危重患者識別課件

危重病人的識別(shíbié)和管理層級(cénɡjí)培訓課件唐勇

第一頁，共五十四頁。1危重患者識別1、危重病人的特點2、如何發(fā)現危重病人3、常用的監(jiān)護(jiānhù)技術主要(zhǔyào)內容第二頁，共五十四頁。2危重患者識別一、危重病人的特點(tèdiǎn)

生命體征不平穩(wěn)病情復雜變化(biànhuà)快常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險關注(guānzhù)病人在危重狀態(tài)時的特點第三頁，共五十四頁。3危重患者識別A.Asphyxia窒息及呼吸困難(hūxīkùnnán)（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）有生命危險的急危重癥五種表現(biǎoxiàn)第四頁，共五十四頁。4危重患者識別1、危重病人的特點(tèdiǎn)2、如何發(fā)現危重病人3、常用的監(jiān)護技術主要(zhǔyào)內容第五頁，共五十四頁。5危重患者識別突然的病情(bìngqíng)變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現？第六頁，共五十四頁。6危重患者識別一定要全面仔細觀察病人的臨床表現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者(huànzhě)的臨床表現，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維不少病情突變－源于我們(wǒmen)的疏忽第七頁，共五十四頁。7危重患者識別追本溯源-可能存在(cúnzài)的問題觀察不到位輕視病情(bìngqíng)麻痹麻木基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”第八頁，共五十四頁。8危重患者識別急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經歷較大的外科手術，尤其(yóuqí)是急診手術嚴重的出血或需要大量輸血惡化或沒有改善免疫不全警惕(jǐngtì)以下患者---高?；颊叩诰彭?，共五十四頁。9危重患者識別從日常工作(gōngzuò)中梳理出……第十頁，共五十四頁。10危重患者識別早期采用簡單(jiǎndān)的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間最好(zuìhǎo)的策略----預防第十一頁，共五十四頁。11危重患者識別病人一般情況神智、皮膚色澤、體態(tài)尿、便、引流液生命體征T、P、R、BP、SPO2化驗結果血糖(xuètáng)、K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT…容易(róngyì)得到的資料第十二頁，共五十四頁。12危重患者識別神智(shénzhì)：反映中樞神經系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注一般(yībān)情況—神智、皮膚色澤、尿第十三頁，共五十四頁。13危重患者識別性狀(xìngzhuàng)量引流(yǐnliú)液第十四頁，共五十四頁。14危重患者識別監(jiān)測部位口溫腋溫肛溫血溫鼓膜(gǔmó)溫度、食道溫度、皮膚溫度…生命(shēngmìng)體征---T核心(héxīn)溫度與皮膚溫度差第十五頁，共五十四頁。15危重患者識別連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解(liǎojiě)外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差大：溫差?。号R床意義第十六頁，共五十四頁。16危重患者識別對心排血量影響在一定(yīdìng)范圍內，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO減少HR<50次/分，CO減少HR、PCO=SV×HR進行性心率(xīnlǜ)減慢常是心室停搏的前奏第十七頁，共五十四頁。17危重患者識別呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分

頻率的增快或減慢，均提示(tíshì)發(fā)生呼吸功能障礙呼吸(hūxī)運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立(dúlì)指標反應肺、全身及代謝異常第十八頁，共五十四頁。18危重患者識別血糖(xuètáng)K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)血氣、Lac血小板、APTT化驗(huàyàn)檢查第十九頁，共五十四頁。19危重患者識別正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害(wēihài)低：對病人的危害更直接、嚴重血糖(xuètáng)第二十頁，共五十四頁。20危重患者識別神經缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖(guàipǐ)、肌張力增高性痙攣、昏迷、甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源、腦細胞儲糖有限，僅能維持腦細胞活動數分鐘低血糖一旦(yīdàn)發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙！第二十一頁，共五十四頁。21危重患者識別生理(shēnglǐ)細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5mmol/L鉀第二十二頁，共五十四頁。22危重患者識別必需元素細胞內主要陽離子維持細胞內電解質營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協同鈣、鎂維持心臟(xīnzàng)正常功能維持酸堿平衡調節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝(xīnchéndàixiè)和酶促反應生理(shēnglǐ)作用第二十三頁，共五十四頁。23危重患者識別肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯(zǔzhì)和節(jié)律異常低鉀血癥—臨床表現第二十四頁，共五十四頁。24危重患者識別神經系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭暈、淡漠神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂(wěnluàn)（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現休克低鉀血癥—臨床表現第二十五頁，共五十四頁。25危重患者識別無特異性心血管表現常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現：

