菌敗血血癥引起起，其刮刮取物的的涂片可可發(fā)現(xiàn)腦腦膜炎球球菌。暴暴發(fā)型患患者有廣廣泛大片片出血性性皮疹時時，常伴伴有中毒毒性休克克。9流行性性出血熱熱在發(fā)熱熱期，患患者顏面面潮紅呈呈醉酒貌貌，并在在腋窩部部出現(xiàn)點點狀或線線條狀出出血

34、性皮皮疹，亦亦具有診診斷意義義。10其他他登革革熱的體體溫曲線線呈馬鞍鞍形。起起病發(fā)熱熱時，顏顏面、頸頸、胸部部有淡紅紅色斑疹疹。發(fā)熱熱再起時時并有全全身麻疹疹樣或猩猩紅熱樣樣皮疹；丹毒：局部皮皮膚呈紅紅、腫、痛痛、熱與與邊界清清楚的彌彌漫陛大大片丘疹疹，可發(fā)發(fā)展形成成水皰；炭疽：皮膚表表現(xiàn)為惡惡性膿皰皰瘡，中中心有黑黑色壞死死組織，形形成焦痂痂；系統(tǒng)性性紅斑狼狼瘡：顏顏面部可可有蝶形形紅斑與與指端出出血點等等。（三）肺炎炎發(fā)病多多見于冬冬春季節(jié)節(jié)，青壯壯年男性性罹患較較多。發(fā)發(fā)病前常常有受涼涼、淋雨雨、饑餓餓、疲勞勞、醉酒酒或病毒毒感染史史。起病病急驟，多多以寒戰(zhàn)戰(zhàn)突然起起病，繼繼而高熱熱，

35、多呈呈稽留熱熱型。在在發(fā)病后后2436小小時作XX線檢查查，受累累肺葉可可見有陰陰影出現(xiàn)現(xiàn)，而此此時體檢檢可尚無無典型的的實變體體征。（四）肺膿膿腫起病病急，有有畏寒、高高熱、咳咳大量臭臭膿痰等等臨床癥癥狀。XX線檢查查可見局局部濃密密炎癥陰陰影，中中有空洞洞液平。急急性肺膿膿腫經有有效抗生生素治療療后，炎炎癥可完完全吸收收消散。（五）膿胸胸常有長長期低熱熱、食欲欲減退、消消瘦、貧貧血、低低蛋白血血癥等慢慢性全身身中毒癥癥狀。有有時尚有有氣促、咳咳嗽、咳咳膿痰等等癥狀。x線示可見前述病理特征，縱隔向患側移位。（六）結核核（肺、腸腸、胸腔腔、腹腔腔、生殖殖器、骨骨、小兒兒）臨床上上患者有有長期發(fā)

36、發(fā)熱、盜盜汗、肝肝大、輕輕度貧血血、白細細胞數(shù)正正?；驕p減少，血血沉顯著著增快。少少數(shù)病例例可出現(xiàn)現(xiàn)輕度黃黃疸與肝肝功能減減損。肝肝穿刺活活組織檢檢查可確確定診斷斷。抗結結核治療療的效果果良好。（七）感染染性心內內膜炎亞亞急性者者起病隱隱匿、有有全身不不適等非非特異性性癥狀；發(fā)熱是是感染性性心內膜膜炎（SIEE）最常見見的癥狀狀，常呈呈原因不不明的持持續(xù)發(fā)熱熱l周以以上，呈呈弛張性性低熱，一般39，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。（八）尿路路感染急急性起病病、高熱熱伴寒戰(zhàn)戰(zhàn)為主要要特點，其其他癥狀狀可輕可可重，如如全身乏乏力、食食欲不振振、惡心心嘔吐、頭頭痛、全全身酸

37、痛痛及腹脹脹、腹痛痛、腹瀉瀉等。高高熱寒戰(zhàn)戰(zhàn)嚴重者者可能有有敗血癥癥。（九）系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡患患者有長長期不規(guī)規(guī)則發(fā)熱熱，伴多多器官損損害的臨臨床癥狀狀，以女女性為多多。臨床床上有顏顏面水腫腫，常有有對稱性性蝶形紅紅斑與指指端出血血疹、關關節(jié)疼痛痛、心肌肌炎與腎腎功能損損害。血血白細胞胞減少，可可找到狼狼瘡細胞胞。血清清中抗核核抗體試試驗陽性性有特異異性診斷斷價值。國國外由于于常規(guī)進進行抗核核抗體試試驗，可可避免誤誤診。（十）傷寒寒傷寒與與副傷寒寒在長期期感染性性發(fā)熱中中仍占較較大的比比例。傷傷寒的典典型熱型型為病程程第一周體溫溫呈梯形形上升，第第23周稽稽留型高高熱，第第4周為為弛張熱熱呈

38、梯形形下降。自自氯霉素素應用以以來，傷傷寒的自自然病程程較少見見。玫瑰瑰疹約見見于13病病例。血血清肥達達反應有有時陰性性，滴度度呈4倍以以上升高高者較少少見，故故其診斷斷價值并并不可靠靠，而血血與骨髓髓培養(yǎng)在在早期的的陽性率率仍較高高。（十一）腎腎綜合征征出血熱熱腎綜合合征出血血熱（HFRRS）是由HHFRSS病毒引引起，由由鼠類等等傳播的的自然疫疫源性急急性病毒毒性傳染染病。發(fā)發(fā)熱為稽稽留熱或或不規(guī)則則熱熱程程37d，有有達100d以上上者。臨床特點點：有發(fā)發(fā)熱、“三三紅”、“三三痛”，退退熱全身身癥狀反反而加重重和腎損損傷嚴重重。（十二）鉤鉤端螺旋旋體病鼠鼠和豬是是本病的的主要傳傳染源，

39、其其帶有鉤鉤體的尿尿可以污污染各種種水源，人人與污染染的水源源接觸，鉤鉤體通過過暴露部部位的皮皮膚進入入人體而而造成感感染。主主要流行行于夏秋秋收割季季節(jié)，有有時可在在洪水過過后造成成流行。本本病臨床床表現(xiàn)復復雜，臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)輕重不不一，輕者者似感冒冒，僅表表現(xiàn)為輕輕度發(fā)熱熱。典型型的臨床床特點為為：早期期有高熱熱，全身身酸痛，結結膜充血血，腓腸腸肌壓痛痛及淺表表淋巴結結腫大等等類似敗敗血癥的的表現(xiàn)。中中期為肝肝、腎、肺肺等多器器官損害害與功能能紊亂。對對于鉤端端螺旋體體病的病病原學診診斷，應應用暗視視野顯微微鏡可直直接檢查查患者血血、尿及及腦脊液液等標本本中的鉤鉤端螺旋旋體。病病原體分分離可

40、用用體液培培養(yǎng)或動動物接種種技術。血血清補體體結合試試驗和凝凝集溶解解試驗自自病程第第一周末開開始升高高，在第第三、四四周達高高峰，間間隔兩周周雙份血血清，效效價增高高4倍以以上有診診斷價值值。酶聯(lián)聯(lián)免疫吸吸附試驗驗比凝溶溶試驗陽陽性出現(xiàn)現(xiàn)得更早早和更靈靈敏，有有早期診診斷價值值。（十三）瘧瘧疾是由由瘧原蟲蟲引起的的疾病，經經雌性按按蚊傳播播。典型型的臨床床表現(xiàn)可可分為44期：前驅期期：乏力力、頭痛痛、全身身酸痛；寒戰(zhàn)期期：先感感覺四肢肢發(fā)冷，后后波及全全身，寒寒戰(zhàn)持續(xù)續(xù)幾分鐘鐘到1小時，頭頭痛、全全身發(fā)抖抖；發(fā)發(fā)熱期：持續(xù)334h，全全身發(fā)熱熱、頭痛痛加劇，體體溫可達達40以上，煩煩躁不安安