早期T波高尖，QT間期延長

QRS波增寬，PR間期延長血鉀>7.0mmol/L時，心電圖有異常(yìcháng)變化高鉀血癥—臨床表現第二十六頁，共五十四頁。26危重患者識別（1）PH：反映機體(jītǐ)酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能動脈血氣＜30mmHg，心跳(xīntiào)呼吸停止的危險第二十七頁，共五十四頁。27危重患者識別正常值：1~2mmol/L意義：細胞缺氧非缺氧性因素：麻醉藥、輸入含果糖(guǒtáng)藥物、酒精中毒、失代償性糖尿病動脈血乳酸(rǔsuān)第二十八頁，共五十四頁。28危重患者識別＜50×109/L：會有出血(chūxiě)危險＜20×109/L：出血危險加大＜10×109/L：易出現嚴重的中樞神經系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命血小板第二十九頁，共五十四頁。29危重患者識別1、危重病人的特點2、如何(rúhé)發(fā)現危重病人3、常用的監(jiān)護技術主要(zhǔyào)內容第三十頁，共五十四頁。30危重患者識別1、血流動力學

動脈(dòngmài)壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、混合靜脈血氧濃度監(jiān)測、經食管超聲、循環(huán)功能的判斷2、呼吸功能

肺功能監(jiān)測、呼吸運動監(jiān)測、血氣分析3、腦功能

顱內壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖4、泌尿系統(tǒng)尿、腎功能監(jiān)測5、周圍循環(huán)常用的監(jiān)護(jiānhù)技術：第三十一頁，共五十四頁。31危重患者識別無創(chuàng)傷性:心率(xīnlǜ)、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧飽和度及頸靜脈的充盈程度、經食管超聲。創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。1、血流動力學監(jiān)測(jiāncè)分類第三十二頁，共五十四頁。32危重患者識別第三十三頁，共五十四頁。33危重患者識別有創(chuàng)動脈(dòngmài)血壓第三十四頁，共五十四頁。34危重患者識別中心靜脈(jìngmài)壓波形第三十五頁，共五十四頁。35危重患者識別監(jiān)測一、一般性觀察（一）、癥狀安靜(ānjìng)、呼吸平穩(wěn)為正常，煩躁不安、三凹征、呼吸頻率快為異常（二）、體征視診、觸診、叩診、聽診（三）、胸片

二、換氣功能監(jiān)測（一）、血氧飽和度監(jiān)測能及時發(fā)現低氧血癥，注意保持肢體末梢溫度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg,↓換氣障礙2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(jiāncè)及護理第三十六頁，共五十四頁。36危重患者識別

（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內氣體交換效率的指標三、呼吸力學監(jiān)測（一）氣道阻力反映氣道阻塞(zǔsè)情況、評價氣道病變（二）肺順應性→靜態(tài)和動態(tài)評價肺組織的彈性、檢測小氣道疾患（三）壓力—容量環(huán)2、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)監(jiān)測及護理第三十七頁，共五十四頁。37危重患者識別第三十八頁，共五十四頁。38危重患者識別第三十九頁，共五十四頁。39危重患者識別一、監(jiān)測（一）、意識(yìshí)狀態(tài)的觀察（二）、檢查瞳孔大小對稱對光反應

3、腦功能監(jiān)測(jiāncè)及護理第四十頁，共五十四頁。40危重患者識別病情變化前的表現之一切忌輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者(huànzhě)的煩躁就是死亡前的掙扎常見(chánɡjiàn)臨床表現－煩躁不安第四十一頁，共五十四頁。41危重患者識別（三）、顱內壓監(jiān)測（ICP）ICP的目的：觀察病情變化、決定手術時機(shíjī)，觀察并知道脫水藥的應用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高顱壓：ICP>15mmHg/18cmH2O測定方法：腦室內測壓硬膜下測壓硬膜外測壓

第四十二頁，共五十四頁。42危重患者識別（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖腦壓監(jiān)測、大腦(dànǎo)灌流壓監(jiān)測、經腦多普勒、頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測二、護理1、神經系統(tǒng)評估2、呼吸系統(tǒng)處理3、維持體溫4、引流管護理5、觀察并發(fā)癥及術后損傷第四十三頁，共五十四頁。43危重患者識別一、監(jiān)測1、尿的觀察（1）、尿量反映腎臟灌注的重要參數，若危重病人每小時尿量<17ml需考慮有無腎功能不全。<0.5ml/kg.h即為少尿（2）、外觀透明(tòumíng)、淡黃色異常尿：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿4、泌尿系監(jiān)測(jiāncè)第四十四頁，共五十四頁。44危重患者識別2、腎小管功能（1）比重反映單位容積尿中溶質的質量(zhìliàng)，正常24小時尿比重在1.015~1.030，腎前性少尿時，尿比重>1.020，腎功能衰竭時，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)與肌酐(Cr）腎功能正常時BUN/Cr為10：1第四十五頁，共五十四頁。45危重患者識別周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差。3皮膚(pífū)黏膜

5、周圍循環(huán)(xúnhuán)監(jiān)測第四十六頁，共五十四頁。46危重患者識別皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能(kěnéng)為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。皮膚(pífū)黏膜第四十七頁，共五十四頁。47危重患者識別皮膚花斑四肢冰冷毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%組織灌注不足(bùzú)的表現第四十八頁，共五十四頁。48危重患者識別

最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩(miànzhào)（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第四十九頁，