41、，嚴重重者發(fā)生生譫妄；出汗期期：持續(xù)續(xù)12hh，大汗汗淋漓，體體溫下降降，癥狀狀也緩解解。多有有脾腫大大。發(fā)作作期血涂涂片找到到瘧原蟲蟲可確診診。（十四）全全身化膿膿感染有時不不易區(qū)分分敗血癥癥、膿血血癥和毒毒血癥，但但其有許許多共同同之處：起病急急驟，發(fā)發(fā)展快，病病情重；全身癥癥狀明顯顯，如高高熱，體體溫可高高達40041，且呼呼吸急促促，脈搏搏加快，尚尚有頭痛痛、頭暈暈、關節(jié)節(jié)疼痛、食食欲不振振、惡心心、嘔吐吐、腹脹脹、大汗汗、貧血血，甚至至神志淡淡漠、煩煩躁、譫譫妄或昏昏迷；肝肝、脾腫腫大，嚴嚴重時出出現(xiàn)黃疸疸，皮下下淤血或或出血；（參敗血血癥：高高熱前常常有劇烈烈寒戰(zhàn)，由由于致病病菌持

42、續(xù)續(xù)存在于于血液中中，體溫溫每日波波動不大大，0.51，呈稽稽留熱型型；膿膿血癥：陣發(fā)性性寒戰(zhàn)及及高熱，間間歇期體體溫正常?；虻陀谟谡?，呈呈弛張熱熱。（十五）骨骨關節(jié)化化膿感染染臨床表表現(xiàn)主要要是：發(fā)病急急、高熱熱和明顯顯中毒癥癥狀；患肢活活動障礙礙和深部部疼痛；局部紅紅腫和壓壓痛。（十六）產產褥感染染急性性外陰、陰陰道、宮宮頸炎：體溫不不高或不不超過338，表現(xiàn)現(xiàn)為局部部灼熱、疼疼痛，膿膿性分泌泌物刺激激尿道口口，出現(xiàn)現(xiàn)尿痛、尿尿頻；急性子子宮內膜膜炎、子子宮肌炎炎：病原原體經胎胎盤剝離離面侵入入，子宮宮內膜炎炎多伴有有子宮肌肌炎。輕輕者表現(xiàn)現(xiàn)為低熱熱、惡露露增多有有臭味、下下腹疼痛痛及壓

43、痛痛。重者者出現(xiàn)寒寒戰(zhàn)、高高熱、頭頭痛、心心率快，白白細胞增增多，下下腹部壓壓痛輕重重不一，惡露露不一定多，容容易被誤誤診；急性盆盆腔結締締組織炎炎、急性性輸卵管管炎：病病原體沿沿子宮淋淋巴或血血行達宮宮旁組織織，出現(xiàn)現(xiàn)急性炎炎性反應應形成炎炎性包塊塊，波及及輸卵管管系膜、管管壁。侵侵及整個個盆腔形形成“冰凍骨骨盆”。淋球球菌沿生生殖道黏黏膜上行行感染，達達輸卵管管與盆腹腹腔，形形成膿腫腫后，高高熱不退退。（十七）急急性乳腺腺炎急性性乳腺炎炎是產后后婦女常常見的疾疾病，給給產婦帶帶來極大大的痛苦苦，應及及時診斷斷治療。產產后哺乳乳的女性性如出現(xiàn)現(xiàn)乳房脹脹痛以及及局部紅紅、腫、熱熱、痛，并并可捫

44、及及痛性腫腫塊，伴伴有不同同程度的的全身炎炎性毒性性表現(xiàn)，不不難作出出診斷。乳乳房內積積乳膿腫腫：可表表現(xiàn)為局局部疼痛痛與腫塊塊，但常常無局部部的紅、腫腫與搏動動性疼痛痛，也無無發(fā)熱等等全身表表現(xiàn)，可可以鑒別別。乳房房皮膚丹丹毒：比比較少見見，有皮皮膚的紅紅、腫、熱熱、痛，且且有明確確的邊界界。局部部疼痛較較輕，而而全身毒毒血表現(xiàn)現(xiàn)尤為明明顯。乳乳房實質質內仍松松軟，無無炎性腫腫塊捫及及，由此此可以鑒鑒別。BB超檢查查對乳房房炎性腫腫塊及膿膿腫形成成的診斷斷很有價價值，且且具有定定位作用用。有波波動的炎炎性腫塊塊，用針針刺獲得得膿性液液體，即即可明確確診斷。（十八）腦腦膜炎腦腦脊髓膜膜炎：為為

45、革蘭陰陰性腦膜膜炎球菌菌引起的的傳染病病，人類類是惟一一的傳染源源。有莢莢膜及菌菌毛，故故有抗吞吞噬作用用。菌毛毛是易附附著于宿宿主易感感細胞表表面的特特異性菌菌毛，與與受體黏黏附。如如機體免免疫力強強，成為為帶菌狀狀態(tài)或隱隱性感染染，少數(shù)數(shù)患者可可在局部部大量繁繁殖，人人血后引引起菌血血癥，釋釋放內毒毒素引起起發(fā)熱。因因內毒素素損害小小血管及及引起毛毛細血管管壞死，激激活凝血血系統(tǒng)，故故可發(fā)生生彌散性性血管內內凝血（DICC），出現(xiàn)現(xiàn)嚴重的的皮膚淤淤斑、出出血、休休克。若若細菌突突破血腦腦屏障，引引起化膿膿性腦膜膜炎，而而出現(xiàn)頭頭痛、嘔嘔吐、頸頸強直，嚴嚴重者發(fā)發(fā)生神志志障礙及及昏迷。腦腦脊

46、液壓壓力升高高、混濁濁，白細細胞增多多。涂片片或培養(yǎng)養(yǎng)可找到到致病菌菌。（十九）軟軟組織化化膿性感感染早期期局部有有紅、腫腫、熱、痛痛，淺表表膿腫形形成后有有波動感感。一般般無全身身癥狀。深深部膿腫腫紅、腫腫多不明明顯，波波動感亦亦不明顯顯，但有有疼痛及及壓痛，且且常伴有有全身發(fā)發(fā)熱、頭頭痛、食食欲不振振等全身身癥狀?；灆z查查可見血血白細胞胞增高。深深部膿腫腫可借助助B超、CTT檢查或或診斷性性穿刺來來確定診診斷。結結核性膿膿腫局部部無明顯顯紅、腫腫、熱、痛痛等急性性炎癥表表現(xiàn)，故故又稱“寒性膿膿腫”。（二十）膿膿腫患者者往往以以惡寒或或寒戰(zhàn)、高高熱、虛虛弱、胸胸痛、心心率加快快等癥狀狀急

47、驟起起病。體體溫常呈呈弛張熱熱、稽留留熱或不不規(guī)則型型熱?；蓟颊叽蠖喽酂o呼吸吸困難與與發(fā)紺。胸胸部體征征常不顯顯著，但但也可呈呈輕濁音音、呼吸吸音減弱弱或粗糙糙、散在在性濕啰啰音等。白白細胞顯顯著增多多與核左左移。只只根據胸胸部體格格檢查易易忽略肺肺膿腫的的診斷，尤尤其是深深在的肺肺膿腫往往往無明明顯的體體征。炎炎癥浸潤潤破潰后后形成膿膿腫，膿膿腫向支支氣管穿穿破時患患者突然然咳出大大量膿臭臭痰及壞壞死組織織，靜置置后多可可分為三三層：上上層為泡泡沫樣痰痰，中層層為黏液液樣成分分，下層層為壞死死組織。（二十一）全身身性感染染體溫驟驟升至339.5以上或或劇降至至正常以以下。持持續(xù)高熱熱者多神神志恍惚惚，心率率明顯增增快。（二十二）生殖道道感染下下泌尿道道感染如如膀胱炎炎，一般般只有尿尿道刺激激癥狀，并并不引起起發(fā)熱。如如果繼后后發(fā)熱，則則常表示示有上升升性感染染，應懷懷疑腎盂盂腎炎。慢慢性腎盂盂腎炎可可引起反反復發(fā)熱熱。尿常常規(guī)檢查查、細胞胞計數(shù)、細細菌培養(yǎng)養(yǎng)與計數(shù)數(shù)有助于于診斷。患患者可有有腹痛與與